Ząb dwoisty w przednim odcinku żuchwy – opis przypadku

zdecydowanie częściej są obecne w uzębieniu mlecznym niż stałym. Częstość ich występowania oscyluje wokół wartości 0,15-2,5% dla zębów mlecznych oraz 0,1-0,2% dla zębów stałych ^{2, 4} . Mnogie przypadki zębów podwójnych są niezwykle rzadkim zaburzeniem obserwowanym w 0,02% niezależnie od rodzaju uzębienia ³ .

Opisywana anomalia nie wykazuje predylekcji co do płci, natomiast lokalizuje się głównie w odcinku przednim zarówno szczęki, jak i żuchwy ¹ .

Diagnostyka różnicowa

Wśród zębów dwoistych wyróżnia się zęby bliźniacze, zlane oraz zrośnięte. Te pierwsze powstają na skutek podziału zawiązka pojedynczego zęba, w wyniku czego ma on jeden korzeń, kanał i komorę, natomiast powierzchnia szerokiej korony jest przedzielona centralną pionową bruzdą.

Zęby zlane przedstawiają zdecydowanie bardziej zróżnicowany obraz anatomiczny. Mogą bowiem powstać poprzez połączenie co najmniej dwóch zawiązków zębów w obrębie samego szkliwa lub szkliwa i zębiny czy też szkliwa, zębiny i miazgi. Co za tym idzie, mogą w nich występować różne kombinacje wspólnych lub odrębnych komór i kanałów korzeniowych.

Zęby zrośnięte są połączone korzeniami tylko w obrębie cementu. Niektóre źródła podają, że omawiane zaburzenie rzadko występuje u dzieci, a najczęściej dotyczy drugiego i trzeciego trzonowca górnego u osób starszych ^{1, 2, 5} .

Powyższe anomalie należy różnicować z makrodoncją, czyli zębem o zwiększonym wymiarze, ale mającym prawidłową budowę korony, korzenia i struktur wewnętrznych. Cechą różnicującą z zębem dwoistym jest gładka powierzchnia korony bez pionowej bruzdy ³ .

W określaniu rodzaju zęba podwójnego i jego różnicowaniu z innymi zaburzeniami nieocenioną metodą diagnostyczną są zdjęcia radiologiczne. Już na podstawie samego dwuwymiarowego obrazu radiologicznego niejednokrotnie można określić, z jaką anomalią mamy do czynienia. W bardziej skomplikowanych przypadkach pomocna jest diagnostyka na podstawie trójwymiarowego obrazowania, na co pozwala tomografia wiązki stożkowej (CBCT – cone-beam computed tomography). Dzięki niej możliwe jest stwierdzenie liczby kanałów oraz dokładne określenie miejsca połączenia zębów, co z kolei jest przydatne do właściwego planowania leczenia ^{1, 6} .

Sposoby leczenia

Każdy przypadek omawianej anomalii występujący u danego pacjenta powinno się traktować indywidualnie. Zęby dwoiste zwykle stwarzają problemy estetyczne oraz powodują niedobór miejsca w jamie ustnej dla pozostałych zębów. Dlatego docelowo dąży się do tego, aby pozbyć się części lub całego zęba podwójnego, ale bez pogorszenia estetyki zgryzu. W tym celu można wdrożyć postępowanie zachowawcze, endodontyczne, chirurgiczne, protetyczne lub ortodontyczne ^{7, 8, 9} .

Jest wiele czynników, od których zależy dalsze postępowanie z zębami dwoistymi:

• budowa anatomiczna zębów
• struktury, którymi połączone są zęby
• rodzaj uzębienia (mleczne czy stałe)
• czy zaburzenie obejmuje zęby prawidłowe, czy nadliczbowe
• typ zęba (siekacz, trzonowiec)
• względy estetyczne
• zaangażowanie pacjenta w leczenie
• możliwości ekonomiczne pacjenta
• higiena jamy ustnej
• wiek pacjenta ^{10, 11} .

Wśród tych czynników największe znaczenie ma budowa anatomiczna oraz to, które części zębów są wspólne. Jeśli mają wspólną komorę i kanał, to nie ma możliwości ich rozdzielenia. Wtedy pozostaje ich ekstrakcja lub korekta kształtu koron. Jeśli natomiast mają odrębną komorę i kanały, można je rozdzielić wiertłem diamentowym na turbinie oraz przeprowadzić leczenie endodontyczne. Niektóre źródła podają, że miazgę z powodzeniem można wyłuszczyć przed rozdzieleniem zębów ¹² .

