Osocze bogatopłytkowe w zabiegach dermokosmetycznych

Wykorzystanie PRP w leczeniu zmian powstałych po trądziku

Trądzik to wieloczynnikowa choroba, która dotyka głównie osoby w wieku pokwitania. ² Jest jedną z najczęściej występujących chorób skóry; szacuje się, że dotyczy blisko 9,4 proc. populacji na świecie. ³ Blizny powstają w wyniku nieprawidłowego gojenia się rany po uszkodzeniu, która tworzy się w pęcherzyku łojowym podczas procesu zapalnego. Zaproponowano kilka metod leczenia blizn potrądzikowych:

• retinoidy,
• wypełniacze skórne,
• peeling chemiczny,
• mikrodermabrazja.

Jednak każdej z tych metod, poza udowodnionymi pozytywnymi aspektami leczenia, dotyczą również przeciwwskazania i możliwe efekty niepożądane – w zależności od pacjenta, który jest poddawany leczeniu.

Osocze bogatopłytkowe jest jedną z kolejnych możliwości leczenia zanikowych blizn potrądzikowych. Ma ono wpływ na pogrubianie się skóry, produkcję kolagenu i tworzenie się matrycy fibrynowej 3D. Ponadto odgrywa istotną rolę w gojeniu się ran, ze względu na wysokie stężenie płytek krwi. Są one pierwszymi elementami, które docierają do uszkodzonych tkanek i pośredniczą w ich naprawie, dzięki dużej koncentracji czynników wzrostu, mających działanie stymulujące powstawanie tkanki ziarninowej. ⁴

Badanie in vitro przeprowadzone przez Intravię i wsp. ⁵ z 2014 roku wykazało statystycznie istotne zahamowanie wzrostu Propionibacterium acnes, jednego z czynników etiologicznych trądziku, w probówkach zawierających PRP przygotowane na 2 różne sposoby. Do zahamowania wzrostu drobnoustrojów doszło zarówno przy użyciu LP-PRP, czyli koncentratu osocza bogatopłytkowego zawierającego małą koncentrację płytek i leukocytów, jak i LR-PRP, zawierającego dużą ilość płytek i leukocytów (tab. 2).

Tabela 2. Porównanie właściwości LR-PRP i LP-PRP (opracowanie własne)

Badanie przeprowadzone przez Gómeza i wsp. ⁶ polegało na miejscowej aplikacji PRP tylko na lewą część twarzy pacjenta przez 3 miesiące. Po upływie tego okresu w ocenie klinicznej oraz fotograficznej odnotowano znaczną poprawę wyglądu skóry. W opinii badaczy liczba zmian skórnych uległa zmniejszeniu, a także dolegliwości bólowe były znacznie mniejsze po stronie, gdzie było aplikowane osocze bogatopłytkowe.

Pozytywne efekty w leczeniu blizn potrądzikowych z użyciem PRF wykazali również Abuaf i wsp. ⁷ Opisali badania przeprowadzone na 20 kobietach w wieku 40-49 lat. Iniekcji PRP dokonali w prawej okolicy podusznej i całej twarzy, natomiast w lewej okolicy podusznej dokonali iniekcji z użyciem roztworu soli fizjologicznej. Badanie histopatologiczne było przeprowadzone na podstawie biopsji tkanki skórnej z opisanych wcześniej okolic przed rozpoczęciem leczenia oraz miesiąc po leczeniu. W tkankach leczonych przy użyciu PRP odnotowano 89,05-proc. wzrost średniej gęstości optycznej kolagenu w porównaniu ze stanem tkanek przed aplikacją PRP, natomiast w tkankach, gdzie był wstrzykiwany roztwór soli fizjologicznej wzrost ten wynosił jedynie 46,01 proc. Autorzy stwierdzili dodatkowo, że osocze bogatopłytkowe poprawia gęstość kolagenu w skórze nie tylko dzięki wprowadzaniu wraz z nim czynników wzrostu, ale również poprzez samo nakłuwanie skóry (mezoterapia).

