Cukrzyca w ogniu infekcji, czyli wybuchowe połączenie prowadzące do sepsy

wzrostowi bakterii w drogach moczowych.

Opis przypadku

Kobieta, lat 24, została przetransportowana na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) z powodu bardzo silnych dolegliwości bólowych jamy brzusznej oraz dyzurycznych, a także wysokiej gorączki (do 40°C). Z relacji chorej wynikało, że objawy pojawiły się mniej więcej tydzień wcześniej, a następnie stopniowo przybierały na sile. Do momentu pojawienia się ZRM pacjentka nie skorzystała z konsultacji lekarskiej, mając nadzieję na samoistne ustąpienie dolegliwości. W pogłębionym wywiadzie lekarskim uzyskano informację, że od młodości choruje na cukrzycę typu 1 (DM1), leczoną z wykorzystaniem osobistej pompy insulinowej.

W karcie triażu niepokój budziła tachykardia (tętno 120/min, miarowe), najprawdopodobniej wtórna do gorączki (w chwili zgłoszenia na SOR temperatura ciała 38,5°C). W badaniu lekarskim uwagę zwracały kliniczne cechy odwodnienia (suche język i śluzówki, dodatni objaw fałdu skórnego). Brzuch pozostawał miękki, bolesny palpacyjnie w podbrzuszu. Obserwowano dodatni objaw Goldflama po lewej stronie. Nie stwierdzono obecności objawów otrzewnowych.

W ramach SOR przeprowadzono diagnostykę laboratoryjną oraz obrazową. W wynikach badań laboratoryjnych (tab. 1) zaobserwowano podwyższone wartości wykładników stanu zapalnego, ciężką niedokrwistość oraz kwasicę metaboliczną. Co więcej, uwagę zwracały hiperglikemia oraz wysokie stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c), a w badaniu ogólnym moczu – glukozuria, liczne bakterie i leukocyty oraz obecność ciał ketonowych.

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych wykonanych w ramach SOR

W jednofazowej tomografii komputerowej (TK) lewa nerka okazała się znacznie powiększona (o długości 161 mm), z naciekiem otaczającej tkanki tłuszczowej (ryc. 1). Wysunięto podejrzenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN). W momencie wykluczenia chirurgicznej etiologii prezentowanych dolegliwości chorą zakwalifikowano do hospitalizacji na oddziale o profilu chorób wewnętrznych.

Rycina 1. Obraz jednofazowej tomografii komputerowej jamy brzusznej – badanie przeprowadzone w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego

Zastosowane leczenie

Podejrzewając uogólnioną reakcję zapalną z punktem wyjścia z dróg moczowych, podjęto decyzję o pobraniu posiewów tlenowych i beztlenowych krwi, a także posiewu tlenowego moczu. W związku z ciężką niedokrwistością oznaczono grupę krwi, zlecono próbę zgodności serologicznej i zamówiono krew do pilnej transfuzji.

W pierwszej dobie hospitalizacji wdrożono szerokowidmową antybiotykoterapię empiryczną (ceftriakson w połączeniu z cyprofloksacyną), ciągły dożylny wlew z insuliny, intensywną płynoterapię, suplementację potasu, leczenie przeciwbólowe, przetoczono też preparaty krwiopochodne. Uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego pacjentki.

W trzeciej dobie pobytu na oddziale diagnostykę poszerzono o 4-fazową TK jamy brzusznej. Na jej podstawie stwierdzono utrzymujące się powiększenie lewej nerki, bez widocznego zróżnicowania miąższu, z prawdopodobnymi obszarami rozpadu (ryc. 2). Nerka otoczona była płynem oraz pogrubiałymi blaszkami powięzi. Dostrzeżono ponadto zbiornik płynowy wielkości 33 × 17 × 48 mm w obrębie powiększonego lewego mięśnia lędźwiowego większego. Podobną zmianę o charakterze patologicznego zbiornika płynowego stwierdzono w okolicy zgięcia śledzionowego kątnicy. W posiewach krwi i moczu zaobserwowano wzrost bakterii Escherichia coli – szczep pozostawał wrażliwy na ceftriakson (dotychczasową antybiotykoterapię utrzymano).