Należy mieć na uwadze, że inne leczenie wdroży się w sytuacji połączonych zębów siecznych, a inne przy zębach trzonowych. Siekacze mają prostszą budowę anatomiczną niż trzonowce, dlatego w ich przypadku łatwiej jest przeprowadzić podział połączonych zębów. Z kolei przy złączonych trzonowcach istnieje możliwość przeprowadzenia hemisekcji. Niemniej, ze względu na umiejscowienie trzonowców w części łuku, która nie jest wyeksponowana, jeśli ze względów zdrowotnych nie ma potrzeby ich ekstrakcji czy rozdzielenia, można nie wdrażać żadnego postępowania ¹ .

Zęby dwoiste w uzębieniu mlecznym pozostawia się bez interwencji. Należy jedynie mieć na uwadze to, że ich obecność w jamie ustnej implikuje zwiększone ryzyko wystąpienia takiej anomalii także w uzębieniu stałym. Ponadto obecność bruzd na powierzchni koron takich zębów zwiększa możliwość wystąpienia ubytków próchnicowych, dlatego należy pouczyć opiekunów dziecka o konieczności dokładnej higieny zębów u młodego pacjenta. Warto ponadto wykonywać częste zabiegi profilaktyki fluorkowej.

Jeśli występuje zmniejszenie liczby zębów w jamie ustnej, należy dążyć do rozdzielenia i utrzymania obu zębów. Natomiast przy połączeniu zęba prawidłowego z nadliczbowym można starać się rozdzielić i usunąć jeden z nich, ponieważ po takiej ekstrakcji liczba zębów w jamie ustnej będzie prawidłowa ¹³ .

Wygląd zębów dwoistych ma duże znaczenie przy podejmowaniu decyzji co do dalszego postępowania. Jeśli ich estetyka jest zadowalająca dla pacjenta i nie ma innych zaburzeń, można pozostawić ząb podwójny bez interwencji. W przeciwnym razie istnieje możliwość podjęcia próby zmiany kształtu koron metodami zachowawczymi lub protetycznymi. W grę wchodzą tu: korekcyjne szlifowanie koron, wypełnienie bruzd estetycznym materiałem lub wykonanie korony protetycznej ¹⁴ .

W przypadku planowania długotrwałego i skomplikowanego leczenia obejmującego kompleksowe postępowanie zachowawcze, chirurgiczne i nawet ortodontyczne należy ocenić gotowość pacjenta do podjęcia się takiego leczenia oraz jego sumienność w stosowaniu się do otrzymywanych zaleceń. Jeśli planujemy ząb podwójny usunąć, a potem ortodontycznie zamykać powstałą po nim lukę, pacjent musi wiedzieć, że przeprowadzenie wymienionych zabiegów może potrwać długo i oczekuje się od niego regularnych wizyt. Przy braku zaangażowania pacjenta w leczenie czasami lepiej zdecydować się na prostszy plan działania, wymagający mniejszej liczby wizyt.

Przy złej higienie jamy ustnej pacjenta na pewno ryzykowne jest pozostawienie zęba podwójnego z dużymi bruzdami na powierzchni korony, gdzie odkłada się płytka nazębna i może szybko dojść do rozwoju próchnicy. Wtedy nawet przy względnie zadowalającej estetyce należy rozważyć zmianę kształtu korony zęba, chociażby przez samo wypełnienie bruzdy szczelnym materiałem odtwórczym.

Wiek pacjenta ma znaczenie, jeśli chodzi o współpracę oraz inwazyjność planowanych zabiegów. Gdy mamy do czynienia z małym dzieckiem, które ciężko współpracuje, może się okazać, że w zasięgu naszych możliwości będzie tylko profilaktyka fluorkowa lub zalakowanie bruzdy w zębie podwójnym. Ewentualne ekstrakcje i leczenie ortodontyczne lepiej stosować u dzieci, które będą dobrze współpracowały z lekarzem. Przy braku odpowiedniej współpracy docelowe leczenie zęba dwoistego można także odroczyć w czasie, aż dziecko będzie skłonne poddać się niezbędnym zabiegom. Młodszym dzieciom zwykle nie przeszkadza zły wygląd zębów, zatem nawet przy bardzo niekorzystnej estetyce nie ma potrzeby szybkiej interwencji w zakresie zębów podwójnych ² .

Z punktu widzenia medycznego najmniej istotnym, aczkolwiek na co dzień często spotykanym czynnikiem branym pod uwagę w podejmowaniu decyzji leczniczych są możliwości finansowe pacjenta. Kwestie finansowe zawsze trzeba mieć na uwadze, gdyż może się okazać, że pacjent z powodu braku środków przerwie zaplanowane leczenie przed jego ukończeniem, co może skutkować gorszym efektem końcowym niż przy braku jakiejkolwiek interwencji.