Abdel Aal i wsp. ⁸ porównali efekty leczenia blizn potrądzikowych z użyciem samego lasera ablacyjnego CO₂ oraz w skojarzeniu z PRP. W badaniu wzięło udział 30 pacjentów w wieku 18-32 lat. Terapii laserowej poddawano twarz pacjenta, po czym iniekcji PRP dokonywano wyłącznie na prawej stronie. Pacjentów poddano ocenie po 3 i 7 dniach, miesiącu i 3 oraz 6 miesiącach po zakończeniu leczenia. Wyniki przedstawiono w tabeli 3. Badacze zauważyli lepszą ogólną poprawę jakości i wyglądu skóry po stronie prawej (z zastosowaniem PRP) niż po stronie lewej, z istotną statystycznie różnicą. Również zanik rumienia twarzy, będącego efektem ubocznym terapii laserowej, był szybszy po stronie prawej niż po lewej, także ze statystycznie istotną różnicą.

Dostępne w bazach naukowych badania mówią o zadowalających wynikach używania PRP w monoterapii lub terapiach skojarzonych w leczeniu potrądzikowych blizn skóry. ²

Użycie PRP w leczeniu łysienia (alopecia)

Alopecia jest definiowana jako progresywna utrata włosów. Możemy wyróżnić dwa rodzaje łysienia: bliznowaciejące i niebliznowaciejące. Drugi rodzaj rokuje lepiej, ponieważ w jego przebiegu nie dochodzi do całkowitej utraty mieszków włosowych. Do tego typu zalicza się łysienie androgenowe (androgenic alopecia – AGA) oraz łysienie plackowate (alopecia areata – AA ). ⁹

Istnieją 2 leki dopuszczone do obrotu przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) i zarejestrowane jako środki do leczenia łysienia: minoksydyl i finasteryd. Pierwszy z nich rozszerza naczynia krwionośne i przedłuża aktywną fazę wzrostu włosa (anagen) oraz zwiększa rozmiar mieszków włosowych. Jego mechanizm działania jest związany z regulacją stężenia prostaglandyn. Natomiast finasteryd jest inhibitorem enzymu – 5α-reduktazy typu 2. Aktywność tego enzymu jest znacznie zwiększona u mężczyzn, u których rozwinęło się łysienie. Zahamowanie tego enzymu zapobiega przemianie testosteronu do dihydrotestosteronu, co prowadzi do opóźnienia progresji choroby. ⁹ Użytkowanie tych leków może powodować powstanie efektów ubocznych, takich jak: bóle głowy, nadmierne owłosienie twarzy związane ze stosowaniem minoksydylu oraz spadek libido przy użytkowaniu finasterydu. ¹⁰ Prowadzone są liczne badania nad innymi rozwiązaniami, w celu znalezienia najbardziej optymalnej metody leczenia, która będzie się cechowała większą efektywnością i mniejszymi działaniami niepożądanymi od obecnie dostępnych form leczenia. PRP był wykorzystany w kilku badaniach odnoszących się do leczenia łysienia niebliznowaciejącego, w których uzyskano pozytywne wyniki leczenia tą metodą. ²

W badaniach Khatu i wsp. ¹¹ wzięło udział 11 pacjentów, którzy cierpieli na utratę włosów spowodowaną AGA, a leczenie minoksydylem oraz finasterydem nie przynosiło efektów. Pacjenci zostali poddani terapii z użyciem iniekcji 2-3 ml PRP jednorazowo, podskórnie w okolicę skalpu dotkniętego schorzeniem. Zabieg był powtórzony 4-krotnie w 2-tygodniowych odstępach czasu, a oceny dokonano po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia. Wyniki oceniono na podstawie obserwacji klinicznej, porównania zdjęć, testu pociągania włosów, a także ogólnej satysfakcji pacjenta. Zaobserwowano statystycznie istotną różnicę w redukcji liczby utraconych włosów pomiędzy pierwszą a czwartą iniekcją. Przed rozpoczęciem leczenia wszyscy pacjenci wykazywali pozytywny wynik testu pociągania włosów, a po zakończeniu terapii ten wynik był negatywny u 81,8 proc. z nich, co świadczyło o wzroście wytrzymałości włosów oraz ich mniejszej podatności na wypadanie. Średni przyrost liczby mieszków włosowych wyniósł 22,09 j./cm ² . Ogólna satysfakcja z leczenia była wysoka, ze średnią oceną 7,0 w skali od 1 do 10.

