Porażenie prądem elektrycznym – resuscytacja krążeniowo-oddechowa oraz dalsze postępowanie

których dochodzi do zatrzymania krążenia, jest pierwsza pomoc udzielona jeszcze na miejscu zdarzenia – rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej oraz użycie automatycznego defibrylatora. Są to uniwersalne umiejętności każdego lekarza.

Opis przypadku

Do przychodni, w której znajduje się gabinet lekarza pomocy doraźnej, przybiega zdenerwowany młody mężczyzna. Informuje o tym, że jego kolega został porażony prądem i spadł ze słupa energetycznego. Obecnie jest nieprzytomny, nie wiadomo, czy oddycha.

Co w takiej sytuacji powinien zrobić lekarz pracujący w tym miejscu? Krótka informacja wstępna przekazana przez zgłaszającego już na tym etapie zachęca do zadania sobie przez medyka wielu pytań:

• czy mogę opuścić miejsce pracy?
• czy powinienem wchodzić do miejsca, które może być niebezpieczne?
• czy w przypadku nagłego zatrzymania krążenia (NZK) można prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO), nie mając żadnego sprzętu?

Taki przypadek, mimo bardzo konkretnego przebiegu, może się zdarzyć w praktyce każdego lekarza, niezależnie od stażu pracy, posiadanej specjalizacji i miejsca zatrudnienia. Lekarz decyduje się udać na miejsce zdarzenia, prosząc o pomoc również pielęgniarkę. Z rejestracji zabierają torbę wyjazdową oraz automatyczny defibrylator (AED – automated external defibrillator). Podszedłszy ostrożnie do miejsca zdarzenia, medyk ustala więcej szczegółów dotyczących pacjenta. Poszkodowany to 20-letni mężczyzna, który prawdopodobnie wszedł na słup w celu popełnienia samobójstwa. Wcześniej spożywał alkohol. Koledzy próbowali odwieść go od zamiaru wspinaczki, jednak to im się nie udało. Mężczyzna rażony prądem, spadł ze słupa.

Lekarz podchodzi do poszkodowanego. Sprawdza przytomność przez potrząśnięcie za ramiona, następnie ocenia oddech, obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Świadkowie zdarzenia dzwonili już na numer alarmowy 112 – pomoc jest w drodze. Medyk prosi jednak, aby skontaktować się raz jeszcze z dyspozytorem medycznym i przekazać aktualne informacje – przede wszystkim, że chory jest nieprzytomny i nie oddycha. Instruuje też kolegów poszkodowanego, jak uciskać klatkę piersiową. Jednego z nich prosi, aby wyszedł na ulicę i czekał na karetkę. Młodzi ludzie odbyli niedawno szkolenie z pierwszej pomocy i ćwiczyli uciśnięcia klatki piersiowej na manekinach. Są gotowi pomóc koledze. Pielęgniarka podłącza defibrylator, który zaleca wykonanie wyładowania. Po defibrylacji jeden z mężczyzn uciska klatkę piersiową, natomiast lekarz z pielęgniarką co 30 uciśnięć wykonują 2 wdechy z użyciem worka samorozprężalnego. Po 2 minutach od poprzedniej defibrylacji, zgodnie z zaleceniem defibrylatora, medyk ocenia oznaki krążenia i potwierdza obecność prawidłowego oddechu.

Po mniej więcej 10 minutach od zdarzenia na miejsce dociera zespół ratownictwa medycznego, a chwilę później również straż pożarna. Ratownicy medyczni przejmują opiekę nad pacjentem. Z pomocą strażaków przenoszą pacjenta do karetki. Chory trafia na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) – jest nieprzytomny, ma jednak zachowany własny oddech.

Omówienie

Patomechanizm

Obrażenia ciała spowodowane przez przepływający prąd zależą od wielu czynników, takich jak napięcie, natężenie, opór oraz rodzaj prądu (stały, zmienny) i czas ekspozycji. Prąd stały powoduje zwykle pojedynczy skurcz mięśni, który odrzuca ofiarę od jego źródła. Skutkuje to krótszym czasem ekspozycji, ale większym prawdopodobieństwem wystąpienia towarzyszących obrażeń ciała. Z kolei prąd zmienny wywołuje powtarzalne skurcze mięśni. Często miejscem jego wejścia jest dłoń, a ponieważ zginacze ramienia są silniejsze niż prostowniki, poszkodowany może chwycić źródło, co wydłuża czas kontaktu i nasila miejscowe obrażenia. Na poziomie komórkowym przepływ prądu powoduje uszkodzenie błony komórkowej i zniszczenie komórki, na tkankowym zaś może dodatkowo powstać efekt energii cieplnej, która tworzy się podczas przepływu prądu.