Dokładna analiza wszystkich powyższych czynników ułatwia planowanie leczenia i pozwala uniknąć dalszych problemów, które mogą pojawić się dopiero w trakcie terapii ¹⁵ .

Opis przypadku

W grudniu 2021 r. do poradni ortodontycznej zgłosiła się pod opieką matki prawie 8-letnia (7 lat i 11 miesięcy) pacjentka w celu konsultacji i ewentualnego podjęcia leczenia. Wywiad podmiotowy ujawnił alergię na pyłki traw, z powodu której dziewczynka jest leczona doraźnie w okresach zaostrzeń (głównie wiosną) powszechnie dostępnymi bez recepty środkami przeciwalergicznymi. Ponadto jest pod opieką poradni logopedycznej z powodu niewyraźnego wymawiania głosek syczących. To właśnie logopeda zalecił wizytę w poradni ortodontycznej. Stomatologicznie dziecko było do tej pory leczone zachowawczo i endodontycznie z powodu próchnicy zębów i jej powikłań.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność uzębienia mieszanego. Obfita płytka nazębna oraz obecność wielu wypełnień i ubytków świadczyły o bardzo złej higienie jamy ustnej. W zębach 55, 65, 75, 85, 26 i 46 znajdowały się wypełnienia. Zęby 54, 53, 64, 63, 84 oraz 36 miały ubytki próchnicowe, natomiast ząb 16 był w trakcie leczenia kanałowego. Przyczep wędzidełka wargi górnej określono jako typ 1 wg Placka. Błona śluzowa, język oraz dziąsła były wolne od zmian patologicznych. Ponadto zaobserwowano podwójny ząb boczny sieczny dolny. Pacjentka nie zgłaszała żadnych dolegliwości związanych z tym zębem, a matka nie potrafiła określić, czy w okresie uzębienia mlecznego również występował podwójny ząb w przednim odcinku żuchwy (ryc. 1).

Rycina 1. Podwójny siekacz dolny – ząb 32

Badanie ortodontyczne ujawniło zgryz otwarty przedni, zwężenie obu łuków zębowych, pierwszą klasę trzonową obustronnie, przesunięcie linii pośrodkowej dolnej w prawo, diastemę fizjologiczną, stłoczenia siekaczy oraz ich rotację. Zaobserwowano również nieprawidłową funkcję języka, jego niską pozycję spoczynkową, infantylne przełykanie oraz oddychanie przez usta. Matka poinformowała, że córka oddycha ustami głównie w trakcie snu, a sporadycznie w ciągu dnia. U dziewczynki stwierdzono też hipotonię mięśnia okrężnego ust i niekompetencję warg (ryc. 2).

Rycina 2. Zgryz otwarty przedni

Badanie dziecka uzupełniono wykonaniem zdjęcia pantomograficznego, które ukazało obecność wszystkich zawiązków zębów stałych (ryc. 3). Dla dokładniejszego zobrazowania podwójnego zęba wykonano zdjęcie radiologiczne punktowe zęba 32 (ryc. 4). Dokładna analiza radiogramu wykazała, że jest to najpewniej ząb zlany powstały w wyniku fuzji zęba 32 z prawidłowo rozwiniętym zębem dodatkowym. Widać, że oba zęby są połączone w obszarze koron, chociaż niecałkowicie, na co wskazuje obszar powietrza zaznaczony na rycinie żółtą strzałką (ryc. 5). Próba przesunięcia nici dentystycznej pomiędzy koronami wzdłuż bruzdy nie była w pełni możliwa, gdyż po mniej więcej 3 mm nić się blokowała. Ujawnione zęby zlane ponadto miały wspólną komorę oraz kanał, który dzieli się na dwa w okolicy okołowierzchołkowej (czerwona linia).

Rycina 3. Zdjęcie pantomograficzne

Rycina 4. Zdjęcie radiologiczne punktowe zęba podwójnego

Rycina 5. Zdjęcie radiologiczne punktowe zęba podwójnego z zaznaczonym obszarem powietrza (żółta strzałka) oraz rozwidlonym kanałem korzeniowym (czerwona linia)

W planie leczenia uwzględniono zaistniałe problemy zachowawcze, endodontyczne i ortodontyczne. Na tej podstawie stworzono następującą listę zaleceń i działań:

• instruktaż higieny
• reedukacja połykania, oddychania i pozycji spoczynkowej języka
• kontynuacja leczenia kanałowego zęba 16
• leczenie ubytków próchnicowych w pozostałych zębach
• leczenie ortodontyczne
• dalsze wizyty w poradni logopedycznej
• skierowanie do poradni laryngologicznej w celu wykluczenia lub znalezienia przyczyn uniemożliwiających prawidłowe oddychanie przez nos
• skierowanie do poradni alergologicznej w celu dokładnej diagnostyki alergii i oceny skuteczności stosowanych dotychczas środków przeciwalergicznych.