Singh ¹² w badania zaangażował 20 pacjentów w wieku 20-35 lat cierpiących na łysienie plackowate, które nie odpowiadało na poprzednie próby leczenia innymi środkami. Pacjenci otrzymali 6 iniekcji PRP w skórę głowy w 4-tygodniowych odstępach, a oceny wyników dokonywano co miesiąc przez 6 miesięcy i po roku od rozpoczęcia leczenia. Po terapii odnotowano nawrót choroby tylko u 1 pacjenta, a przyrost włosów u niego był minimalny. U pozostałych leczenie okazało się skuteczne, badacze nie wykazali działań niepożądanych, a pacjenci dobrze tolerowali zabieg.

Ho i wsp. ¹³ poddali leczeniu 24 pacjentów cierpiących na łysienie androgeniczne, przyjmujących leki antyandrogenne oraz minoksydyl. Przeprowadzono 4 sesje terapii z użyciem PRP w 4-tygodniowych odstępach, a następnie zastosowano terapię podtrzymującą co 3 lub 6 miesięcy. Badanie trychoskopowe wykazało statystycznie istotny wzrost gęstości włosów, czyli wzrost ilości mieszków włosowych/cm ² .

Mechanizm działania PRP w leczeniu łysienia nie jest do końca poznany. U podłoża działania może leżeć fizjologiczne działanie czynnika FGF, który stymuluje proliferację komórek brodawki, prowadząc do wzrostu włosów. Inne czynniki wzrostowe, które odgrywają rolę w terapii alopecia to PDGF, VEGF i EGF. Przypuszcza się, że działają one w cebulce mieszka włosowego, łącząc się z receptorami komórek macierzystych w celu aktywacji proliferacyjnej fazy wzrostu włosów, zwiększają liczbę mieszków oraz działają poprzez zewnątrzkomórkowy szlak kinaz regulowanych sygnałem. Dostępne badania na temat wykorzystania PRP w leczeniu alopecia donoszą o pozytywnych efektach, takich jak pojawienie się nowych włosów, zwiększenie ich wytrzymałości oraz grubości. ²

Zastosowanie PRP w zabiegach odmładzających skórę

Starzenie się skóry jest powszechnie definiowane przez postępującą utratę zdolności homeostatycznej. To złożony proces, będący wynikiem działania czynników zewnętrznych, takich jak:

• promieniowanie UV,
• zanieczyszczenie środowiska,
• ekspozycja na czynniki chemiczne. ²

Jednym z najważniejszych czynników jest promieniowanie słoneczne, generujące wolne rodniki, które zwiększają aktywność kolagenaz poprzez aktywację degradacji kolagenu oraz zmniejszenie stężenia TGF. Dochodzi także do ograniczenia tworzenia włókien kolagenowych. ¹⁴ Czynniki wewnętrzne, zależne od pacjenta, w tym stężenie hormonów, czynniki genetyczne oraz obecność markerów prozapalnych, generują zmiany na poziomie zarówno komórkowym, jak i histologicznym. Najbardziej widocznymi zmianami są: zmarszczki, zmniejszenie podstawowej ilości keratynocytów, spadek zawartości wody w tkankach oraz zmiana stanu nawilżenia skóry. W efekcie tych fizjologicznych implikacji skóra ulega zaawansowanemu procesowi starzenia, nie spełniając tym samym prawidłowo swojej funkcji jako bariery ochronnej. ²

