Pacjent z chorobą rzadką w gabinecie. Zespół Pradera-Williego

• obciążenie chorobą,
• ograniczenia jakości życia pacjenta. ¹

U genetycznej podstawy zespołu Pradera-Williego (Prader-Willi syndrome – PWS) leży mutacja chromosomowa polegająca na delecji części długiego ramienia chromosomu 15q11.2-q13. W różnych populacjach zespół występuje z częstotliwością od 1:10 tys. do 1:50 tys. żywych urodzeń. ^{2, 3, 4} Jak podają Song i wsp., obecnie diagnostyki laboratoryjnej PWS można dokonać za pomocą analizy metylacji DNA, hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ, analizy mikromacierzy chromosomalnych oraz poprzez analizę cech dysmorficznych lub cech klinicznych pacjenta. ⁴

W starszych publikacjach stosowano inną nazwę PWS, której obecnie już się nie używa – HHHO. Jest to akronim słów hypotonia-hypomentia-hypogonadism-obesity, czyli:

• hipotonia mięśniowa – obniżenie napięcia mięśni,
• hipomencja – upośledzenie umysłowe,
• hipogonadyzm hipogonadotropowy – niedorozwój narządów płciowych,
• obesity – otyłość. ⁵

Zespół Pradera-Williego występuje rzadko. Jego objawy w jamie ustnej są nieodłącznym aspektem przebiegu choroby. ¹ Jednak opisy przypadków często nie są raportowane w stomatologii, dlatego niniejszy artykuł ma na celu przybliżenie czytelnikowi tego zespołu.

Wraz z wiekiem objawy zespołu Pradera-Williego zmieniają się, w związku z czym poszczególne symptomy można przyporządkować do konkretnego wieku. Najbardziej powszechnym objawem w okresie noworodkowym i niemowlęcym (do 2. r.ż.) jest hipotonia i związane z nią problemy z odruchem ssania lub słabe reakcje na bodźce zewnętrzne. ¹ Morfologicznie PWS manifestuje się poprzez wąskie, wypukłe czoło, migdałowate oczy, opadnięte kąciki ust, wąską twarz, wąską wargę górną, małożuchwie oraz małe dłonie i stopy. Po urodzeniu dziecko z PWS przechodzi od fazy hipotonii i trudności w żywieniu, przez krótki okres unormowanego odżywiania i wzrostu wagi, do hiperfagii, której towarzyszy niemożność osiągnięcia uczucia sytości, co jest spowodowane przez defekt podwzgórza. Końcowy efekt stanowi otyłość, która, gdy jest niekontrolowana, może wywołać cukrzycę. ^{3, 6} W wieku dziecięcym (6.-12. r.ż.) zauważa się niski wzrost, małe dłonie i stopy, opóźnienie w rozwoju i hipogonadyzm. ^{1, 3}

W wieku nastoletnim (13.-18. r.ż.) mogą być obserwowane problemy z uczeniem się ¹ i hiperfagia, która predysponuje do dalszego rozwoju otyłości. Część z obserwowanych zachowań, takie jak: nadaktywność, trudności w skupieniu uwagi czy trudności w zmianie rutynowych czynności, spełnia kryteria do zdiagnozowania autyzmu. ⁵ Inne symptomy związane z przejściem od wieku dziecięcego do dorosłości osób dotkniętych PWS to: hipogonadyzm, opóźnione dojrzewanie płciowe, centralny niedobór hormonów nadnerczy (central adrenal insufficiency – CAI), niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu, cukrzyca oraz bezdech senny. ³

Zaburzenia rozwojowe zębów wśród pacjentów z PWS

Jednymi z głównych objawów stomatologicznych zespołu Pradera-Williego są hipoplazja szkliwa oraz opóźnione wyrzynanie zębów. ⁷ Wystąpienie hipoplazji szkliwa, jak dowodzą badania naukowe, jest bardziej prawdopodobne u dzieci z bardzo niską masą urodzeniową (very low birth weight – VLBW). ^{8, 9} U noworodków z VLBW występują zaburzenia w homeostazie wapnia, które skutkują nieprawidłowym tworzeniem macierzy szkliwa i defektami mineralizacji. W okresie postanatalnym dzieci z VLBW mogą wymagać wielokrotnych intubacji i wentylacji mechanicznej. Do przyczyn decydujących o konieczności intubacji należą m.in. zaostrzona niewydolność oddechowa i bezdech. ¹⁰ Intubacja i wentylacja mechaniczna mogą uszkadzać zawiązki zębów, zatem hipoplazja szkliwa u dzieci o bardzo niskiej masie urodzeniowej jest skutkiem zdarzeń zarówno w okresie pre-, jak i postnatalnym. ⁸ Można zatem wnioskować, że występowanie hipoplazji szkliwa u dzieci z PWS może być związane z ich niską masą urodzeniową. Hipoplazję szkliwa można również łączyć z niewłaściwym przyswajaniem pokarmów w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie. ¹¹ Innymi zaburzeniami w rozwoju zębów w przebiegu PWS są hipodoncja lub występowanie zębów nadliczbowych. ¹²