Rycina 2. Obraz 4-fazowej tomografii komputerowej jamy brzusznej – badanie przeprowadzone w trzeciej dobie hospitalizacji

W piątej dobie hospitalizacji stwierdzono w kontrolnej gazometrii krwi (tab. 2) utrzymującą się w dalszym ciągu kwasicę oraz niedobór wodorowęglanów. Podjęto decyzję o modyfikacji płynoterapii, dołączono do leczenia mleczan Ringera (substrat do produkcji cytrynianiu dający możliwość syntezy wodorowęglanów przez hepatocyty).

Tabela 2. Wybrane parametry z gazometrii z pierwszych dób hospitalizacji

Pomimo początkowego spadku wartości wykładników stanu zapalnego w dziewiątej dobie leczenia ponownie pojawiła się tendencja wzrostowa (ryc. 3 i 4). Pobrano kontrolny zestaw posiewów. Za pomocą badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej uzyskano obraz lewej nerki: wymiary: 20 × 10,5 × 12 cm, zatarte zarysy, całkowicie zatarta granica korowo-rdzeniowa. Układ kielichowo-miedniczkowy nieposzerzony. Nie uwidoczniono zmian ogniskowych mogących odpowiadać ropniom. Chorą konsultowano urologicznie – bez wskazań do leczenia operacyjnego. Zalecono modyfikację antybiotykoterapii. Włączono dożylny meropenem (2 g co 8 godz.).

Rycina 3. Wartości białka C-reaktywnego (CRP) w kolejnych dobach hospitalizacji

Rycina 4. Wartości leukocytów (WBC) w kolejnych dobach hospitalizacji

W jedenastej dobie hospitalizacji w posiewie moczu stwierdzono wzrost bakterii Enterococcus faecalis. Stan pacjentki skonsultowano ze specjalistami szpitalnego oddziału zakażeń – podjęto decyzję o ponownej modyfikacji antybiotykoterapii. Zgodnie z najnowszym antybiogramem włączono do leczenia dożylną ampicylinę (12 g/24 godz.).

Pomimo prowadzonego wielokierunkowego leczenia specjalistycznego w czternastej dobie pobytu na oddziale zaobserwowano nagłe pogorszenie stanu zdrowia chorej. W badaniu przedmiotowym stwierdzono hipotensję mimo adekwatnej płynoterapii. Co więcej, obserwowano narastające obrzęki obwodowe oraz anurię. W kontrolnym badaniach laboratoryjnych uwidoczniono cechy ostrego uszkodzenia nerek oraz ponowny wzrost wartości wykładników stanu zapalnego (tab. 3). W związku z obrazem postępującej niewydolności wielonarządowej pacjentkę konsultowano anestezjologicznie – odstawiono ampicylinę, ponownie wdrożono do leczenia meropenem w dawce dostosowanej do czynności filtracyjnej nerek, włączono wlew ciągły z noradrenaliny, zintensyfikowano leczenie moczopędne oraz zastosowano dożylną suplementację albumin.

Tabela 3. Wyniki badań laboratoryjnych z czternastej doby hospitalizacji

W efekcie działań prowadzonych w osiemnastej dobie leczenia stwierdzono stopniową normalizację parametrów nerkowych. W związku z utrzymującymi się wysokimi wartościami wykładników stanu zapalnego przeprowadzono kontrolną jednofazową TK jamy brzusznej, w której poniżej dolnego bieguna nerki lewej zaobserwowano obszar gęstopłynowy (79 × 68 × 89 mm) wychodzący z powiększonego lewego mięśnia lędźwiowego większego, przylegający do dolnej i przyśrodkowej części nerki (ryc. 5). Pacjentkę ponownie skonsultowano urologicznie i zakwalifikowano do drenażu patologicznego zbiornika płynowego. W wyniku nakłucia obszaru gęstopłynowego uzyskano wypływ 300 ml treści ropnej. W kontrolnej TK przeprowadzonej po drenażu nie stwierdzono obecności patologicznych zbiorników płynowych.

Rycina 5. Obraz jednofazowej tomografii komputerowej – badanie przeprowadzone w osiemnastej dobie hospitalizacji

W trzeciej dobie po zabiegu pacjentka zgłosiła liczne luźne stolce. W badaniu bakteriologicznym kału stwierdzono infekcję Clostridium difficile – doustnie włączono wankomycynę. Uzyskano stopniową normalizację w kwestii wypróżnień.

