Choroby gruczołu tarczowego a zdrowie jamy ustnej

wewnętrznego odpowiedzialnym za syntezę hormonów, których produkcja regulowana jest za pomocą sprzężenia zwrotnego ujemnego. Hormonalne szlaki sygnałowe przemieszczają się między podwzgórzem, przysadką i gruczołem tarczowym. ² Mechanizm działania tej osi hormonalnej został przedstawiony na rycinie nr 1.

Ryc. 1. Mechanizm sprzężenia zwrotnego ujemnego, kontrolującego produkcję hormonów tarczycy (opracowanie własne).

Podwzgórze produkuje tyreoliberynę – TRH, która pobudza przedni płat przysadki mózgowej do syntezy tyreotropiny – TSH. Obecna we krwi TSH stymuluje gruczoł tarczowy do wytwarzania trijodotyroniny – FT3 i tyroksyny – FT4. Synteza hormonów tarczycy odbywa się na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Wzrost stężenia FT3 i FT4 powoduje spadek wydzielania TSH. ³

Pośród najczęstszych chorób gruczołu tarczowego możemy wymienić: niedoczynność, nadczynność oraz nowotwory tarczycy.

Rozpoznanie chorób gruczołu tarczowego opiera się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym oraz dodatkowych, takich jak USG gruczołu oraz badania laboratoryjne stężenia FT4, FT3, TSH. ¹⁰

Niedoczynność tarczycy

Pierwotna niedoczynność tarczycy, powstała wskutek uszkodzenia tarczycy, może mieć charakter wrodzony lub rozwinąć się między innymi:

• na tle autoimmunologicznym,
• jako powikłanie zapalenia gruczołu tarczowego (Hashimoto),
• jako powikłanie pooperacyjne,
• po leczeniu jodem radioaktywnym.

Definiowana jest jako zespół objawów klinicznych spowodowanych niedoborem tyroksyny, a co za tym idzie – niewystarczającym działaniem trijodotyroniny w komórkach organizmu, co prowadzi do ogólnego spowolnienia metabolizmu, zaburzeń termogenezy lub powstania obrzęku śródmiąższowego. Przyczyną tego obrzęku jest odkładanie się hydrofilowych glikozaminoglikanów oraz fibronektyny w obrębie tkanki podskórnej, mięśni itp. ³

Przebieg niedoczynności tarczycy może mieć charakter jawny lub subkliniczny, kiedy to nie stwierdza się u pacjenta typowych objawów, a jedynie obniżenie nastroju, wzrost stężenia cholesterolu całkowitego czy LDL w osoczu. Postać objawowa niedoczynności tarczycy dotyczy szeregu zmian ogólnych oraz w obrębie wielu układów. ^{3, 4, 5} Charakterystyczne objawy przedstawiono na rycinie 2.

Ryc. 2. Objawy ogólne niedoczynności tarczycy.[3,4,13]

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy – hipertyreoza – jest to stan, w którym stężenie hormonów tarczycy przekracza zapotrzebowanie tkankowe (tyreotoksykoza), co prowadzi do rozwoju charakterystycznego zespołu objawów. Może przebiegać łagodnie bezobjawowo lub objawowo, co w skrajnych przypadkach prowadzi do stanu zagrożenia życia – przełomu tarczycowego. Nadczynność zazwyczaj rozwija się przez kilka miesięcy. Gdy pojawia się nagle, może być odpowiedzią na zastosowany środek cieniujący zawierający jod używany w radiologii. Zdarza się, że choroba rozwija się latami. Na uwagę zasługują pacjenci w wieku senioralnym, u których choroba ma głównie manifestacje kardiologiczne takie jak: zaburzenia rytmu serca (tachykardia, bradykardia), nadciś-ienie tętnicze czy występowanie bólów dławicowych.

Objawowa nadczynność tarczycy charakteryzuje się dysfunkcją w zakresie wielu układów. Najważniejsze z nich zebrano i przedstawiono na rycinie 3.

Ryc. 3. Objawy nadczynności tarczycy.[13]

W przebiegu nadczynności tarczycy na uwagę zasługują zmiany w obrębie twarzy i szyi. W badaniu przedmiotowym tarczyca może być powiększona, co objawia się powiększeniem obwodu szyi. Charakterystyczne są manifestacje oczne, które wynikają z pobudzenia układu współczulnego – takie jak wycofanie (retrakcja) powiek współistniejące z wytrzeszczem. Objaw ten może występować symetrycznie lub asymetrycznie w obrębie górnej i dolnej powieki lub dotyczyć obu z nich. Jest to tak zwana orbitopatia tarczycowa. ⁸

Leczenie nadczynności tarczycy może obejmować kontrolę farmakologiczną (leki przeciwtarczycowe, czyli tyreostatyki), zabieg chirurgiczny lub leczenie radioaktywnym jodem. Do leków podstawowych stosowanych w terapii nadczynności tarczycy zaliczamy: tiamazol, propylotiouracyl, preparaty jodu, leki β-adrenolityczne – propranolol, acebutolol. Jako uzupełnienie terapii stosuje się węglan litu lub fenobarbital. ⁹