Próchnica i ubytki niepróchnicowego pochodzenia

U pacjentów z PWS potwierdza się występowanie licznych ubytków próchnicowych, w tym próchnicę kwitnącą (rampant caries), ⁴ która charakteryzuje się zaawansowanym, ciężkim uszkodzeniem wielu zębów jednocześnie. ^{3, 13} Do rozwoju próchnicy predysponują gęsta i lepka ślina oraz hiperfagia prowadząca do większego spożywania cukrów prostych. ³ Istotnym problemem dotykającym osoby z zespołem Pradera-Williego jest utrata tkanek zęba spowodowana czynnikami niepróchnicowymi (tooth wear). Należą do nich:

• atrycja,
• erozja,
• abrazja.

Atrycja to utrata szkliwa oraz zębiny w wyniku kontaktów zębów antagonistycznych, natomiast abrazja dotyczy utraty tkanek zęba spowodowanej siłami wytwarzającymi się podczas kontaktu zębów z ciałami obcymi. ^{4, 14} Erozja dotyczy utraty zdrowych tkanek zęba wywołanej przez kwasy pochodzenia niebakteryjnego zewnętrznego lub wewnętrznego.

Przyczyn zużycia tkanek zęba jest wiele, jednak najczęstszymi są erozja oraz zgrzytanie zębami. ^{15, 16} U pacjentów z PWS wykazano również zaburzenia w przyjmowaniu płynów związane ze zmianami w podwzgórzu. Większość pacjentów z PWS biorących udział w badaniu potwierdzała niechęć do picia wody w dzieciństwie. ¹⁶ Zamiast wodą, zgłaszano większe zainteresowanie napojami słodzonymi, które mają wyższy potencjał erozyjny. ¹⁷ Innym czynnikiem wywołującym erozję zębów jest refluks żołądkowo-przełykowy (gastro-oesophageal reflux – GERD), często występujący u chorych na PWS. Badania wykazały, że pacjenci ze stwierdzonym obturacyjnym bezdechem sennym i podwyższonym BMI częściej zgłaszają objawy wskazujące na GERD. Należy zaznaczyć, że obturacyjny bezdech senny jest jednym z zaburzeń występujących w przebiegu PWS, a otyłość, jak już wcześniej wspomniano, to jeden z objawów PWS. ⁴ Ponadto otyłość brzuszna może być uznawana za ważny czynnik ryzyka wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego. Erozję uznaje się za główny czynnik utraty substancji mineralnych tkanek twardych zębów na wolnych powierzchniach nieokluzyjnych. ^{15, 16}

Zgrzytanie zębami powoduje utratę tkanek zęba, którą klasyfikuje się jako atrycję, często uznawaną za przyczynę zużycia powierzchni siecznych i żujących. Do potencjalnych powodów występowania zgrzytania wśród pacjentów z PWS zalicza się czynniki psychologiczne, wrażliwość na stres, wybudzenia w trakcie snu z towarzyszącym wzrostem tętna i aktywnością mięśni prowadzącą do zaciskania żuchwy. ¹⁶

Tak duże narażenie na utratę zdrowych tkanek zębowych u chorych na PWS powoduje wysoką potrzebę leczenia protetycznego tych pacjentów. Rozległa utrata tkanek zęba może skutkować koniecznością wykonania koron protetycznych. ^{11, 16}

Wydzielanie śliny i mikroflora jamy ustnej wśród pacjentów z PWS

Ślina tworzy na powierzchni szkliwa błonkę nabytą, która może redukować utratę tkanek zęba na skutek tarcia. Jej właściwości buforujące, oczyszczające oraz zdolność rozpuszczania kwasów chronią ząb przed erozją szkliwa przez kwaśne substancje w warunkach fizjologicznych. U pacjentów z PWS występuje jednak kserostomia i zmniejszone wydzielanie śliny. ¹⁶ Ślina tych pacjentów jest gęsta, lepka i pieniąca. Badania nad wydzielaniem śliny (salivary flow rate) nie potwierdziły jednak zmian w jej zdolności buforującej ani w parametrach składników mineralnych. ⁷ Również skład białkowy śliny pozostawał porównywalny z grupami kontrolnymi. Parametry śliny u pacjentów z PWS zwiększają ryzyko występowania próchnicy i erozji zębów, a także problemów z prawidłową artykulacją. Powyższe symptomy, wraz z charakterystycznym dla pacjentów z PWS oddychaniem przez usta, predysponują do nadmiernego gromadzenia się płytki nazębnej, co prowadzi do zapalenia dziąseł. ³ W związku z zaburzeniami wydzielania śliny jama ustna pacjentów z PWS stanowi optymalne środowisko dla kolonizacji przez grzyby Candida albicans oraz inne grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida spp.: C. dubliniensis, C. glabrata. C. sake, C. lusitaniae, które wywołują kandydozę jamy ustnej. ²