Energia elektryczna zawsze będzie przepływała przez miejsca o najniższym oporze. W ludzkim organizmie małym oporem charakteryzują się nerwy, naczynia krwionośne oraz tkanka mięśniowa, nieco większy opór wykazuje skóra, największy natomiast tkanka tłuszczowa oraz kości. Obrażenia zewnętrzne wynikają przede wszystkim z efektu przejścia prądu przez skórę. Obserwuje się także oparzenia skóry, wynikające ze skokowego przemieszczania się prądu po jej powierzchni, zwłaszcza w okolicy przedramion, łokci i pach. Należy zachować szczególną uwagę podczas badania fizykalnego, ponieważ potencjalnie niewielkie obrażenia zewnętrzne nie korelują z wewnętrznym uszkodzeniem narządów. Zbyt pochopna ocena rozległości obrażeń może stać się przyczyną błędu. W literaturze opisywane są przypadki obustronnego złamania kości udowej oraz złamania kręgosłupa ¹ . Co więcej, tak jak w omawianym przypadku, istnieje ryzyko obrażeń będących wynikiem urazu wtórnego. U pacjenta z NZK opatrzenie tych obrażeń nie stanowi priorytetu.

Postępowanie wstępne

Stwierdzenie, że każdy lekarz powinien umieć udzielać pierwszej pomocy, jest truizmem. Fakty pokazują jednak, że umiejętności jej udzielania i prowadzenia RKO słabną znacząco, jeśli nie są regularnie powtarzane ² . Średnia przeżywalność NZK w Europie wynosi 8%, jednak w krajach o szerokim dostępie do AED oraz szkoleń z pierwszej pomocy jest dwukrotnie wyższa ³ .

W przypadku porażenia prądem bezpieczeństwo miejsca zdarzenia można rozpatrywać w dwójnasób. W pierwszej sytuacji poszkodowany jest w dalszym ciągu podłączony do źródła prądu. Może tak się dziać, gdy skurcz mięśni sprawia, że ręka zaciska się na urządzeniu. Należy wówczas odłączyć zasilanie, najlepiej korzystając z głównego wyłącznika prądu. W sprawnie działającej instalacji powinno zadziałać zabezpieczenie, które odetnie dopływ prądu do uszkodzonego obwodu. Zawsze jednak należy brać pod uwagę nieprawidłowe działanie tego urządzenia i traktować własne bezpieczeństwo za priorytet. W przypadku linii wysokiego napięcia nie ma możliwości odłączenia prądu przez przypadkowych świadków zdarzenia. Niezależnie więc od sytuacji, jeżeli przez ciało poszkodowanego nadal przepływa prąd, nie należy się do niego zbliżać, za to powiadomić służby ratunkowe i czekać na ich przybycie lub wiarygodną informację potwierdzającą odłączenie napięcia. Podobnie się postępuje, gdy przewód wysokiego napięcia jest uszkodzony i leży na ziemi.

W drugim wypadku poszkodowany w wyniku porażenia został odrzucony od źródła zasilania. Zabezpieczenie miejsca zdarzenia polega tu na odłączeniu prądu. Gdy poszkodowany – tak jak w omawianym przypadku, spadł ze słupa i nie dotyka już przewodu, można do niego bezpiecznie podejść.

