Najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy dentystów przy wyborze polisy ubezpieczenia

dentysty. Warto w związku z tym omówić najczęstsze błędy, których należy się wystrzegać przy podejmowaniu decyzji ubezpieczeniowych.

Błąd 1 – każdy lekarz dentysta musi wykupić ubezpieczenie obowiązkowe

Na gruncie obowiązujących przepisów obowiązek posiadania polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest warunkowany formą wykonywania zawodu. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, obowiązkowym ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej jest objęta odpowiedzialność cywilna podmiotu wykonującego działalność leczniczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (RP) za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych.

Ubezpieczenie obowiązkowe powinien więc wykupić lekarz dentysta prowadzący działalność gospodarczą. Dotyczy to medyków prowadzących podmioty lecznicze oraz tych, którzy wykonują zawód w ramach praktyk zawodowych (indywidualnych i grupowych). Ubezpieczenie obowiązkowe pokrywa szkody powstałe w następstwie błędnego leczenia oraz te, które są wynikiem bezpodstawnej odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego albo zbyt wczesnego zaprzestania udzielania takich świadczeń – wówczas gdy istniała obiektywna (podyktowana względami medycznymi) przesłanka do ich kontynuacji. Warto dodać, że zakres ubezpieczenia obowiązkowego jest taki sam w każdej firmie ubezpieczeniowej, ponieważ wynika on z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, a nie z umowy ubezpieczenia.

Błąd 2 – polisa OC obowiązkowego zadziała, jeżeli lekarz nabył ją w roku zgłoszenia szkody

Pacjent ma stosunkowo długi czas na wystąpienie z roszczeniem związanym z błędem medycznym. Roszczenia pacjenta przedawniają się dopiero z upływem 3 lat od momentu, w którym dowiedział się o szkodzie i osobie za nią odpowiedzialnej. W przypadku pacjentów małoletnich przedawnienie roszczeń nie może nastąpić wcześniej niż 2 lata od uzyskania pełnoletniości. Szczególnie w czasie epidemii należy liczyć się z tym, że roszczenia pacjentów pojawią się w czasie dosyć odległym od momentu udzielenia świadczenia medycznego. Problematyka ta została szeroko omówiona w artykule mojego autorstwa „Roszczenia pacjentów po latach” (www.podyplomie.pl/stomatologiapodyplomie – marzec 2021).

Kluczową sprawą dla skuteczności ochrony ubezpieczeniowej jest nie moment wystąpienia przez pacjenta z roszczeniem, ale czas, w którym świadczenie było udzielone. Lekarz skorzysta z ochrony ubezpieczeniowej, jeżeli posiadał polisę OC obowiązkowego w momencie udzielania świadczenia, z którego skutkami pacjent wiąże swoje późniejsze żądania finansowe.

Przykład. Jeśli lekarz udzielając świadczeń we własnym gabinecie w 2021 r. popełnił błąd medyczny skutkujący roszczeniem, które zostanie zgłoszone po 2 latach, to ubezpieczenie obowiązkowe wykupione na 2021 r. powinno zadziałać. Będzie tak nawet wtedy, gdy lekarz w momencie wpłynięcia roszczenia nie posiada polisy ubezpieczenia, ponieważ np. zakończył działalność gospodarczą i przeszedł na emeryturę. W omówionej sytuacji ochronę zapewnia mu ubezpieczenie obowiązkowe obejmujące okres udzielania świadczeń zdrowotnych.

