Mężczyzna, który nie pomylił jeszcze żony z kapeluszem

uzyskanych od żony wynikało, że pacjent zaczął się zmieniać. Odsuwał się od niej emocjonalnie, choć przez lata byli bardzo dobrym małżeństwem. Właściwie już nic go nie interesowało, nie miał żadnych ambicji, drażniło go planowanie wakacji, bo wydawało mu się to odległe i nierealne. Na każde zwrócenie uwagi reagował rozdrażnieniem, a jego reakcje były nieadekwatne do sytuacji. Żona twierdziła, że mężczyzna ma zaburzenia pamięci. Podawała wiele przykładów: „Mąż nie pamięta o ważnych datach, nie poznaje ludzi na ulicy, w sklepie zapomina, co miał kupić”. Sam pacjent przyznawał, że ma niewielkie zaburzenia pamięci. Kobieta natomiast twierdziła, że zaburzenia uniemożliwiają mu normalne funkcjonowanie.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Od kilku lat żona pacjenta obserwowała, jak zmienia się zachowanie jej męża. Pacjent zaczął zapominać numery telefonów, nie pamiętał numeru PIN do karty, czasem mylił numery autobusów i bezradnie gubił się w mieście. Zdarzało mu się też nie pamiętać, po co poszedł do sklepu. Żona miała wrażenie, że mąż się od niej oddala. Czuła się ignorowana, bo zadawał jej ciągle te same pytania. A gdy ona twierdziła, że już mu odpowiedziała, a on jej nie słucha, pacjent reagował rozdrażnieniem.

Wybuchy złości, często nieadekwatne do sytuacji, zdarzały mu się coraz częściej. Ale należy podkreślić, że dbał o siebie, regularnie też odwiedzał lekarza POZ. W związku z nadciśnieniem tętniczym w odpowiednich terminach przedłużał recepty na leki hipotensyjne. Czasem zgłaszał też niewielkie bóle, które lekarz składał na karb starzenia się. Żona wielokrotnie prosiła, by mąż porozmawiał z lekarzem o zaburzeniach pamięci, ale ten temat denerwował pacjenta i nie chciał rozmawiać o tym z lekarzem. W końcu żona wybrała się na wizytę wraz z mężem. Opowiedziała o niepokojących ją objawach. Lekarz uznał, że tego rodzaju deficyty, szczególnie jeśli są niezauważalne przez pacjenta, są wynikiem jego wieku. Po tym stwierdzeniu włączył lek nootropowy z grupy pirolidonów. Poprawy jednak nie było. Pacjent coraz bardziej zamykał się w sobie i coraz mniej czasu poświęcał żonie, a także pracom domowym. Kobieta zaobserwowała, że często zdarza mu się przekręcać wyrazy, a nawet mylić nazwy przedmiotów codziennego użytku. Uznała, że być może mąż jest zmęczony, i zaproponowała wyjazd na urlop. Ale to spotkało się z wybuchem złości pacjenta, który stwierdził, że o wakacjach nie chce słyszeć. Z podobną reakcją spotykała się za każdym razem, gdy proponowała różne rodzaje aktywności wymagające planowania.

Pacjent cały czas miał zaburzenia pamięci. Często nie pamiętał, jaki jest dzień tygodnia, a nawet miesiąc. W końcu żona uznała, że mąż powinien skonsultować się z neurologiem.

Zgłosili się ponownie do lekarza POZ, który uznał, że konsultacja specjalistyczna nie jest konieczna. Zapewnił, że na emeryturze wiele osób nie przywiązuje wagi do nieistotnych faktów i nie ma powodu do zmartwień. Ale pod presją żony pacjenta, która uważała, że lekarz nie zna dość dobrze jej męża, by móc go dobrze ocenić, wypisał skierowanie.

Na konsultację neurologiczną czekali sześć miesięcy. Specjalista uznał, że pacjent ma obniżony nastrój i jest nadpobudliwy, w tej sytuacji zlecił konsultację psychologiczną. Ponieważ w poradni neurologicznej nie ma psychologów, pacjent został odesłany do poradni zdrowia psychicznego. Na konsultację psychologiczną czekał kolejne sześć miesięcy. Psycholog rozpoznał nieznacznie nasiloną depresję i skierował go do psychiatry, który po zbadaniu pacjenta i zebraniu wywiadu od żony skierował go do naszej kliniki z podejrzeniem choroby Alzheimera.

Jak doszłam do prawidłowej diagnozy

U pacjenta wykonaliśmy przesiewowe badanie neurologiczne, MMSE (mini-mental state examination) i test zegara, jak również przeprowadzono bardzo wnikliwy i długi wywiad, który dotyczył jego przeszłości chorobowej.

