Erozje zębowe – problem w stomatologii dziecięcej

sprawczego z tkankami zęba. ³ Na początku rozwoju choroby pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych i na ogół nie dostrzega zmian. Z czasem jednak nieleczona zmiana ulega progresji, odsłaniają się kanaliki zębinowe i pojawia się wzmożona wrażliwość na bodźce termiczne, mechaniczne oraz chemiczne. Typowy obraz zmiany erozyjnej to płytkie i szerokie zagłębienia o gładkiej, twardej, błyszczącej powierzchni (ryc. 1).

Ryc. 1. Erozja zębowa.

Zmiany erozyjne mogą być:

• aktywne – o ostro odgraniczonych brzegach i jasno zabarwionej zębinie,
• przewlekłe – o nieregularnych, zaokrąglonych kształtach. Ze względu na zamknięcie przez złogi mineralne i barwniki pokarmowe zębina przybiera kolor ciemnożółty lub brązowy.
  
  

Ubytki erozyjne powstają najczęściej na powierzchniach wargowych i podniebiennych siekaczy i kłów oraz na powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. Rzadziej dotyczą trzonowców. Na skutek nadmiernego spożywania kwaśnych produktów zmiany lokalizują się głównie na wargowych powierzchniach zębów przednich szczęki, podczas gdy kwas pochodzenia endogennego uszkadza przede wszystkim powierzchnie podniebienne zębów przednich w szczęce oraz powierzchnie żujące i policzkowe bocznych zębów żuchwy. W okolicy przydziąsłowej obecny jest zazwyczaj zdrowy rąbek szkliwa. Stała obecność płynu szczeliny dziąsłowej ułatwia w tym miejscu neutralizację kwasów. ³

Proces powstawania zmiany

Proces powstawania zmiany jest złożony i modyfikowany przez wiele czynników stanowiących naturalną ochronę. Pierwszą barierą jest osłonka nabyta na powierzchni szkliwa. Po jej pokonaniu substancje uszkadzające przenikają głębiej i powodują demineralizację szkliwa oraz ucieczkę jonów wapnia i fosforu. W wyniku utraty związków nieorganicznych szkliwo staje się matowe i z czasem mięknie. Z biegiem czasu zmiany obejmują coraz głębsze warstwy szkliwa i doprowadzają do jego rozpadu. W zębinie proces powstawania nadżerek związany jest z rozpuszczaniem substancji mineralnej około- i wewnątrzkanalikowej, poszerzeniem światła kanalików i wytworzeniem warstwy zdemineralizowanego kolagenu. Ryzyko erozji występuje, gdy wartość pH szkliwa spada poniżej 5,5, a ryzyko erozji cementu pojawia się przy pH niższym niż 6,2.

Wiadomo, że niskie pH nie jest jedynym czynnikiem etiologicznym. Ważne są: rodzaj i stężenie kwasu, zawartość związków mineralnych w pożywieniu (obecność wapnia i fosforu zmniejsza potencjał erozyjny), zdolność przylegania do powierzchni zęba. ^{2, 4} Rozpuszczanie kryształów apatytu przebiega podobnie w próchnicy i w erozji, ale rzadko te procesy występują jednocześnie. Zmiany erozyjne powstają na powierzchniach wolnych od płytki bakteryjnej, a kwasy odpowiedzialne za erozję (wewnątrzpochodne i zewnątrzpochodne) występują w większej koncentracji i na większej powierzchni niż kwasy produkowane przez bakterie próchnicotwórcze. ² W przypadku zakwaszenia środowiska jamy ustnej spowodowanego przez bakterie, pH spada poniżej wartości krytycznej dla hydroksyapatytu (tj. poniżej 5,5), ale nie spada poniżej pH krytycznego dla fluoroapatytu, które wynosi 4,5. W takim środowisku (między 4,5 a 5,5) powstaje podpowierzchniowa demineralizacja szkliwa, która jest objawem początkowej zmiany próchnicowej i – co ważne – jest odwracalna. W przypadku działania kwasów egzogennych lub endogennych, których pH jest niższe niż 4,5, rozpuszczeniu oprócz hydroksyapatytu ulega również fluoroapatyt – nie ma wtedy warstwy podpowierzchniowej demineralizacji, a powstała utrata tkanek twardych zęba (erozja) jest od razu nieodwracalna. ^{3, 5}

Przyczyny erozji

Problem erozji dotyczy wszystkich grup wiekowych, również dzieci i młodzieży. W wielu badaniach epidemiologicznych obserwowano występowanie zmian o typie erozji właśnie wśród najmłodszych. Piśmiennictwo wskazuje na częstsze występowanie tego problemu oraz na to, że zmiany są coraz bardziej nasilone.