Pomimo kontynuacji antybiotykoterapii z wykorzystaniem dożylnego meropenemu i doustnej wankomycyny w kolejnych dniach hospitalizacji obserwowano utrzymujące się podwyższone wartości wykładników stanu zapalnego (białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein] 80 mg/l, leukocyty [WBC – white blood cells] 12 000). W kontrolnym USG jamy brzusznej nie dostrzeżono zmian ogniskowych. Podjęto decyzję o ponownej wielofazowej TK jamy brzusznej – w obrazie pojawił się ropień w okolicy lewej nerki. Z powodu całokształtu obrazu klinicznego i braku poprawy mimo leczenia zachowawczego chorą zakwalifikowano do laparoskopowej nefrektomii lewostronnej. W trakcie zabiegu stwierdzono masywny naciek zapalny uniemożliwiający preparatykę narzędziami laparoskopowymi, dlatego zdecydowano o konwersji operacji do zabiegu otwartego. W trakcie preparacji uwidoczniono uszkodzenie ściany żołądka. Poproszono o śródoperacyjną konsultację z zakresu chirurgii ogólnej – miejsce perforacji zszyto szwami pojedynczymi. Usunięto lewą nerkę i przekazano organ do badania histopatologicznego. Pacjentka dobrze zniosła zabieg.

Epidemiologia

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek w USA występuje rocznie z częstością 15-17 przypadków na 10 000 kobiet oraz 3-4 przypadków na 10 000 mężczyzn ¹ . W dużym badaniu obejmującym ponad 750 000 pacjentów w Szwecji stwierdzono, że niepowikłane zakażenie układu moczowego przechodziło w OOZN w 0,47% przypadków przy zastosowaniu antybiotykoterapii. Ryzyko to wzrastało do 1,43%, gdy nie podjęto antybiotykoterapii w ciągu 5 dni od rozpoznania zapalenia pęcherza moczowego ² . Młode, aktywne seksualnie kobiety są najczęściej dotknięte OOZN, co wynika z większej częstości występowania ZUM w tej grupie, u mężczyzn jednak obserwuje się wyższy wskaźnik śmiertelności ³ .

Patogeneza i etiologia

Bakterie mogą dotrzeć do nerek w dwójnasób: drogą hematogenną lub wstępującą z dolnych dróg moczowych. Szerzenie hematogenne występuje rzadko i zazwyczaj dotyczy pacjentów w ciężkim stanie ogólnym, z niedoborami odporności lub zastojem moczu spowodowanym niedrożnością moczowodu. W tym mechanizmie bakterie dostają się do nerek przez krwiobieg w przebiegu bakteriemii. Zdecydowana większość przypadków OOZN rozwija się jednak na drodze wstępującej infekcji.

Zakażenia układu moczowego występują częściej u kobiet z powodu krótszej cewki moczowej, zmian hormonalnych oraz bliskiego położenia ujścia cewki moczowej względem odbytu. Bakterie E. coli są zdecydowanie najczęstszą przyczyną OOZN oraz większości innych ZUM. Klebsiella pneumoniae zajmuje drugie miejsce pod względem częstości występowania ³ .

Obraz kliniczny

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek klasycznie objawia się gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej oraz nudnościami i wymiotami – nie wszystkie objawy muszą występować jednocześnie. U pacjentów bez nudności i wymiotów często obserwuje się brak łaknienia. Dolegliwości zazwyczaj rozwijają się w ciągu kilku godzin lub jednego dnia. Objawy zapalenia pęcherza moczowego, takie jak bolesne oddawanie moczu i krwiomocz, częściej są notowane u kobiet. U pacjentów z OOZN gorączka może być wysoka, często przekraczać 39°C. Parametry życiowe zwykle pozostają w normie, natomiast ciśnienie skurczowe <90 mmHg sugeruje poważniejszy przebieg choroby i ryzyko wystąpienia sepsy ⁴ .

Diagnostyka obrazowa

Badaniem obrazowym z wyboru w diagnostyce OOZN jest tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy małej z kontrastem i bez kontrastu ⁵ . Badania bez kontrastu pozwalają uwidocznić kamicę układu moczowego, która może znacznie skomplikować leczenie, a jej obecność nie może być wykluczona wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego. Do oceny stanu chorego z podejrzeniem OOZN wykorzystuje się USG, choć ujemny wynik badania nie wyklucza rozpoznania ⁶ . Jest ona o tyle przydatna, że może być przeprowadzona szybko przy łóżku pacjenta i nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie jonizujące, a ponadto jest w stanie ujawnić nieprawidłowości w obrębie nerek, takie jak kamica nerkowa, wodonercze, ropień lub podwyższony wskaźnik oporu nerkowego, co może stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki lub leczenia przyczynowego ⁶ . Należy jednak pamiętać, że ujemne badanie USG nie wyklucza OOZN o etiologii obturacyjnej, dlatego u chorych z grupy wysokiego ryzyka należy przeprowadzić TK ⁵ .