Schorzenia periodontologiczne wśród pacjentów z PWS

Wedle opisu przypadku 20-letniego pacjenta z PWS z Japonii, ¹⁸ na rozwój schorzeń periodontologicznych mają wpływ zarówno problemy z utrzymaniem dobrej higieny jamy ustnej, jak i wady wrodzone, takie jak stłoczenie zębów, zgryz urazowy oraz nieprawidłowe ustawienie zębów. W omawianym przypadku u pacjenta zdiagnozowano zlokalizowane zapalenie przyzębia (localized periodontitis), które objawiało się zaczerwienieniem i zapaleniem dziąseł. U opisanego 20-latka zaobserwowano także niską higienę jamy ustnej. Ponadto stwierdzono zgryz otwarty, nadzgryz, stłoczenie przednich zębów, nieprawidłowe ustawienie zębów, próchnicę kwitnącą, próchnicę okrężną i atrycję pierwszych dolnych trzonowców oraz rozchwianie zębów drugiego stopnia. Zdjęcie okołowierzchołkowe zębów 16 i 36 wykazało resorpcję pionową kości wyrostka zębodołowego. Głębokość kieszonek dziąsłowych pacjenta wahała się od 4 do 8 mm, a dokładne badanie nie było możliwe ze względu na odczuwany przez niego ból. Nie można jednak stwierdzić, że choroby periodontologiczne w przebiegu PWS są wynikiem dziedzicznych zaburzeń występujących w tkance łącznej, ponieważ nie wykazano, żeby w regionie 15q11.2-q13, który w PWS ulega delecji, występowały jakiekolwiek geny związane z tkanką łączną. Jednak przypuszcza się, że interakcja między kilkoma genami wpływa na układ immunologiczny i może zwiększyć skłonność do rozwoju schorzeń periodontologicznych u pacjentów z PWS. Wynika to m.in. z obserwowanej wrodzonej nadwrażliwości układu odpornościowego oraz przewlekłego stanu zapalnego. Uważa się, że choroby przyzębia w przebiegu PWS mają podobną etiologię na poziomie komórkowym jak choroby przyzębia u pacjentów z zespołem Downa. To podobieństwo nie ogranicza się jedynie do zaburzeń w funkcjonowaniu układu odpornościowego, ale obejmuje także występowanie zgryzu urazowego, oddychanie przez usta w związku ze zgryzem otwartym oraz trudności z usuwaniem płytki nazębnej. ¹⁸

Leczenie stomatologiczne

Podjęcie współpracy z pacjentem z zespołem Pradera-Williego bez wątpienia może stanowić wyzwanie dla lekarza dentysty zarówno ze względu na szeroką manifestację tej choroby w jamie ustnej, jak i trudności we współpracy. Próby podjęcia współpracy z osobami z PWS mogą kończyć się niepowodzeniem, dlatego stomatolodzy skłaniają się ku wykonywaniu bardziej złożonych zabiegów stomatologicznych u tych chorych w znieczuleniu ogólnym. ⁴ Niestety wiąże się ono u nich z większym ryzykiem niż u zdrowych pacjentów, co wynika z innych cech towarzyszących PWS. Skolioza, wysoko sklepione podniebienie i małożuchwie powodują trudności przy wykonywaniu zabiegów na drogach oddechowych w trakcie intubacji i ekstubacji. ³ Jak podają Song i wsp., przedstawiając procedurę leczenia kanałowego i protetycznego u 18-letniego pacjenta z PWS, przed podjęciem decyzji o znieczuleniu ogólnym skonsultowano parametry jego znieczulenia z kliniką psychiatryczną, której podlegał. Podczas całego zabiegu szczegółowo monitorowano jego parametry życiowe, a przed wykonaniem procedury przeprowadzono szczegółowe badania laboratoryjne. ⁴

Wydzielanie gęstej śliny wpływa na drożność dróg oddechowych, co ma szczególne znaczenie podczas ekstubacji. Problemem jest również otyłość pacjentów z PWS, u których obserwuje się bezdech obturacyjny, hipertrofię prawego przedsionka serca i nadciśnienie płucne, w związku z tym przed decyzją o podjęciu leczenia w znieczuleniu ogólnym należy przeprowadzić wywiad, z naciskiem na ryzyko związane z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym. ³