Błąd 3 – pracuję na etacie lub zleceniu, więc nie potrzebuję ubezpieczenia OC

Medycy, którzy nie prowadzą działalności gospodarczej, często błędnie zakładają, że nie mogą być obciążeni skutkami finansowymi roszczeń pacjentów. Lekarz wykonujący zawód na podstawie umowy o pracę nie musi posiadać polisy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Jeśli nieumyślnie wyrządzi szkodę osobie trzeciej (np. pacjentowi), zobowiązany do jej naprawienia jest pracodawca. W tej sytuacji pracodawca może jednak obciążyć lekarza kwotą odpowiadającą wysokości szkody. Nie może ona być wyższa niż trzymiesięczne wynagrodzenie przysługujące pracownikowi w dniu wyrządzenia szkody. Inaczej kształtuje się odpowiedzialność lekarza nieprowadzącego działalności gospodarczej, ale wykonującego zawód na podstawie umowy cywilnoprawnej. Choć poszkodowany pacjent będzie żądał odszkodowania od podmiotu leczniczego, z którym lekarz zawarł umowę, to jednak po wypłacie stosownych kwot lekarz – sprawca szkody – może zostać zobowiązany do ich zwrotu. Inaczej niż przy umowie o pracę nie obowiązuje tu maksymalny limit trzech miesięcznych pensji. Mówiąc inaczej, lekarz dentysta pracujący na umowie cywilnoprawnej może zostać zobowiązany do zwrotu pełnej sumy, którą podmiot leczniczy wypłacił pacjentowi. Zasadne jest więc sugerować, aby lekarze pracujący na etatach oraz umowach cywilnoprawnych rozważyli zakup tzw. ubezpieczenia dobrowolnego pokrywającego skutki finansowe takich sytuacji.

Błąd 4 – minimalna suma gwarancyjna powinna mi wystarczyć

Założenie, że spełnienie obowiązku ubezpieczeniowego przy prowadzeniu działalności w pełni zabezpiecza interesy finansowe lekarza może okazać się bardzo brzemienne w skutki.

Będzie tak szczególnie wówczas, gdy lekarz dentysta zdecyduje się na zakup polisy ubezpieczenia opiewającej na minimalne sumy gwarancyjne. Czym w ubezpieczeniach jest suma gwarancyjna? To określona w umowie ubezpieczenia kwota stanowiąca górną granicę odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z tytułu umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

Przepisy przywołanego wcześniej Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 r. określają minimalne sumy gwarancyjne w działalności leczniczej. W przypadku praktyki lekarskiej owe minimalne limity to odpowiednio: 75 tys. euro w odniesieniu do jednego zdarzenia oraz 350 tys. euro w odniesieniu do wszystkich zdarzeń w okresie trwania polisy. Należy wyraźnie podkreślić, iż odpowiedzialność ubezpieczyciela rozciąga się tylko na sumę gwarancyjną określoną w polisie. W przytłaczającej większości szkód stomatologicznych owe minimalne sumy gwarancyjne zapewne wystarczą na pokrycie roszczeń pacjentów. Nie sposób jednak wykluczyć, że w przypadku pewnej części najpoważniejszych uszczerbków na zdrowiu i życiu pacjentów sumy te mogą okazać się zbyt niskie. Będzie to oznaczało, że brakującą kwotę należności dla poszkodowanego pacjenta lekarz dentysta pokryje z własnego majątku.

Warto w tym miejscu szerzej przeanalizować kilka argumentów przemawiających za podwyższeniem przez lekarzy dentystów minimalnych sum gwarancyjnych.

Poszkodowany pacjent może domagać się od lekarza – sprawcy szkody – odszkodowania oraz zadośćuczynienia. Należy pamiętać, że w ostatnich latach znacząco powiększył się odsetek pacjentów występujących z roszczeniami wobec placówek medycznych oraz osób wykonujących zawody medyczne. Wyraźnie widoczny jest też wzrost wysokości należności zasądzanych prawomocnymi wyrokami na rzecz pacjentów. Jeszcze kilkanaście lat temu kwoty odszkodowań i zadośćuczynień związanych z poważnymi uszczerbkami na zdrowiu pacjentów sięgały kilkunastu-kilkudziesięciu tysięcy złotych. Obecnie pojawia się coraz więcej orzeczeń, w których zasądzane na rzecz pacjentów kwoty to nawet kilkaset tysięcy złotych. Polisa ubezpieczenia na minimalną sumę gwarancyjną może się w takich sytuacjach okazać niewystarczająca.

Długi czas rozpoznawania spraw o błędy medyczne niesie ze sobą kolejne ryzyko finansowe – wysokie odsetki naliczane od momentu wystąpienia przez pacjenta z roszczeniem. Nie należą do rzadkości sytuacje, gdy odsetki te zbliżają się do kwoty zasądzonych na rzecz pacjenta należności głównych (odszkodowania czy zadośćuczynienia). Minimalna suma gwarancyjna w takim przypadku może nie pokryć wszystkich należności zasądzonych na rzecz pacjenta.