Diagnostyka różnicowa

W przypadku pacjentów zgłaszających się z gorączką, bólem w okolicy lędźwiowej, nudnościami i wymiotami lekarz powinien przeprowadzić wnikliwą diagnostykę różnicową. Do częstych schorzeń dających podobne objawy jak OOZN należą m.in. ⁵ :

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• zapalenie chrząstek żebrowych
• uchyłkowatość i zapalenie uchyłków jelita grubego
• ciąża pozamaciczna
• płatowe zapalenie płuc
• kamica nerkowa
• ostre zapalenie trzustki.

Leczenie

Zdrowe, młode, niebędące w ciąży kobiety z rozpoznaniem niepowikłanego OOZN nerek mogą być leczone ambulatoryjnie. Podstawę terapii stanowią antybiotyki, leki przeciwbólowe oraz przeciwgorączkowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) skutecznie łagodzą zarówno ból, jak i gorączkę, które towarzyszą chorobie. Wstępny dobór antybiotyku ma charakter empiryczny i powinien się opierać na lokalnych wzorcach oporności drobnoustrojów dostępnych w każdym szpitalu lub placówce medycznej (tzw. antybiogramy). Następnie leczenie przeciwbakteryjne należy dostosować do wyników posiewu moczu. Większość przypadków OOZN wywoływana jest przez bakterie E. coli, w związku z czym pacjenci mogą być leczeni przez 14 dni doustnymi cefalosporynami lub kotrimoksazolem (sulfametoksazol-trimetoprim) ³ .

Powikłania

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek może prowadzić do wielu poważnych powikłań, a jednym z najcięższych jest gazotwórcze odmiedniczkowe zapalenie nerek (emphysematous pyelonephritis). Jest to martwicze zakażenie miąższu nerki, zwykle wywołane przez bakterie E. coli lub Klebsiella pneumoniae, stanowiące ciężkie powikłanie OOZN. Choroba najczęściej dotyka kobiety z DM. Rozpoznanie można postawić na podstawie USG, ale potwierdzenie wymaga obrazowania TK. Śmiertelność w przebiegu gazotwórczego odmiedniczkowego zapalenia nerek szacuje się na blisko 38%, przy czym lepsze rokowanie dają pacjenci, u których zastosowano leczenie skojarzone – farmakologiczne i chirurgiczne – w porównaniu z samym zacho-wawczym.

Do innych powikłań OOZN należą ^{7, 8} :

• ostra niewydolność nerek
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
• martwica brodawek nerkowych
• ropień okołonerkowy
• ropień nerki
• bliznowacenie i zanik nerki
• zakrzepica żyły nerkowej
• sepsa i urosepsa.

Jakie były dalsze losy pacjentki?

W siódmej dobie po zabiegu nefrektomii lewostronnej chorą w stanie optymalnej poprawy klinicznej wypisano do domu. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych przeprowadzonych przed wypisem uzyskano normalizację wartości wykładników stanu zapalnego. Pacjentkę poinformowano o konieczności dalszej opieki ambulatoryjnej w ramach poradni zarówno diabetologicznej, jak i nefrologicznej.

Podsumowanie

Większość przypadków ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek ma charakter niepowikłany i nie wymaga opieki wielospecjalistycznej. W powikłanym przebiegu konieczna może być konsultacja:

• urologiczna – wskazana w przypadku chorych z obturacją moczowodu, wodonerczem, kamicą układu moczowego, anomaliami układu moczowo-płciowego, w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub przy pierwszym epizodzie odmiedniczkowego zapalenia nerek u niemowlęcia
• ginekologiczna – wymagana u kobiet w ciąży z rozpoznaniem OOZN
• specjalisty chorób zakaźnych – zalecana u pacjentów z obniżoną odpornością, w przypadku zakażeń wywołanych przez drobnoustroje wielolekooporne, nieskuteczności leczenia empirycznego oraz utrzymujących się dodatnich posiewów krwi >48 godzin.

W razie wątpliwości lub ciężkiego, złożonego bądź opornego na leczenie przebiegu choroby nie wolno zwlekać z konsultacją specjalisty chorób zakaźnych ³ .