Głównym sposobem walki z procesami fotostarzenia się skóry jest unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Istnieją inne opcje prewencji wtórnej: preparaty retinoidowe, przeciwutleniacze, estrogeny doustne, a także pozostałe opcje zapobiegania, takie jak: peelingi chemiczne lub laserowe, toksyna botulinowa oraz skórne i podskórne wypełniacze. Jednak żadna z tych opcji nie jest w pełni naturalna oraz neutralna dla organizmu. ² Biorąc pod uwagę właściwości regeneracyjne i zdolność przyspieszenia procesów gojenia tkanek, PRP jest powszechnie stosowane w zabiegach odmładzających skórę. ¹⁵ W literaturze zostały dobrze udokumentowane korzyści ze stosowania osocza bogatopłytkowego podawanego zarówno miejscowo, jak i w postaci iniekcji skórnych u pacjentów ze zmarszczkami, bliznami potrądzikowymi oraz fotouszkodzeniami skóry. ¹⁶

Badania przeprowadzone przez Díaz-Ley i wsp. ¹⁷ oraz Yuksel i wsp. ¹⁸ wykazały statystycznie istotne zmiany zachodzące w starzejącej się i fotouszkodzonej skórze po aplikacji PRP. Terapia ta doprowadziła do:

• przywrócenia witalności,
• zwiększenia stężenia kolagenu skórnego,
• odzyskania elastyczności,
• poprawy przepływu naczyniowego,
• poprawy gładkości i napięcia skóry.

To przełożyło się na subiektywną poprawę wyglądu pacjentów. ²

Elnehrawy i wsp. ¹⁹ badali efektywność i bezpieczeństwo jednorazowej aplikacji PRP w leczeniu zmarszczek. W badaniu wzięło udział 20 kobiet z różnymi rodzajami zmarszczek twarzy. Każdej z nich zaaplikowano jednorazowo 5-6 ml PRP, a oceny wyników dokonano po upływie 8 tygodni. Wyniki otrzymano na podstawie porównania stanu przed zabiegiem i po zabiegu z wykorzystaniem osocza bogatopłytkowego przy użyciu skali oceny nasilenia zmarszczek, skali jednorodności i faktury skóry oraz oceny lekarza i satysfakcji pacjenta. Odnotowano statystycznie istotne zmiany w zmniejszeniu nasilenia zmarszczek oraz w zwiększeniu jednorodności i tekstury skóry. Zauważono statystycznie istotną różnicę w skuteczności leczenia, zależną od wieku. U kobiet poniżej 40. r.ż. efekty leczenia były bardziej widoczne niż u kobiet powyżej 40. r.ż. Ponadto nie odnotowano istotnych efektów ubocznych, poza kilkoma przypadkami, w których pacjentki zgłaszały lekki ból pozabiegowy, trwający krócej niż godzinę, oraz niewielkie zaczerwienienie skóry w okolicy iniekcji, utrzymujące się do tygodnia. Powyższe badanie pozwoliło autorom założyć, że jednorazowa śródskórna iniekcja PRP jest dobrze tolerowana oraz pozwala na poprawę wyglądu skóry i istotną redukcję zmarszczek.

Dodatkowo osocze bogatopłytkowe było wykorzystywane w skojarzeniu z innymi metodami leczenia starzenia się skóry i pozwoliło uzyskać pozytywne rezultaty. Ulusal i wsp. ²⁰ wykorzystali PRP w połączeniu z kwasem hialuronowym do leczenia 94 kobiet, w różnym stadium zaawansowania procesu starzenia się skóry. Zaobserwowali korekcję drobnych zmarszczek oraz polepszenie odcienia skóry. W swoich badaniach Hui i wsp. ²¹ używali PRP w połączeniu z terapią laserem CO₂. Odnotowali znaczne zmniejszenie efektów ubocznych wynikających ze stosowania lasera po stronie twarzy, gdzie dokonali iniekcji PRP w porównaniu z drugą stroną, która była poddana jedynie laseroterapii. Co więcej, po stronie, gdzie było aplikowane osocze bogatopłytkowe zauważono zwiększoną efektywność leczenia po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii.

Aktualne badania pozwalają przypuszczać, że czynniki wzrostu zawarte w PRP w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym prowadzą do wzrostu aktywności procesów regeneracyjnych skóry (ryc. 1). Czynniki wzrostu stymulują również produkcję glikozoaminoglikanów, które są ważnym elementem w procesie naprawy i przywrócenia uszkodzonych struktur tkanki skórnej. ¹⁷

Ryc. 1. Probówki do pobierania krwi systemem próżniowym.

