Mężczyzna, który nie mógł wzruszać ramionami

• mg/l)
• leukocyty (WBC – white blood cells) 11 630 (N 4-11 000) – leukocytoza
• neutrofile (NEU) 97 000 (N 2200-4800) – neutrofilia
• prokalcytonina 0,2 ng/ml (N <0,5 ng/ml).

W gazometrii krwi włośniczkowej wykryto cechy skompensowanej kwasicy oddechowej. Innych istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono.

W badaniu ultrasonograficznym (USG) oraz tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej z kontrastem nie stwierdzono istotnych odchyleń. W badaniu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej stwierdzono wzmożony rysunek naczyniowy i śródmiąższowy płuc z zagęszczeniami w polu płuca prawego, z nieco pogrubiałą opłucną prawą. W badaniu echokardiograficznym (ECHO) serca nie wykryto nieprawidłowości. Tomografia komputerowa klatki piersiowej bez kontrastu wykazała w prawej jamie opłucnowej warstwę płynu wzdłuż tylnej ściany klatki piersiowej o szerokości do 10 mm oraz przykręgosłupowo szerokości do 13 mm; uwidoczniono też nieznaczną niedodmę z ucisku sąsiadującego miąższu płucnego.

Pacjenta konsultowano pulmonologicznie. Wziąwszy pod uwagę całokształt stanu klinicznego oraz wyniki badań, rozpoznano u niego ostre zapalenie opłucnej. Włączono szerokowidmową antybiotykoterapię empiryczną, uzyskując w ciągu 5 dni znaczną redukcję wskaźników stanu zapalnego (CRP 98,9 mg/l, bez leukocytozy – WBC 8330). Obserwowano także redukcję dolegliwości bólowych oraz poprawę wydolności oddechowej. Chorego wypisano do domu z zaleceniami kontynuacji antybiotykoterapii.

Po ok. 3 tygodniach od wypisania ze szpitala pacjent ponownie zgłosił się na SOR z powodu nawrotu dolegliwości bólowych w obrębie okolicy międzyłopatkowej. Ból zlokalizowany był po obu stronach kręgosłupa i nasilał się przy poruszaniu, uniemożliwiając mężczyźnie unoszenie obu łopatek oraz kończyn górnych powyżej poziomu stawów ramiennych. Obserwowano także nawrót gorączki do maksymalnych wartości 38,5°C. W badaniach laboratoryjnych wykonanych ambulatoryjnie tydzień wcześniej odnotowano:

• CRP 14 mg/l
• WBC 63 000
• NEU 36 000
• odczyn Biernackiego (OB) 37 mm/godz.

Na SOR powtórzono badania, uzyskując wyniki:

• CRP 160,7 mg/l
• WBC 93 500
• NEU 77 000.

Ze względu na przykręgosłupową lokalizację bólu zadecydowano o wykonaniu TK piersiowego odcinka kręgosłupa, w której uwidoczniono wokół przedniego i bocznych zarysów trzonów kręgów Th6, Th7 i częściowo Th8 miękkotkankowy naciek grubości do 21 mm z cechami nacieku struktur kostnych trzonów – najmocniej przy Th8, gdzie widoczne były rozrzedzenia struktury kostnej pod blaszką graniczną górną (ryc. 1). Po stronie prawej na poziomie otworu Th6/Th7 naciek prawdopodobnie wnikał do kanału kręgowego – obraz może odpowiadać zmianom zapalnym krążka międzykręgowego (discitis).

Rycina 1. Rezonans magnetyczny uwidoczniający naciek zapalny w obrębie kręgosłupa i okołokręgosłupowo. Obniżenie wysokości trzonu kręgu Th7 z wpukleniem jego blaszki granicznej górnej w części przednio-środkowej – złamanie na tle zmian zapalnych

Chorego skierowano do dalszej diagnostyki i leczenia w ramach oddziału reumatologicznego. Pobrano krew na posiewy, w których nie uzyskano wzrostu bakterii. Rezonans magnetyczny kręgosłupa piersiowego uwidocznił cechy zapalenia krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa. Zadecydowano o włączeniu antybiotykoterapii empirycznej dożylnej ceftriaksonem (2 g co 12 godz.) oraz metronidazolem (500 mg co 8 godz.). Uzyskano spadek parametrów stanu zapalnego. Nie obserwowano gorączki.