Należy również pamiętać, że jednym z najistotniejszych składników odszkodowania należnego pacjentowi poszkodowanemu w następstwie interwencji medycznych są koszty leczenia, na które składają się m.in. wydatki na świadczenia medyczne, leki, rehabilitację itd. Orzecznictwo sądów w ostatnich latach dopuszcza doliczanie do sum odszkodowań kosztów komercyjnej opieki medycznej, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia w systemie refundacji lub dostęp do nich jest znacząco utrudniony. Zasądzenie takich kosztów na rzecz pacjenta w istotny sposób wpływa na pomniejszenie sum gwarancyjnych.

Kolejnym czynnikiem, który rzutuje na szybkie wyczerpywanie sumy gwarancyjnej, jest możliwość zasądzenia na rzecz pacjenta comiesięcznej renty. Nie możemy wykluczyć, że błędna interwencja stomatologiczna doprowadzi do niezdolności (także długotrwałej) pacjenta do pracy. Nawet prawomocnie zasądzona renta może w przyszłości zostać zwiększona, jeśli potrzeby poszkodowanego pacjenta wzrosną. W praktyce zasądzane dziś renty rozpoczynają się kwotą kilkuset złotych miesięcznie, zaś przy poważnych szkodach sięgają kilku tysięcy złotych miesięcznie. Nawet jeżeli minimalna suma gwarancyjna wystarczy na pokrycie odszkodowania i zadośćuczynienia, to z pewnością ulegnie wyczerpaniu po dłuższym okresie wypłat dokonywanych przez ubezpieczyciela z tytułu przyznanej pacjentowi renty. Po wyczerpaniu sumy gwarancyjnej obowiązek regulowania comiesięcznych należności będzie spoczywał na sprawcy szkody – placówce medycznej lub osobie wykonującej zawód medyczny.

Biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki, lekarz dentysta powinien poważnie rozważyć umowne rozszerzenie odpowiedzialności ubezpieczyciela poprzez zwiększenie sum gwarancyjnych widniejących na polisie. Większość towarzystw ubezpieczeniowych daje lekarzom takie możliwości, w zamian za zapłatę nieco wyższej składki.

Błąd 5 – polisa OC obowiązkowego obejmuje skutki wszystkich typów świadczeń udzielanych przez lekarza dentystę

Ubezpieczenie obowiązkowe, choć ma stosunkowo szeroki zakres, nie obejmuje ochroną wszystkich rodzajów zabiegów wykonywanych w gabinetach stomatologicznych. W zakres takiego ubezpieczenia nie wchodzą szkody powstałe w następstwie udzielania większości świadczeń z zakresu stomatologii estetycznej. Obowiązkowe ubezpieczenie OC obejmuje szkody stanowiące konsekwencje tego typu zabiegów, jeśli są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub w wyniku jej leczenia. Tam jednak, gdzie wdrożenie metod stomatologii estetycznej jest dyktowane dążeniem pacjenta do poprawy wyglądu (np. wybielanie zębów, licówki) polisa OC obowiązkowego nie zadziała. Nie musi to oznaczać braku ochrony ubezpieczeniowej. Coraz większa grupa towarzystw ubezpieczeniowych ma w ofercie polisy ubezpieczenia dobrowolnego, obejmującego skutki świadczeń z zakresu stomatologii estetycznej. Zanim lekarz dentysta zacznie wykonywać tego typu świadczenia, warto aby rozważył zakup takiej polisy.

Błąd 6 – ubezpieczenia dobrowolne to zbędny wydatek

Wielu przedstawicieli środowiska medycznego ogranicza swoje decyzje ubezpieczeniowe do wypełnienia narzuconego przez prawo obowiązku posiadania polisy OC obowiązkowego. Należy jednak pamiętać, że wykonywaniu zawodu lekarza towarzyszy szereg innych ryzyk niż te związane z odpowiedzialnością majątkową wobec pacjenta. W ostatnich latach na rynku pojawiła się cała gama produktów ubezpieczeniowych przeznaczonych dla medyków. Warto przyjrzeć się kilku ich rodzajom.