Rola PRP w terapii ostudy (melasma)

Melasma jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii, wliczając w to:

• ekspozycję na światło,
• zmiany hormonalne,
• czynniki genetyczne.

Cechuje się zwykle przewlekłym przebiegiem oraz symetrycznie występującymi hiperpigmentacyjnymi przebarwieniami skóry w okolicach twarzoczaszki, a rozpoznanie jest stawiane na podstawie oceny klinicznej oraz wywiadu. ²²

Leczenie ostudy stanowi wciąż wyzwanie dla personelu medycznego. Początkowo starano się zidentyfikować kluczowe czynniki dla syntezy melaniny. Niektóre metody terapii opierały się na preparatach do stosowania zewnętrznego, takich jak:

• retinoidy,
• hydrochinon,
• kwas azelainowy,
• arbutyna,
• glikokortykosteroidy.

Wszystkie one mogą powodować efekty uboczne w postaci podrażnienia skóry. Ponadto używano środków doustnych, takich jak kwas traneksamowy oraz glutation, które mogły wywoływać działania niepożądane: bóle głowy, wzdęcia, zaburzenia cyklu menstruacyjnego, a nawet zakrzepicę żył głębokich. ²³ Aktualnie dostępne badania mówią o skuteczności leczenia ostudy z użyciem laserów, mikrodermoabrazji oraz peelingów chemicznych, jednak badacze zaznaczają możliwość wystąpienia efektów ubocznych przyjmujących postać od rumienia do poparzeń. ²

Zastosowanie PRP może stanowić leczenie alternatywne, które wykazuje minimalne efekty uboczne, związane bardziej z iniekcją aniżeli z samym osoczem bogatopłytkowym. PDGF, będący jednym z czynników wzrostowych zawartych w ziarnistościach PRP, odgrywa ważną rolę w angiogenezie, syntezie kolagenu oraz składników macierzy pozakomórkowej. Ułatwia procesy naprawcze skóry poprzez działanie na różne rodzaje komórek, stymulując ich proliferację oraz różnicowanie. ²⁴

Çayirli i wsp. ²⁴ opisują przypadek 27-letniej kobiety, u której po trzykrotnej iniekcji PRP w 15-dniowych odstępach odnotowano ponad 80-proc. redukcję hiperpigmentacyjnych przebarwień skóry.

Hofny i wsp. ²⁵ przeprowadzili badanie na temat efektywności PRP w leczeniu ostudy u 23 dorosłych pacjentów. Terapia obejmowała 3 sesje, w miesięcznych odstępach. Po prawej stronie twarzy PRP zostało zaaplikowane metodą mezoterapii mikroigłowej z użyciem dermapenu, a po lewej metodą standardowej mezoterapii igłowej. Skuteczność leczenia z wykorzystaniem PRP mierzono za pomocą wskaźnika obszaru i nasilenia ostudy (Melasma Area and Severity Index – MASI) oraz modyfikacji tego wskaźnika (mMASI), a do porównania efektów kuracji po obu stronach użyto wskaźnika hemi-MASI. Po 3 miesiącach badacze zaobserwowali statystycznie istotne zmniejszenie wartości obu wskaźników, co świadczyło o skuteczności terapii z użyciem osocza bogatopłytkowego. Ponadto nie odnotowano statystycznie istotnej różnicy między wskaźnikami hemi-MASI po obu stronach, co wskazuje na brak różnicy w efektywności leczenia po zastosowaniu różnych technik podania PRP.

Aktualne badania dostarczają informacji na temat pozytywnych efektów terapeutycznych w leczeniu ostudy z wykorzystaniem do tego celu osocza bogatopłytkowego. ^{25, 26}

Leczenie przebarwień okołooczodołowych z zastosowaniem PRP

Przebarwienia okołooczodołowe to często spotykana przypadłość. Są spowodowane przez różne czynniki endogenne i egzogenne. Należą do nich:

• uwarunkowania genetyczne,
• nadmierna pigmentacja pozapalna,
• przebarwienia wtórne przy atopowym i alergicznym zapaleniu skóry,
• obrzęk okołooczodołowy,
• nadmierne unaczynienie,
• zacienienie z powodu zwiotczenia skóry,
• procesy starzenia się. ²⁷

Ponadto na powstawanie przebarwień mają także wpływ takie czynniki jak:

• ekspozycja na słońce,
• palenie tytoniu,
• alkoholizm,
• zbyt mała ilość snu.