Rozpoznanie NZK w warunkach pierwszej pomocy opiera się przede wszystkim na ocenie obecności prawidłowego oddechu. Wykazano, że badanie tętna nawet przez medyków jest mało czułą metodą i może prowadzić do błędnej oceny skutkującej niepodjęciem uciśnięć klatki piersiowej u osoby, która ich wymaga. U każdego nieprzytomnego, który nie oddycha prawidłowo, należy zatem rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową ⁴ . W przypadku nagłego zatrzymania krążenia u dorosłego priorytetem jest wykonywanie wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej. Powinny być one wykonywane na jej środku w tempie między 100 a 120 uciśnięć na minutę, każdy na głębokość co najmniej 5 cm i nie więcej niż 6 cm. Po każdym odciśnięciu klatka piersiowa powinna całkowicie się zrelaksować ⁵ . Zapewnienie wysokiej jakości uciśnięć jest kluczowe i zwiększa nawet trzykrotnie szanse na przeżycie. Niemniej utrzymanie wysokiej jakości uciśnięć jest trudne i bardzo męczące nawet dla osób wykonujących te czynności często. Dlatego należy zmieniać osobę uciskającą co 2 minuty lub częściej w przypadku odczuwalnego zmęczenia. Ważne jest więc również regularne ćwiczenie umiejętności RKO z wykorzystaniem metody symulacji medycznej. Taki trening nie tylko podnosi jakość samej resuscytacji, lecz także wpływa korzystnie na efektywność pracy zespołowej ⁶ .

Kolejnym elementem udzielania pomocy jest szybkie wykonanie defibrylacji w przypadku wystąpienia migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna. Ten rytm występuje w 11-37% przypadków NZK i wiąże się z lepszym rokowaniem – pod warunkiem natychmiastowej defibrylacji ⁷ . Może być ona wykonana przez zespół ratownictwa medycznego. W każdej karetce znajduje się defibrylator. Niemniej wykazano, że każda minuta opóźnienia defibrylacji zmniejsza szanse na wystąpienie powrotu spontanicznego krążenia i przeżycia do czasu wypisu ze szpitala ⁸ . Dlatego niezwykle ważne jest, aby tam, gdzie jest to możliwe, wprowadzać program publicznego dostępu do defibrylacji.

Defibrylatory AED mogą być obsługiwane przez osoby bez specjalnego przeszkolenia. Są dużo tańsze niż manualne, a po podłączeniu elektrod samodzielnie analizują rytm serca i instruują operatora w wykonywaniu dalszych czynności. Powinny znajdować się w miejscach publicznych, takich jak urzędy, kina, komunikacja miejska, placówki ochrony zdrowia. Tam, gdzie funkcjonuje program publicznego dostępu do defibrylacji, przeżywalność NZK sięga 40% ⁹ . W omawianym przypadku lekarz skorzystał z dostępnego w poradni defibrylatora AED. Jeżeli jest dostępny manualny, należy ocenić rytm serca i w przypadku rozpoznania rytmu defibrylacyjnego jak najszybciej wykonać wyładowanie. Na rycinie 1 przedstawiono zapis elektrokardiograficzny prezentujący migotanie komór.

Rycina 1. Migotanie komór w zapisie elektrokardiograficznym

Lekarz i pielęgniarka w celu prowadzenia oddechów ratowniczych wykorzystali worek samorozprężalny. Jest to najlepsza z możliwych opcji. Z jednej strony zapewnia użytkownikowi bezpieczeństwo, z drugiej jednak jest dość trudną metodą, szczególnie dla osób niewykonujących tej procedury na co dzień ¹⁰ . W technice tej jeden ratujący ustawia się za głową pacjenta, obejmuje maskę dwiema rękoma, uszczelniając ją do twarzy poszkodowanego. Jednocześnie udrażnia drogi oddechowe, głównie przez wysunięcie żuchwy, co w omawianym przypadku jest również istotne, dlatego że minimalizuje konieczność odgięcia głowy do tylu. Drugi z ratujących ściska worek dwukrotnie, za każdym razem poszukując widocznego uniesienia się klatki piersiowej. Oddechy ratownicze są ważnym elementem algorytmu, a RKO prowadzona w schemacie 30 uciśnięć na 2 wdechy jest bardziej efektywna niż same uciśnięcia ¹¹ . Niemniej w przypadku braku umiejętności wykonywania wdechów ratowniczych lub subiektywnych oporów ratującego związanych z ich wykonaniem należy się skupić na wykonywaniu wysokiej jakości nieprzerwanych uciśnięć. Nieumiejętne wykonywanie nieefektywnych wdechów powoduje niepotrzebne przerwy w ich prowadzeniu.