Bezpośrednim stanem zagrożenia życia w przebiegu nadczynności tarczycy jest przełom tarczycowy, czyli dekompensacja metaboliczna organizmu spowodowana nadmiarem hormonów tarczycy. Do przyczyn związanych z leczeniem stomatologicznym, które mogą go wyzwalać, zaliczamy silny stres psychologiczny, infekcje lub zabieg operacyjny. Objawy dotyczą dekompensacji przede wszystkim ze strony układów: sercowo-naczyniowego oraz nerwowego. Natomiast do nietypowych zwiastunów zaliczamy biegunkę, wymioty i gorączkę. ^{11, 14}

W tabeli 1 przedstawiono objawy nadczynności i niedoczynności tarczycy manifestujące się w obrębie jamy ustnej. ¹⁵

Tabela 1. Objawy chorób tarczycy w jamie ustnej[15]

Postępowanie stomatologiczne

Pacjenci z chorobami tarczycy powinni znajdować się pod stałą opieką specjalisty endokrynologa, który oprócz rutynowego badania podmiotowego i przedmiotowego zleca badanie stężenia hormonów tarczycy we krwi.

Lekarz dentysta powinien posiadać podstawową wiedzę na temat chorób tarczycy oraz ich manifestacji w obrębie twarzy i szyi. Jeżeli wystąpi podejrzenie takiego schorzenia, należy odroczyć planowe zabiegi stomatologiczne do czasu pełnej oceny lekarskiej.

Niedoczynność tarczycy

Ryzyko wystąpienia ewentualnych komplikacji związane jest przede wszystkim z niepewną kontrolą niedoczynności tarczycy. Powikłania, których może spodziewać się lekarz stomatolog, wynikają najczęściej z obciążeń kardiologicznych występujących w tej grupie pacjentów. Z tego względu należy ostrożnie stosować leki znieczulenia miejscowego zawierające wazokonstryktory. Niedoczynność tarczycy nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do ich stosowania. Natomiast rutynowe zabiegi stomatologiczne nie powinny stanowić większego problemu u pacjentów, którzy stosują przez dłuższy czas terapię zastępczą hormonów tarczycy.

U osób długotrwale chorujących z wyjątkową ostroż-nością należy wykonywać wszelkie zabiegi chirurgiczne, w tym periodontologiczne, z powodu gromadzenia się w tkance podskórnej skóry oraz błonie śluzowej, hydrofilnych glikozaminoglikanów i fibronektyny, które zmniejszają zdolność małych naczyń do odruchowego skurczu w wyniku planowanego cięcia czy uszkodzenia tkanek. Skutkiem tego może być nadmierne krwawienie operowanej okolicy. U pacjentów z niedoczynnością tarczycy często dochodzi do opóźnionego gojenia ran i ich infekcji. Nie jest to spowodowane obniżeniem odporności, ale zmniejszeniem aktywności metabolicznej fibroblastów. Stąd skłonność do zakażenia rany, która jest dłużej eksponowana na czynniki chorobotwórcze. ^{9, 13}

Nadczynność tarczycy

Pacjentów z nadczynnością tarczycy charakteryzuje zwiększony poziom lęku. Stres związany z leczeniem stomatologicznym może wywołać przełom tarczycowy, dlatego wizyty powinny trwać w miarę możliwości krótko i przebiegać w atmosferze komfortu dla pacjenta. Dotyczy to przede wszystkim procedur z zakresu chirurgii stomatologicznej. Po zabiegu wskazana jest adekwatna kontrola bólu. U pacjentów leczonych tiouracylem może dochodzić do agranulocytozy i leukopenii, dlatego indywidualnie należy rozważyć antybiotykową profilaktykę okołooperacyjną. Można spodziewać się również opóźnionego gojenia ran, dlatego po zabiegu wskazane jest stosowanie antyseptyków. Istotną sprawę stanowi miejscowa kontrola hemostazy po zabiegach chirurgicznych lub periodontologicznych. Z powodu nadczynności tarczycy chorzy mają podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, dlatego oprócz standardowego zaopatrzenia rany szwami (jeśli istnieje taka konieczność) zalecane jest dłuższe utrzymanie opatrunku uciskowego. Pacjent nie powinien przerywać terapii choroby podstawowej. ^{12, 13}

Przed wykonaniem inwazyjnych procedur stomatologicznych ważna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym. W szczególności jeśli istnieje podejrzenie nieprawidłowej kontroli choroby, co może objawić się tachykardią, nieregularnym pulsem, nadciśnieniem tętniczym, nadmierną potliwością lub drżeniem. ^{7, 9, 13}

Podsumowanie

Według danych Głównego Urzędu Statystycznego, z powodu chorób tarczycy może cierpieć około 5 proc. społeczeństwa, co oznacza, że około 2 milionów Polaków może borykać się z tymi schorzeniami. ⁶ Dlatego istnieje potrzeba zwrócenia uwagi lekarzy dentystów na tę tematykę w kontekście przeprowadzania zabiegów stomatologicznych, szczególnie tych inwazyjnych.