Jaka była przyczyna zgłaszanych dolegliwości?

Zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa to przenoszona drogą krwi infekcja szerząca się do przestrzeni międzykręgowej, z zajęciem płytek granicznych i trzonów kręgowych oraz otaczających struktur, tj. przestrzeni nadtwardówkowej i tkanek miękkich okołokręgowych ¹ . Stanowi 0,15-5% wszystkich przypadków zapalenia kości i szpiku. W krajach rozwiniętych zapadalność szacowana jest na 4-24 pacjentów/1 mln/rok z przewagą mężczyzn ² .

Czynnikami ryzyka są niedobory odporności, operacje w obrębie układu moczowo-płciowego lub przewodu pokarmowego, a także dożylne stosowanie środków narkotycznych ³ . Wciąż zwiększającą się częstość występowania spondylodiscitis przypisuje się ponadto zjawisku starzenia się społeczeństwa, zakażeniom związanym z opieką zdrowotną, rozszerzonym wskazaniom do operacji kręgosłupa i ulepszonym metodom diagnostycznym ² .

Zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa ma typową lokalizację w dolnych kręgach piersiowych i lędźwiowych. Zwykle jest to zakażenie jednobakteryjne z dominacją Staphylococcus aureus (40%), czasem wcześniejsza bakteriemia wywołana tą bakterią, np. kilka miesięcy przed wystąpieniem objawów ze strony kręgosłupa. Innymi patogenami wywołującymi to zakażenie są: Enterococcus spp., Streptococcus β-hemolizujący, Staphylococcus lugdunensis i inne rzadsze w określonych rejonach epidemicznych. Obserwuje się również przypadki zakażenia grzybami Mycobacterium sp. oraz bakteriami Enterobacteriaceae i innymi niefermentującymi, jak Salmonella sp., Actinomyces sp. ⁴

Jakie objawy są charakterystyczne dla zapalenia krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa?

Objawy kliniczne zapalenia stawów kręgosłupa są na ogół niespecyficzne. Najczęstszym jest ból pleców lub szyi, zwykle nasilający się w nocy. Podczas badania fizykalnego w większości przypadków obserwuje się tkliwość, zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych i ograniczenie zakresu ruchu kręgosłupa. Wysoka gorączka występuje w blisko połowie przypadków. Zapalenie odcinka szyjnego może powodować też dysfagię lub kręcz szyi. Wśród innych symptomów wymienia się: złe samopoczucie, nudności, wymioty, utratę masy ciała. Nierzadko obserwuje się deficyty neurologiczne – obejmują one paraliż, ubytki czuciowe, osłabienie mięśni i dysfunkcję zwieraczy w wyniku ucisku rdzenia kręgowego. Niespecyficzne objawy kardiologiczne, takie jak złe samopoczucie, osłabienie, nadmierna potliwość i gorączka, mogą sugerować podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ² .

Diagnoza

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne są zwykle nierozstrzygające w diagnozowaniu zapalenia stawów kręgosłupa. Liczba WBC ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ jest zazwyczaj podwyższona u mniej niż połowy pacjentów. Bardziej pomocne jest stężenie CRP. Czułym testem laboratoryjnym jest także OB, który jest podwyższony u >90% chorych, z typowym zakresem 43-87 mm/godz. ⁵ U pacjentów z ostrym zapaleniem często występuje znaczne podwyższenie wskaźników stanu zapalnego, podczas gdy w przewlekłych infekcjach (jak w zakażeniach gruźlicą) wartości te mogą być prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone.

Innymi obserwowanymi nieprawidłowościami w wynikach badań laboratoryjnych są niedokrwistość (u ok. 70% chorych) i podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej w surowicy (u blisko 50% pacjentów) ⁶ .

