Zęby nadliczbowe – zasady postępowania w różnych sytuacjach klinicznych

rozwojowymi, takimi jak:

• dysplazja obojczykowo-czaszkowa
• zespół Gardnera
• rozszczep wargi i podniebienia.

Badania naukowe wykazały, że etiologia nadliczbowości zębów może mieć podłoże genetyczne, dlatego konieczne wydaje się zwrócenie uwagi na wywiad rodzinny ⁴ . Według Kawashimy występowanie zębów nadliczbowych u dzieci, których rodzice mieli stwierdzoną hiperdoncję, jest prawie 6-krotnie wyższe niż u tych, których rodzice nie mieli zębów nadliczbowych ⁵ .

Zwiększona liczba zębów stałych występuje u 2-3,1% populacji ⁶ , 9-krotnie częściej jest obserwowana w szczęce oraz 2 razy częściej dotyczy płci męskiej ⁷ . W praktyce klinicznej często spotykaną postacią hiperdoncji jest ząb pośrodkowy – mesiodens. Jest on zlokalizowany blisko linii pośrodkowej ciała ^{7, 8} . Może mieć kształt soplowaty lub guzkowaty, w rzadkich przypadkach przypomina ząb trzonowy. Najczęściej wyrzyna się od strony podniebienia między zębami siecznymi, przyczyniając się do ich stłoczenia lub rotacji. Dziedziczenie tej wady jako cechy autosomalnej dominującej wskazuje na jej podłoże genetyczne ¹ .

Diagnostyka i postępowanie

Nieprawidłowości dotyczące zwiększonej liczby zębów są wykrywane w trakcie rutynowego badania stomatologicznego oraz po wykonaniu badania radiologicznego, najczęściej zdjęcia pantomograficznego. Należy wspomnieć, że zęby nadliczbowe mogą być zatrzymane lub prawidłowo wyrznięte, co ma wpływ na dalszą diagnostykę i postępowanie lecznicze. Obecność nadliczbowych zębów możemy podejrzewać w sytuacji ⁹ :

• braku wyrzynania lub opóźnionego wyrzynania zębów stałych
• nieprawidłowego ułożenia zębów stałych
• obecności przetrwałych zębów mlecznych
• szerokiej diastemy.

W celu oceny położenia i stopnia rozwoju zęba nadliczbowego wskazane jest wykonanie zdjęć rentgenowskich w różnych projekcjach. Zastosowanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT – cone-beam computed tomography), zwanej także stomatologiczną tomografią wolumetryczną (DVT – digital volumetric tomography), umożliwia przestrzenne określenie położenia zębów nadliczbowych oraz pozwala na ustalenie odpowiedniego planu leczenia.

W diagnostyce radiologicznej zwracamy również uwagę na wielkość korzenia, widoczność szpary ozębnej, obecność resorpcji zewnętrznej zębów sąsiednich, wyrzynanie się do jamy ustnej lub do jamy nosowej ¹⁰ . Pacjenci, u których stwierdzono występowanie zębów nadliczbowych, często wymagają interdyscyplinarnego leczenia, dlatego wydaje się konieczna konsultacja takiego przypadku z ortodontą oraz chirurgiem stomatologicznym. Pozostawione zęby nadliczbowe mogą być przyczyną patologii takich jak ^{11, 12} :

• brak wyrzynania lub opóźnione wyrzynanie zębów stałych
• stłoczenia zębów
• wady zgryzu
• resorpcje korzeni sąsiednich zębów lub nieprawidłowy rozwój korzeni
• torbiele.