Każdego pacjenta z podejrzeniem choroby Alzheimera trzeba zapytać, czy leczy się na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, czy ma cechy choroby wieńcowej, czy przebył zawał, czy ma zaburzenia rytmu lub migotanie przedsionków. Trzeba także, przede wszystkim u kobiet, zbadać funkcję tarczycy. Duże znaczenie ma wywiad dotyczący przebytych urazów głowy, w szczególności wstrząśnień mózgu. Ważne jest również, by dowiedzieć się, czy chory cierpi na niewydolność nerek i wątroby. Niezwykle istotne jest pytanie, czy pacjent nie choruje lub chorował na nowotwór lub czy w jego rodzinie były choroby nowotworowe. Ważny jest także wywiad rodzinny dotyczący występowania chorób przebiegających z zaburzeniami pamięci.

O to wszystko zapytaliśmy pacjenta. Okazało się, że od lat leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego. Zdiagnozowano u niego także nieprawidłowe stężenie glukozy i zalecono postępowanie niefarmakologiczne. Pacjent przyznał, że na zaburzenia pamięci cierpiała jego matka, ale – jak zaznaczył – była wtedy osobą w podeszłym wieku. Jak się okazało, matka miała wówczas 73 lata, czyli tyle, ile miał pacjent w momencie zgłoszenia się do naszej kliniki.

Badanie neurologiczne wykazało, że pacjent ma niewielkie cechy zespołu móżdżkowego, chwieje się, ma zawroty głowy. W skali MMS uzyskał 20 punktów (leczenie powinno być wdrożone już przy 24 punktach). Zleciłam badania neuroobrazowe, które wykazały niewielkie cechy zaniku obu płatów czołowych i przyśrodkowych części płatów skroniowych z ominięciem hipokampa. Poprosiłam o konsultację psychologa w celu wykonania pełnej oceny neuropsychologicznej z oceną deficytów w poszczególnych funkcjach poznawczych. Psycholog podkreślił, że w badaniu dominują zaburzenia pamięci, głównie epizodycznej. Poprosiłam o konsultację psychiatrę, który rozpoznał zespół depresyjny.

Mężczyzna chętnie rozwiązywał testy. Tymczasem charakterystyczne jest, że pacjent z depresją zazwyczaj niechętnie wykonuje zadania wymagające jakiegokolwiek wysiłku. Najczęściej mówi, że jest zmęczony lub że zawsze był słaby z rachunków.

Chory z otępieniem niespowodowanym depresją za wszelką cenę stara się wykonać każde zadanie.

Postawiłam rozpoznanie choroby Alzheimera i włączyłam leczenie inhibitorem esterazy acetylocholinowej. Od tej pory chory jest pod opieką naszej kliniki.

Wcześniej popełnione błędy

1. Niezauważenie przez lekarza POZ objawów choroby otępiennej.

2. Niepotrzebne włączenie leków poprawiających krążenie mózgowe.

3. Zbyt długa diagnostyka, która spowodowała opóźnienie we włączeniu leczenia, najskuteczniejszego na samym początku choroby.

4. Niewykonanie badań obrazowych na wcześniejszym etapie diagnostycznym, czyli niewykluczenie guza mózgu czy przewlekłego krwiaka, które mogłyby odpowiadać za objawy chorego.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Pierwsze objawy choroby Alzheimera są trudne do uchwycenia, nawet przez najbliższych członków rodziny.
• Zazwyczaj pacjent mówi, że ma niewielkie zaburzenia pamięci od kilku miesięcy. Dzieci, które nie mieszkają z rodzicami i widują ich rzadko, twierdzą, że problemy zaczęły się w czasie ostatnich świąt Bożego Narodzenia. Żona zazwyczaj mówi, że zaburzenia pamięci trwają od 2-3 lat. W rzeczywistości choroba rozwija się od wielu lat.
• Zaburzenia pamięci często prowadzą do tego, że chory podejmuje decyzję o przejściu na emeryturę albo przestaje być samodzielny. Natomiast jeśli wszystko zaczyna się od zaburzeń zachowania, nastroju, nadmiernej drażliwości, często składane jest to na karb starzenia się.
• Wśród moich pacjentów jest wiele księgowych, które często w pewnym momencie życia, z zupełnie nieznanych powodów, rezygnują z pracy lub przechodzą na mniej odpowiedzialne stanowisko. Przeważnie do tego stworzono wytłumaczenie, np. „Odeszłam z pracy, bo córka miała urodzić dziecko, a ja chciałam jej pomóc”. A potem się okazywało, że pacjentka jeździ do córki rzadko lub w ogóle.

Inny objaw choroby związany jest z gotowaniem. W pewnym momencie kobieta, która raz na tydzień piekła ciasta, mówi: „Jesteśmy za grubi, nie będziemy jeść ciasta”, albo zdarza jej się podczas pieczenia ciasta dodać do niego sól zamiast cukru. Niekiedy zaczyna gotować codziennie tę samą zupę. Charakterystyczne jest też, że kobiety przestają dbać o siebie: malować się, farbować włosy. Często też zaniedbują mieszkanie. To są cechy, które łatwo jest złożyć na karb starzenia się.