1. Choroba refluksowa przełyku – uważa się ją za jedną z głównych przyczyn, ale problem dotyczy również dzieci ogólnie zdrowych i wiąże się z ich nawykami dietetycznymi.

2. Dieta – szczególnie bogata w kwasy zawarte w sokach owocowych, napojach gazowanych itp. sprzyja powstawaniu erozji zębowych i jest uznawana za istotny czynnik ryzyka.

3. Zażywanie leków o kwaśnym pH (kwas askorbinowy, kwas acetylosalicylowy, żelazo) – szczególnie duży potencjał erozyjny mają te leki, które wymagają ssania, żucia lub przetrzymywania w jamie ustnej.

4. Sposób przyjmowania płynów i pokarmów – on także przyczynia się do wystąpienia zmian, np. przetrzymywanie ich w jamie ustnej, przesączanie między zębami (stąd częste erozje u degustatorów win). Powoduje to wydłużanie czasu obniżenia pH i sprzyja demineralizacji szkliwa.

5. Nawyk szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu kwaśnych posiłków lub po wymiotach – ma wpływ na powstawanie erozji, bo nadtrawione przez kwasy twarde tkanki zęba mogą zostać w ten sposób mechanicznie uszkodzone. ^{4, 6}

6. Choroby, które przebiegają z wymiotami – anoreksja, bulimia, choroba refluksowa przełyku, inne choroby przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, zapalenie błony śluzowej żołądka).

7. Erozja dotyczy częściej osób uprawiających pływanie, ze względu na obecność w wodzie w basenach kwasu solnego powstałego po rozpuszczeniu chloru.

Profilaktyka i leczenie

Przed rozpoczęciem leczenia i wdrożeniem działań profilaktycznych konieczna jest dokładna analiza stylu życia pacjenta, jego zawodu, warunków pracy, nawyków żywieniowych i przyzwyczajeń. Trzeba ocenić choroby obecne i przebyte, zażywane leki, zwłaszcza te związane z funkcjonowaniem przewodu pokarmowego i wydzielaniem śliny, np. antydepresanty. Należy sprawdzić też technikę, czas i częstość szczotkowania zębów oraz wytłumaczyć przyczyny i sposób powstawania erozji, a także przekonać pacjenta do zdrowego trybu życia. ⁵

Dieta

Dla prawidłowej kontroli zachowań dietetycznych trzeba poprosić pacjenta o zapisywanie wszystkich przyjmowanych posiłków i napojów przez cały tydzień i wspólne przeanalizowanie diety.

Trzeba zalecić wyeliminowanie lub znaczne ograniczenie ilości wypijanych płynów związanych przyczynowo z występowaniem erozji, czyli napojów gazowanych typu cola i energetyzujących. Należy zwrócić szczególną uwagę na narastający problem erozji u dzieci i młodzieży.

Na podstawie własnych obserwacji i danych z piśmiennictwa można stwierdzić, że w diecie współczesnych dzieci znajduje się ogromna ilość napojów gazowanych, izotonicznych i, co gorsza, także energetycznych. Moda na prowadzenie zdrowego stylu życia i aktywne spędzanie wolnego czasu powoduje, że duża część społeczeństwa intensywnie uprawia sport. Popularne stało się picie napojów izotonicznych, które reklamuje się jako najlepszy sposób nawodnienia organizmu po treningu. Mają one jednak niskie pH, co przy częstym i regularnym spożywaniu sprawia, że znacznie przyczyniają się do powstawania erozji zębowych. Dodatkowo obciążającym czynnikiem u sportowców jest fakt, że podczas wysiłku fizycznego zmniejsza się wydzielanie śliny i wpływ tych napojów na zęby jest wówczas większy. ⁶ Również dzieci, które amatorsko uprawiają sport (a to jest obecnie bardzo powszechne), spożywają napoje tego typu. Wśród młodych sportowców erozje występują częściej niż u ich rówieśników, co wiąże się z tym, że wypijają oni naprawdę dużo wyżej wymienionych płynów, a można byłoby zamienić je na czystą wodę.