W związku z obecnością zęba podwójnego 32 nie podjęto żadnych działań. Dziecko nie zgłaszało żadnych dolegliwości z nim związanych, a jego estetyka nie budziła zastrzeżeń opiekuna i pacjentki.

Omówienie

Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia i ustalania planu postępowania. Żeby postawić prawidłową diagnozę i opracować odpowiedni sposób leczenia, potrzebne jest dogłębne zbadanie pacjenta. W przypadku oceny anomalii zębowych najlepszą metodą (obok badania przedmiotowego) jest badanie radiologiczne ¹⁶ .

U opisanej pacjentki wykonano zdjęcie pantomograficzne oraz punktowe zęba podwójnego. Ze względu na brak dolegliwości związanych z obecnością zęba podwójnego, jego względnie zadowalającą estetykę akceptowaną przez opiekuna, biorąc też pod uwagę wiek dziecka oraz przede wszystkim współwystępowanie wielu innych problemów stomatologicznych, odstąpiono od dalszej diagnostyki zęba 32 i jego ewentualnego leczenia.

Gdyby pacjentka była starsza, miała dobrą higienę jamy ustnej, a wygląd zęba podwójnego nie był zadowalający, należałoby jeszcze pogłębić diagnostykę o badanie CBCT, które uwidoczniłoby dokładny przebieg kanału korzeniowego i komory zęba. Wtedy można byłoby podjąć decyzję co do dalszego postępowania. Wstępna ocena dwuwymiarowych zdjęć radiologicznych nie skłania w tym przypadku do chirurgicznego rozdzielenia zęba zlanego. Widać bowiem, że występuje jeden kanał korzeniowy, który rozwidla się dopiero w okolicy przywierzchołkowej. Alternatywą w tym przypadku byłoby leczenie kanałowe zęba podwójnego i wtedy próba jego separacji. W literaturze przedmiotu można także spotkać opisy udanego leczenia endodontycznego zęba podwójnego poza jamą ustną, a następnie rozdzielenie oraz replantację jego jednej części ^{17, 18} .

Przy podjęciu decyzji co do dalszego postępowania należałoby wziąć też pod uwagę względy ortodontyczne. Jeśli utrzymywałoby się nasilone stłoczenie zębów, mogłoby się okazać, że korzystniejsze będzie usunięcie zęba 32 i wykorzystanie powstałej przestrzeni na rozładowanie stłoczenia. Wtedy leczenie ortodontyczne byłoby przeprowadzone aparatami stałymi cienkołukowymi ze względu na małe szanse na samoregulację stłoczonych zębów. Takie postępowanie najkorzystniej byłoby zastosować po skoku wzrostowym i wyrznięciu zębów stałych. Do tego czasu korzystne byłoby poszerzanie zwężonych łuków zębowych aparatami wyjmowanymi ¹⁹ .

Inną opcją leczenia podwójnego zęba 32 byłaby zachowawcza lub protetyczna korekta kształtu jego korony. Dopóki ząb nie będzie objęty próchnicą, lepszym rozwiązaniem byłaby minimalnie inwazyjna zmiana kształtu korony materiałami odtwórczymi wykorzystywanymi w stomatologii zachowawczej. Jeśli jednak zostanie w dużej mierze objęty próchnicą lub jego wygląd w znacznym stopniu nie będzie akceptowany przez pacjentkę i opiekuna, można rozważać wykonanie odpowiedniej korony protetycznej ²⁰ .

Podsumowanie

1. Zęby podwójne są rzadką anomalią, częściej występującą w uzębieniu mlecznym niż stałym.
2. Diagnostyka różnicowa zębów podwójnych nie jest oczywista. Bardzo pomocnym narzędziem diagnostycznym ułatwiającym opracowanie planu leczenia jest badanie tomografii wiązki stożkowej.
3. Przy podejmowaniu decyzji co do postępowania leczniczego w przypadku zęba podwójnego należy wziąć pod uwagę przede wszystkim jego budowę.
4. Leczenie zębów podwójnych może wymagać kompleksowych zabiegów zachowawczych, endodontycznych, chirurgicznych, protetycznych lub ortodontycznych.
5. Przy zadowalającej estetyce oraz braku zaburzeń zdrowotnych leczenie zębów podwójnych nie zawsze jest konieczne.