• W Polsce najczęściej małżonkowie są w podobnym wieku. Na emeryturze tworzą tandem. Razem robią zakupy, wspólnie gotują. I nie widać, że np. mama tylko obiera jarzyny, a całą resztę robi mąż. A gdy tata umiera, przychodzi do mnie córka i mówi, że mama wszystko w domu robiła: sprzątała, gotowała, robiła zakupy i płaciła rachunki. A po śmierci ojca nic nie robi.

Moi pacjenci pierwsze załamanie przeżywają często po wyjeździe do sanatorium. Po 3-4 dniach dzwoni do rodziny lekarz i prosi, żeby pacjenta natychmiast stamtąd zabrać, bo on nie jest w stanie chodzić na zabiegi, pilnować godzin, gubi się, nie może wrócić z obiadu do pokoju. I dopiero wtedy rodzina zwraca uwagę, że coś się dzieje. Albo pacjent jedzie samochodem do córki na obiad. Po kilku godzinach kobieta rozpaczliwie szuka go wszędzie, a on jeździ po mieście, zupełnie nie pamiętając, jak do niej trafić.

Typowe jest też zapominanie nazwisk spotykanych osób, przekręcanie wyrazów albo błędne nazywanie przedmiotów codziennego użytku. Pacjenci chorzy na alzheimera zadają ciągle te same pytania, zapominają o ważnych datach albo ubierają się nieadekwatnie do pogody lub okoliczności. Nie są w stanie złożyć zamówienia w restauracji albo nie pamiętają, po co poszli do sklepu, przestają płacić rachunki, nie pamiętają PIN do karty.

• Typowe jest, że pacjenci z chorobą Alzheimera padają ofiarami różnych oszustw, gubią się na ulicy, nie są w stanie wrócić do domu i trafiają jako NN do szpitali. Zdarza się też, że zamarzają w parkach.
• Pacjent z otępieniem bardzo często zapomina o jedzeniu. Nie pamięta o głodzie, nie wie też, jak jedzenie przygotować. W konsekwencji zaczyna chudnąć. Gdy po jakimś czasie odwiedza go rodzina i stwierdza, że schudł 10 kg, najczęściej od razu myśli o nowotworze. Lekarz, do którego się zgłaszają, po wykonaniu szeregu badań wyklucza proces rozrostowy, szuka innych możliwych przyczyn somatycznych. Ale rzadko myśli o tym, by zbadać funkcje poznawcze.
• Diagnoza trudna jest do przyjęcia zarówno dla samych pacjentów, jak i ich rodzin. Często zdarza się, że przychodzi do mnie córka z ojcem z prośbą o wykluczenie podejrzenia choroby Alzheimera. I mówi: „Uważam, że z tatusiem jest wszystko w porządku, bo wczoraj opowiedział mi swoje przygody w partyzantce dzień po dniu, z kolorami liści i godzinami”. Zawsze przerażają mnie te opowieści, przywoływane przez rodziny jako objaw pozytywny. Pamięć w chorobie Alzheimera cofa się i to, co było 20 lat temu, jest ostre, kolorowe i żywe, a to, co było przed godziną, w pamięci chorego nie istnieje.
• Historia ta pokazuje, jak bardzo mało jesteśmy wyczuleni na objawy otępienne, jak łatwo składamy je na karb starzenia się, jak chętnie szukamy dla nich usprawiedliwienia. Uważam, że trzeba prowadzić szkolenia w tym zakresie nie tylko lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, ale wszystkich specjalistów, którzy zajmują się pacjentami w starszym wieku. Objawy choroby mogą być dyskretne i ujawniać się w najmniej oczekiwanych okolicznościach. Często pacjenci z amyloidozą mózgową po operacji mają delirium. To jest pierwszy zauważalny objaw choroby. Dlatego warto, żeby wszyscy lekarze pamiętali o chorobach otępiennych, badali chorych lub jak najwcześniej kierowali do wyspecjalizowanych ośrodków.
• Sądzę też, że tak jak w niektórych krajach, lekarz POZ powinien być premiowany za postawienie rozpoznania choroby otępiennej. To bardzo ważne, bo wczesna diagnoza daje pacjentowi szanse na wiele lat normalnego życia. Trzeba pamiętać, że choroba Alzheimera zaczyna się ok. 20 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów, zazwyczaj w 40.-45. r.ż. Na świecie można ją już wtedy rozpoznać, wykonując badanie PET lub pobierając płyn mózgowo-rdzeniowy, co pozwala na wykrycie złogów β-amyloidu i białka τ w mózgu. W Polsce wyzwaniem jest nadal rozpoznanie objawowej choroby.