W modelu zdrowego odżywiania zaleca się zwiększenie ilości spożywanych warzyw i owoców, a także soków owocowych. Trzeba jednak pamiętać, że zarówno owoce, jak i soki owocowe, zwłaszcza świeżo wyciskane, mają niskie pH i dość szybko rozpuszczają szkliwo. Nie znaczy to, że trzeba je wyeliminować z diety – warto jedynie wprowadzić pewne dodatkowe zachowania zmniejszające negatywny wpływ kwasów. Z drugiej strony, mimo mody na zdrowy styl życia, zwiększyła się konsumpcja napojów gazowanych (typu soft drinks) i w niektórych środowiskach (także wśród młodzieży) są one elementem codziennej diety. Badanie przeprowadzone przez Kima i wsp. ⁹ wykazało, że mikrotwardość szkliwa narażonego na kilkuminutowe działanie pepsi-coli (pH = 2,4) znacząco się zmniejszała. Po 24 godzinach wzrastała i po 48 godzinach utrzymywała się na stałym poziomie, ale nie osiągała wartości mikrotwardości sprzed doświadczenia. Podobnie wygląda sprawa z napojami energetycznymi, które w ogóle nie powinny być spożywane przez dzieci. Według powszechnego poglądu wzmagają one koncentrację, pobudzają i pomagają zregenerować organizm i młode osoby chętnie po nie sięgają. Częste ich spożywanie może doprowadzić do uzależnienia i innych problemów zdrowotnych, w tym właśnie erozji zębowych.

Wszystkie wymienione napoje łączy to, że mają kwaśny odczyn i są istotnym czynnikiem ryzyka w powstawaniu erozji. Ząb stały pacjenta w wieku rozwojowym, którego szkliwo ze względu na swoją niedojrzałość jest jeszcze porowate, jest bardziej podatny na niszczenie przez kwasy z napojów. ⁴ Edukowanie społeczeństwa w tym zakresie, zwłaszcza dzieci i młodzieży, jest niezbędne. Trzeba przekazać im konkretne zalecenia, które wyeliminują lub ograniczą ryzyko wystąpienia zmian erozyjnych:

• Zmniejszenie ilości spożywanych napojów i pokarmów o wysokim potencjale erozyjnym lub ich eliminacja. Czynniki ryzyka zamieszczono w tabeli 1.

  

  Tabela 1. Lista czynników ryzyka wystąpienia zmian erozyjnych opracowana przez Jarvinena[7]

• Picie kwaskowatych napojów przez słomkę, bo wtedy napój przechodzi bezpośrednio do gardła.
• Wzrost spożycia wody. Warto byłoby sprzedawać je w atrakcyjnych dla dzieci opakowaniach i bardziej reklamować, aby zachęcić dzieci do jej picia oraz odpowiednio motywować rodziców do jej podawania.
• Zakończenie posiłku produktem neutralnym, np. mlekiem lub serem. ^{4, 5, 8}

Higiena

• Rewizja poglądu o szczotkowaniu zębów zaraz po posiłku – w przypadku spożywania kwaśnych pokarmów lub napojów nie zaleca się szczotkowania zębów przez 30-60 minut po posiłku. Można przepłukać jamę ustną mlekiem, wodą lub roztworem sody oczyszczonej (łyżeczka sody na pół szklanki wody).
• Należy używać szczoteczek miękkich lub o średniej twardości.
• Pacjent powinien szczotkować zęby, stosując technikę wymiatania.
• U osób ze zmianami erozyjnymi nie należy używać past o dużych właściwościach ściernych.
• Pomiędzy posiłkami można rozważyć żucie gum bezcukrowych, aby stymulować wydzielanie śliny, co spowolni demineralizację. Żucie gumy może jednak zwiększyć wydzielanie soków żołądkowych, dlatego nie jest polecane osobom z refluksem. ^{6, 8}

Terapia

W zależności od stopnia zniszczenia tkanek zęba leczenie obejmuje:

• zniesienie nadwrażliwości,
• odtworzenie utraconych tkanek – z wykorzystaniem dostępnych materiałów kompozytowych, kompomerowych, a w zaawansowanych przypadkach zastosowanie licówek czy koron.
  
  

W początkowych stadiach choroby warto zastosować lakiery fluorkowe. Według Szczepańskiej u osób narażonych na intensywne działanie kwasów samo ochronne działanie śliny bez wsparcia fluorem może być niewystarczające. ⁵ Wczesne zmiany erozyjne można remineralizować z użyciem preparatów z kompleksem CCP-ACP, który dostarcza aktywnej formy minerałów niezbędnych do neutralizacji kwasów. ⁶ Innym przykładem skutecznej terapii dla pacjentów zagrożonych erozją oraz z już obecnymi ubytkami erozyjnymi może być pasta przeciw erozji, której jony cyny wbudowują się w rozmiękczone przez kwasy szkliwo i czynią je bardziej odpornym na działanie kwasu.

Erozje zębów stanowią i będą stanowić duże wyzwanie dla współczesnej stomatologii. Należy działać wielokierunkowo. Konieczna jest profilaktyka powstawania zmian poprzez odpowiednią edukację prozdrowotną i promocję prawidłowych nawyków oraz leczenie i kontrola już powstałych zmian. To nam zapewni sukces w terapii, a naszym pacjentom komfort i satysfakcję.