W przedstawionej wyżej sytuacji dodatkowym problemem był upadek ze słupa o wysokości ok. 4 m. Taki mechanizm urazu należy rozpatrywać jako ciężki i spodziewać się poważnych obrażeń ciała. W warunkach pierwszej pomocy u takiego pacjenta należy zadbać przede wszystkim o zatamowanie wszystkich widocznych krwotoków. Preferowaną metodą udrożnienia dróg oddechowych jest wysunięcie żuchwy bez odginania do tyłu głowy poszkodowanego. Potencjalne obrażenia kręgosłupa nie powinny stanowić priorytetu wobec czynności resuscytacyjnych. W przypadku porażenia prądem RKO w warunkach pierwszej pomocy powinna być prowadzona zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji. Najważniejsze jest utrzymywanie priorytetów: bezpieczeństwa, uciśnięć klatki piersiowej oraz wykonania defibrylacji.

Priorytety postępowania na SOR

W warunkach SOR należy skupić się w pierwszej kolejności na dokładnym zbadaniu pacjenta, zgodnie ze schematem ABCDE. W pierwszej kolejności trzeba ocenić drożność dróg oddechowych. Ryzyko niedrożności występuje u każdego nieprzytomnego lub osoby z zaburzeniami świadomości, ale także w przypadku oparzeń szyi i twarzy. W razie zagrożenia niedrożnością dróg oddechowych chory powinien zostać zaintubowany bez zbędnej zwłoki. Każdy pacjent powinien być monitorowany z uwagi na ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Asystolia czy migotanie komór, chociaż występują rzadziej, stanowią bezpośrednią przyczynę NZK natychmiast po porażeniu. Z innych obserwowanych zaburzeń rytmu serca należy wymienić: tachykardię zatokową, bradykardię zatokową, migotanie przedsionków i dodatkowe pobudzenia komorowe ¹² . Leczenie zaburzeń rytmu prowadzi się na podstawie obowiązujących wytycznych. U pacjentów niestabilnych hemodynamicznie należy wykonać ratunkową kardiowersję elektryczną. W wyniku odruchowego skurczu naczyń wieńcowych mogą pojawić się cechy niedokrwienia mięśnia sercowego. Zatrzymanie oddechu może być spowodowane skurczem mięśni oddechowych lub uszkodzeniem pnia mózgu. W takim przypadku przedłużająca się hipoksja również może doprowadzić do zatrzymania krążenia.

W przypadku rozległych uszkodzeń wewnętrznych może się pojawić hiperkaliemia, rabdomioliza oraz spowodowana ucieczką płynów do przestrzeni trzeciej hipotensja. U takich chorych należy rozpocząć intensywną płynoterapię roztworami zbilansowanych krystaloidów oraz leczenie stosowne do rozpoznanych zaburzeń. Warto przypomnieć w tym miejscu o możliwości obrażeń wtórnych, które również mogą powodować krwawienie, niezależnie od mechanizmu urazu pierwotnego. Każdy pacjent po urazie wymaga kontroli bólu. Wybór leku może być dostosowany do siły bólu ocenionej przez niego w skali numerycznej.

Osoby po porażeniu prądem o niskim napięciu z powierzchownymi obrażeniami, prawidłowym EKG, bez cech uszkodzenia mięśnia sercowego, bez zaburzeń elektrolitowych i dolegliwości mogą zostać opatrzone w ramach SOR i skierowane do dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych.

Przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i leczenia – poza oczywistymi przypadkami (stan po NZK, niedrożność dróg oddechowych, niewydolność oddechowa, wstrząs, rozległe oparzenia ciała) – wymagają także pacjenci po utracie przytomności, z bólem w klatce piersiowej lub zmianami w EKG i zaburzeniami rytmu serca ¹³ .

Podsumowanie

Każdy lekarz, niezależnie od wykonywanej specjalizacji i miejsca pracy, może stanąć przed koniecznością udzielenia pierwszej pomocy osobie w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Porażenie prądem elektrycznym zdarza się rzadko. Jest to jednak sytuacja, która może być potencjalnie śmiertelna. Priorytetem postępowania jest zapewnienie bezpieczeństwa oraz rozpoznanie stanu zagrożenia życia i wezwanie pomocy, natychmiastowe rozpoczęcie uciśnięć klatki piersiowej i wykonanie automatycznej defibrylacji. Natomiast u pacjenta z zachowanym oddechem należy dążyć do zapewnienia drożności dróg oddechowych, utrzymania wydolnego oddechu, leczenia wstrząsu i bólu, a także monitorować go pod kątem wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.