Niektórzy autorzy uważają, że ekstrakcja zębów nadliczbowych jest postępowaniem z wyboru, inni natomiast zalecają obserwację ^{13, 14, 15} . Postępowanie zachowawcze jest sugerowane w przypadku niewyrzniętych zębów nadliczbowych niepowodujących patologii, których niekorzystne położenie może spowodować powikłania podczas zabiegu chirurgicznego, takie jak obumarcie zęba sąsiedniego lub uszkodzenie jego korzenia ¹⁴ . Według Shaha należy obserwować takie zęby poprzez przeprowadzenie badania radiologicznego raz w roku ¹⁵ . Autorzy niniejszej publikacji zalecają wykonanie zdjęć kontrolnych z wykorzystaniem tego samego aparatu rentgenowskiego i takich samych parametrów ekspozycji, najlepiej przez jednego technika lub lekarza. W przypadku obserwacji szczególnie przydatna może się okazać tomografia wolumetryczna. Oprogramowanie komputerowe pozwala nałożyć na siebie badania wykonane w odstępie czasu, co pomaga w ocenie ewentualnej zmiany sytuacji klinicznej.

Wśród czynników mających wpływ na podjęcie decyzji o pozostawieniu zębów nadliczbowych wyróżniamy prawidłowe wyrznięcie i ustawienie pozostałych zębów oraz brak konieczności leczenia ortodontycznego. Niektórzy autorzy twierdzą, że pozostawione zęby nadliczbowe ulegają resorpcji i ich wcześniejsza ekstrakcja jest niepotrzebna ⁶ . Gdy zęby nadliczbowe przyczynią się do jednej z wymienionych wcześniej patologii lub gdy mają niekorzystny wpływ na planowane leczenie ortodontyczne, najczęściej należy podjąć decyzję o ich ekstrakcji ^{14, 15} . W niektórych przypadkach trzeba zdecydować o opóźnieniu ich usunięcia ³ . Taka sytuacja występuje, gdy zęby nadliczbowe są na wczesnym etapie rozwoju, a ich ekstrakcja zwiększa ryzyko nawrotu patologii lub gdy znajdują się one blisko korzeni zębów stałych, których rozwój nie jest zakończony. Postępowaniem z wyboru w przypadku wyrzniętych zębów nadliczbowych jest ich usunięcie, z wyjątkiem sytuacji, gdy ³ :

• brakuje zębów sąsiednich
• przedwcześnie usunięto ząb mleczny i ząb stały jeszcze się nie wyrznął
• ząb nadliczbowy służy jako zakotwienie w czasie leczenia ortodontycznego.

Przypadek 1

Pacjent D.P., lat 12, bez chorób ogólnych, został skierowany przez specjalistę ortodontę w celu konsultacji i ewentualnej ekstrakcji nadliczbowego zęba zlokalizowanego w okolicy zębów 11/12, którego obecność stwierdził na podstawie wykonanego obrazowania pantomograficznego. Plan leczenia ortodontycznego zakładał usunięcie stłoczeń w łuku górnym i dolnym, a ewentualna obecność nadliczbowego zęba mogłaby negatywnie wpłynąć na zaplanowaną terapię. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono patologii, w badaniu wewnątrzustnym zauważono stłoczenia w łuku górnym i dolnym.

Rycina 1. Przypadek 1. Nadliczbowy ząb w szczęce w okolicy korzeni 12, 11 położony wobec nich podniebiennie, uwidoczniony w badaniu tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT)

Rycina 2. Przypadek 1. Ząb nadliczbowy widoczny w badaniu CBCT

W celu potwierdzenia obecności nadliczbowego zęba wykonano badanie tomografii komputerowej wiązki stożkowej, które uwidoczniło obecność nadliczbowego zęba w szczęce w okolicy korzeni 12, 11 położonego wobec nich dopodniebiennie (ryc. 1, 2). Po konsultacji z ortodontą ząb zakwalifikowano do ekstrakcji ze względu na możliwość resorpcji korzeni 12, 11 oraz z powodu możliwego negatywnego wpływu na przyszłe leczenie ortodontyczne. Położenie nadliczbowego zęba względem zębów sąsiednich i korzystny dostęp chirurgiczny pozwoliły na podjęcie decyzji o jego usunięciu, przy zminimalizowaniu ryzyka powikłań zarówno śród-, jak i pozabiegowych.