Badania mikrobiologiczne

W przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia stawów kręgosłupa należy wykonać posiew krwi, niezależnie od obecności gorączki. W systematycznym przeglądzie badań nad spondylodiscitis dodatnie posiewy krwi odnotowano w 30-78% przypadków ⁷ . Czułość diagnostyczna posiewów może ulec poprawie, jeśli zostaną one pobrane wkrótce po biopsji dysku lub kręgosłupa ⁸ . Ze względu na znaczenie diagnostyki bakteriologicznej, jeśli posiewy krwi są ujemne, uzasadnione jest wykonanie biopsji igłowej pod kontrolą TK lub biopsji chirurgicznej. Chociaż jest ona bardziej inwazyjna, ma lepszą skuteczność diagnostyczną (wynoszącą 47-100%) niż posiewy krwi ⁷ . W trakcie biopsji należy również pobrać próbki histopatologiczne, aby odróżnić zanieczyszczenie od infekcji lub wykryć obecność ziarniniaków, co sugeruje obecność gruźlicy lub brucelozy.

Badania obrazowe

Konwencjonalne obrazowanie radiologiczne jest często badaniem pierwszego rzutu u pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Jednak czułość i swoistość RTG są niskie, a zatem mało użyteczne do postawienia diagnozy. Można jednak używać ich do oceny postępu choroby.

Złotym standardem w badaniach obrazowych jest MR mający na celu wykrycie zapalenia stawów kręgosłupa, przy czym dodanie środka kontrastowego umożliwia również rozróżnienie między wynikami z podejrzeniem zapalenia stawów kręgosłupa, zwyrodnienia lub nowotworu ^{9, 10} . Swoistość i czułość są niezwykle wysokie – wynoszą odpowiednio 96% oraz 92% ^{11, 12, 13} . Rezonans magnetyczny z użyciem gadolinu może zwiększyć czułość nawet do 95,4% ¹⁴ .

Przy istnieniu przeciwwskazań do MR często stosowaną alternatywą jest TK, a ze wzmocnieniem kontrastowym okazuje się lepszą metodą od MR do diagnostyki ropni przykręgosłupowych. Tomografia komputerowa przydatna jest ponadto przy biopsji i/lub drenażu, a także do przedoperacyjnego planowania zabiegu ¹⁵ .

W opisanym w niniejszym artykule przypadku nie zidentyfikowano – mimo kilkukrotnego pobrania krwi na badania bakteriologiczne – patogenu wywołującego zapalenie. Po mniej więcej 2 tygodniach leczenia odbyła się konsultacja neurochirurgiczna w celu kwalifikacji do biopsji z pobraniem posiewu z zainfekowanego krążka. Wobec bardzo dobrej reakcji na zastosowane leczenie empiryczne i ze względu na redukcję wskaźników stanu zapalnego zadecydowano o braku korzyści z wykonania zabiegu.

Jak leczyć zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa?

Terapia jest zależna od etiologii, niemniej czas jej trwania zawsze wynosi minimum 6 tygodni. Zalecana antybiotykoterapia została przedstawiona w tabeli 1.

Tabela 1. Antybiotykoterapia stosowana w zapaleniu krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa w zależności od zidentyfikowanego patogenu⁴ (leczenie I rzutu)

Jakie były dalsze losy pacjenta?

W 14 dobie terapii wykonano kontrolny MR kręgosłupa, w którym stwierdzono utrzymywanie się nacieku zapalnego w obrębie kręgosłupa i okołokręgosłupowo. Pacjenta zaopatrzono w gorset typu Jewetta na minimum 3 miesiące oraz zaplanowano wykonanie kontrolnego MR za 3 miesiące. Przekonwertowano antybiotykoterapię na doustną podaż klindamycyny w dawce 600 mg co 8 godzin przez 4 tygodnie, kierując pacjenta na leczenie ambulatoryjne. W terapii przeciwbólowej zastosowano niesteroidowe leki przeciwzapalne (deksketoprofen) i preparat łączony tramadolu z paracetamolem. Uzyskano ustąpienie dolegliwości.

Podsumowanie

Zapalenie krążków międzykręgowych i kręgów kręgosłupa wiąże się z potencjalnie wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Postawienie prawidłowego rozpoznania jest trudne, ponieważ choroba może mieć podstępny początek z subtelnymi i niecharakterystycznymi objawami klinicznymi. Diagnostyka i leczenie wymagają wielodyscyplinarnego podejścia lekarzy radiologów, specjalistów chorób zakaźnych, neurochirurgów oraz lekarzy rehabilitacji i fizjoterapeutów. Leczenie zachowawcze jest podstawowym standardem opieki. Czasami konieczne okazuje się leczenie chirurgiczne.