Upośledzenie umysłowe w PWS przekłada się również na współpracę w aspekcie higieny jamy ustnej. Większość dorosłych z PWS samodzielnie dba o higienę jamy ustnej, jednak niestety jej efekty mogą być niewystarczające, m.in. ze względu na ograniczenia w ruchomości nadgarstka i dłoni. Dodatkowo obserwowane przez opiekunów jest to, że takie osoby nie pozwalają sobie pomóc, np. przy szczotkowaniu zębów, co prowadzi do większego ryzyka rozwoju próchnicy bądź chorób przyzębia. ¹¹

Osoby cierpiące na PWS źle znoszą zmiany rutyny lub zmiany we wcześniej uzgodnionych ustaleniach i mogą na takie sytuacje reagować bardzo impulsywnie. W związku z tym podczas badań klinicznych przeprowadzonych w 2012 roku w Norwegii przez Saevesa i wsp. grupa chorych z PWS przed badaniami otrzymała specjalnie dla nich sporządzone informacje na temat planowanych procedur, zawierające również zdjęcia gabinetu i lekarza badającego. Wedle autorów tej analizy konieczna może się okazać organizacja dodatkowych wizyt dla pacjentów, którzy potrzebują więcej czasu na oswojenie się z nową sytuacją. Warto poświęcić ten czas i podjąć wysiłek związany z próbą podjęcia współpracy z pacjentem, ponieważ z pewnością będzie to miało korzystny wpływ na dalsze badanie lub leczenie. ¹¹ Warta uwagi jest idea prewizyt stosowanych podczas leczenia stomatologicznego osób z autyzmem.

Zespół Pradera-Williego powoduje szeroki zakres objawów w jamie ustnej, które wywołane są bezpośrednio przez chorobę lub pośrednio wynikają ze schorzeń i zaburzeń towarzyszących PWS. Potwierdzone klinicznie najczęściej występujące objawy w jamie ustnej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Manifestacje zespołu Pradera-Williego w jamie ustnej (opracowanie własne na podstawie[3])

Profilaktyka zdrowia jamy ustnej u pacjentów z PWS

Kluczowym aspektem w leczeniu i profilaktyce stomatologicznej osób z PWS jest współpraca między specjalistami z różnych dziedzin połączona ze wsparciem i zaangażowaniem rodzin pacjentów. Konieczne jest wprowadzenie systematycznej prewencji i monitorowanie tych osób, żeby zapobiec chorobom mogącym rozwinąć się w jamie ustnej. Rodzina pacjenta powinna być informowana na temat stanu jamy ustnej ich podopiecznego podczas wizyt w gabinecie. Bardzo ważny jest też instruktaż higieny jamy ustnej przeprowadzany w obecności opiekunów pacjenta, po to aby w pewnym stopniu byli również odpowiedzialni za proces leczniczy, nawet jeśli chory jest objęty opieką stomatologiczną. Dodatkowo można zaopatrzyć pacjenta w specjalne pasty do zębów, gumy do żucia i płukanki zwiększające produkcję śliny. Duże znaczenie ma również dbanie o regularne nawadnianie osób z PWS, ze względu na podwyższone ryzyko odwodnienia spowodowane zmniejszonym odczuwaniem pragnienia. Ośrodek pragnienia jest zlokalizowany w podwzgórzu, którego funkcja u osób z PWS jest zaburzona. Dla stomatologów ma to ważne znaczenie, ponieważ regularne spożywanie napojów wywiera wpływ na zdrowie jamy ustnej. ³ Tabela 2, opracowana na podstawie zaleceń amerykańskiego Prader-Willi Syndrome Association, stanowi zbiór wskazówek dla rodziców i opiekunów osób z PWS. Zawarte w niej informacje mogą być pomocne w komunikacji między lekarzem dentystą a rodziną pacjenta.

Podsumowanie

Kluczem do sukcesu w zapobieganiu chorobom jamy ustnej u pacjentów z zespołem Pradera-Williego są informacja, edukacja i interakcja z rodzicami lub ich opiekunami. Kompleksowa opieka lekarska nad pacjentem z zespołem Pradera-Williego, obejmująca genetyka, endokrynologa, okulistę, neurologa, pulmonologa, psychiatrę i dietetyka, będzie pomocna podczas leczenia stomatologicznego. W przypadku chorego z PWS w trakcie planowania leczenia stomatologicznego warto rozważyć:

• zastosowanie prewizyt stomatologicznych,
• konsultację anestezjologiczną i psychiatryczną w celu rozważenia sedacji/znieczulenia ogólnego w przypadku kiedy pacjent po prewizycie nie rokuje współpracy, a planowane są złożone zabiegi stomatologiczne,
• ciągłe poszerzanie wiedzy z zakresu chorób rzadkich.
  
  Zdjęcia: archiwum prywatne (2)