W znieczuleniu nasiękowym 4% roztworem artykainy, z cięcia brzeżnego w okolicy 14-21 odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości. Zdjęto blaszkę kostną otaczającą nadliczbowy ząb, po czym usunięto go w całości. Miejsce zabiegu przepłukano 0,9% roztworem soli fizjologicznej i zaopatrzono chirurgicznie szwami nierozpuszczalnymi 5,0. Zalecono stosowanie preparatu zawierającego chloroheksydynę oraz specjalnych szczoteczek pozabiegowych. Następnego dnia pacjent przyszedł na wizytę kontrolną; nie zgłaszał dolegliwości. Stwierdzono prawidłowe gojenie się rany. Kolejna kontrola i zdjęcie szwów nastąpiły po 7 dniach od zabiegu.

Przypadek 2

Rycina 3. Przypadek 2. Zdjęcie RTG ortopantomograficzne wykonane podczas wizyty kontrolnej uwidoczniło ząb nadliczbowy w okolicy 21

Pacjentka L.P., lat 11, ogólnie zdrowa, zgłosiła się na wizytę kontrolną w celu przeglądu jamy ustnej. Matka dziewczynki kilka tygodni wcześniej zauważyła ząb nadliczbowy w okolicy zęba 21. Lekarz prowadzący po wykonaniu RTG ortopantomograficznego (OPG) (ryc. 3) skierował pacjentkę na dalsze leczenie do poradni chirurgii stomatologicznej. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność zęba nadliczbowego o kształcie stożkowatym, położonego dopodniebiennie w stosunku do zęba 21 (ryc. 4).

Rycina 4. Przypadek 2. Ząb nadliczbowy o kształcie stożkowym, położony dopodniebiennie w stosunku do zęba 21, widoczny w badaniu wewnątrzustnym

Zlecono wykonanie badania CBCT, które wykazało obecność zęba nadliczbowego w okolicy 21. Jego korzenie znajdowały się w bezpiecznej odległości od sąsiednich zębów, co umożliwiało wykonanie ewentualnej ekstrakcji. Po konsultacji ze specjalistą z zakresu ortodoncji zakwalifikowano wyrznięty ząb nadliczbowy do ekstrakcji oraz podjęto decyzję o przyszłym leczeniu ortodontycznym. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym, wykonano atraumatyczną ekstrakcję, ranę zszyto szwami nieresorbowalnymi 5,0.

Podczas wizyty kontrolnej, która miała miejsce następnego dnia, pacjentka nie zgłaszała dolegliwości, a lekarz stwierdził prawidłowe gojenie się. Kolejną kontrolę i zdjęcie szwów przeprowadzono po 7 dniach od zabiegu.

Podsumowanie

W codziennej praktyce stomatologicznej zdarzają się przypadki, które wymagają interdyscyplinarnego podejścia i ścisłej współpracy pomiędzy specjalistami chirurgii stomatologicznej, ortodoncji i stomatologii dziecięcej. W przypadku zwiększonej liczby zębów (hiperdoncja), wczesna oraz prawidłowa diagnostyka pozwala uzyskać dobre rokowania i uniknąć niepotrzebnych komplikacji. Każdy przypadek zwiększonej liczby zębów wymaga indywidualnej analizy, a celem leczenia jest zapewnienie prawidłowego położenia zębów z zapewnieniem korzystnej estetyki. Podczas diagnostyki szczególnie pomocne może okazać się wykorzystanie badania CBCT. Obrazowanie tomografii komputerowej umożliwia dokładną lokalizację przestrzenną nadliczbowego zęba. Pozwala również zauważyć ewentualną resorpcję zębów sąsiednich, do której powstania może dojść w wyniku ucisku wywieranego przez ząb nadliczbowy. W rozmowie z pacjentem szczególnie pomocna może się okazać funkcja renderingu, czyli wizualizacji trójwymiarowej, która umożliwia przystępną i zrozumiałą dla pacjenta prezentację sytuacji klinicznej. W przypadku decyzji o obserwacji przydatna może się okazać funkcja nałożenia na siebie dwóch badań wykonanych w odstępie czasu.