Przebarwienia okołooczodołowe powodują, że skóra wygląda na zmęczoną. Zaproponowano różne metody leczenia, jednak nie ma wielu badań, które by potwierdzały ich długoterminową skuteczność. Główne rodzaje leczenia stanowią:

• miejscowe stosowanie produktów depigmentacyjnych,
• stosowanie peelingów chemicznych,
• dermabrazja,
• kriochirurgia,
• wypełnienie kwasem hialuronowym,
• intensywne terapie laserami pulsującymi, CO₂, argonowymi i rubinowymi. ²⁸

PRP stanowi nową możliwość, która może okazać się obiecująca w leczeniu przebarwień okołooczodołowych. ²⁹

Al-Shami ²⁸ przeprowadził badanie, w którym wzięło udział 50 pacjentów (46 kobiet i 4 mężczyzn). Zostali oni poddani 3 sesjom iniekcji PRP w okolicę okołooczodołową. Każdą sesję oddzielał miesiąc. Wyniki oceniono na podstawie fotografii przed zabiegiem i po zabiegu, a pacjentów poproszono o ocenę własnego poziomu zadowolenia w skali 0-4. Ponadto pytano o wystąpienie miejscowych lub ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Po pierwszym miesiącu tylko u 8 proc. pacjentów zauważono umiarkowaną poprawę. Pod koniec trzeciej sesji leczenia odsetek ten wzrósł do 50 proc., u 12 proc. wykazano znaczącą, a u 6 proc. doskonałą poprawę. Ostatecznie po 6 miesiącach (3 miesiące terapii i 3 miesiące okresu kontrolnego) 2 pacjentów (4 proc.) zgłosiło doskonałą poprawę, 6 (12 proc.) znaczącą poprawę, 23 pacjentów (46 proc.) umiarkowaną poprawę, a 19 (38 proc.) łagodną poprawę. Wszyscy pacjenci byli zadowoleni z wyników. Iniekcje z PRP były dobrze tolerowane. Zgłoszono lekki ból związany z leczeniem, jednak nie było potrzeby dodatkowego znieczulenia. Nie zauważono żadnych poważnych komplikacji, poza łagodnymi zasinieniami, które zniknęły samoistnie w ciągu kilku dni od zabiegu. Autor badania uznał, iż wyniki były zadowalające i znaczące statystycznie.

Mehryan i wsp. ³⁰ w swojej pracy opisują leczenie 10 pacjentów, które polegało na śródskórnych iniekcjach PRP. Pacjenci stawiali się na wizyty kontrolne po tygodniu, miesiącu i 3 miesiącach. Na podstawie dokumentacji fotograficznej przed leczeniem i po leczeniu stwierdzono znaczącą statystycznie poprawę w jednorodności koloru okolicy okołooczodołowej. Nie zaobserwowano jednak istotnych statystycznie zmian w zawartości melaniny i nawodnieniu warstwy rogowej naskórka.

W badaniu Nofala i wsp. ²⁹ wzięło udział 30 pacjentów. Każdemu z nich zaaplikowano śródskórnie PRP po lewej stronie 7 razy (każdy raz co 2 tygodnie), zaś po prawej stronie każdego tygodnia stosowano karboksyterapię. Co warte podkreślenia, 10 pacjentów odmówiło dokończenia wszystkich sesji z powodu nietolerancji bólu w miejscu wstrzykiwania. 30 proc. z pozostałych 20 pacjentów osiągnęło doskonałe wyniki, zaś u pozostałych oceniono je jako dobre (15 proc.) i uczciwe (55 proc.). Obie metody wykazały porównywalny, pozytywny oraz statystycznie istotny wpływ na przebarwienia okołooczodołowe.