Ciekawym rodzajem ubezpieczenia dobrowolnego są polisy obejmujące koszty pomocy prawnika zarówno w sporach z pacjentami, jak i w innych przypadkach (podpisywanie umów kredytowych lub najmu, spory z NFZ-tem czy organami skarbowymi). Ubezpieczeniem mogą być objęte m.in. następujące koszty:

• wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego
• sądowe, łącznie z należnościami dla świadków i biegłych
• obrony interesów prawnych strony przeciwnej, o ile ubezpieczony na mocy prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązany jest do ich pokrycia.

W przypadku choroby lub wypadku lekarza bardzo pomocne może okazać się ubezpieczenie pozwalające uzyskać określone świadczenie pieniężne wypłacane przez okres niezdolności do pracy. Z reguły wypłata takiego świadczenia następuje po spełnieniu określonych w umowie ubezpieczenia warunków (np. wypełnienie ankiety medycznej, przebywanie na zwolnieniu przez określony czas). Ten typ polisy może okazać się szczególnie pomocny lekarzom dentystom prowadzącym działalność gospodarczą. Okres niezdolności do pracy powoduje znaczącą utratę dochodów przy równoczesnej konieczności regulowania kosztów prowadzenia działalności (najem lokalu, koszty leasingu, składki ZUS itd.). Uzyskane od ubezpieczyciela świadczenia pieniężne pozwalają ograniczyć negatywne skutki finansowe tego typu sytuacji.

Równie ważne może okazać się posiadanie przez lekarza dentystę polisy obejmującej skutki finansowe naruszenia praw pacjenta. Coraz więcej roszczeń dotyczy naruszenia określonego prawa pacjenta (m.in. informacji, zgody, tajemnicy). Warto przypomnieć, że zgodnie z art. 4 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta „w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę”. Zadośćuczynienie na podstawie cytowanego przepisu może być zasądzone, nawet jeśli pacjent nie doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Zadośćuczynienie za naruszenie praw pacjenta nie jest bowiem zależne od tego, czy jednocześnie doszło do popełnienia błędu medycznego skutkującego uszczerbkiem na jego zdrowiu.

Błąd 7 – nie mam czasu na lekturę Ogólnych Warunków Ubezpieczenia

Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU), dołączone do zawieranej z zakładem ubezpieczeń umowy, regulują wiele kwestii istotnych dla ochrony lekarza. Określają m.in. obowiązki ubezpieczonego, zawierają kluczowe definicje prawne, wskazują na sposoby kontaktu z ubezpieczycielem. Oczywiście lektura postanowień OWU może okazać się poważnym wyzwaniem, z uwagi na naszpikowanie ich treści specyficznym żargonem prawno-ubezpieczeniowym. Jednak koniecznie należy zapoznać się z określonym w OWU zakresem ochrony oraz szczególnymi ograniczeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela w sposób bezpośredni rzutują na prawdziwy zakres nabywanej ochrony ubezpieczeniowej. Dla przykładu można wskazać, że do typowych wyłączeń ograniczających odpowiedzialność ubezpieczyciela, szczególnie w ubezpieczeniach dobrowolnych, należą szkody:

• spowodowane udzieleniem świadczeń opieki zdrowotnej w stanie nietrzeźwości albo po użyciu alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych
• wyrządzone przy użyciu sprzętu nieposiadającego ważnego, wymaganego przez przepisy atestu
• spowodowane czynnościami znieczulenia ogólnego wykonanymi przy zabiegach dentystycznych lub z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej przez osoby nieposiadające odpowiednich uprawnień, jak również w warunkach niegwarantujących możliwości podjęcia natychmiastowego ratowania osoby trzeciej.

Warto spokojnie przeczytać owe postanowienia, a w przypadku wątpliwości starać się je rozwiać w rozmowie z agentem ubezpieczeniowym. Niestety w praktyce zdarza się, że medyk po wystąpieniu określonego wypadku ubezpieczeniowego jest rozczarowany sposobem likwidacji szkody. Choć decyzje ubezpieczycieli bywają błędne (w takiej sytuacji warto złożyć odwołanie), to wielu nieporozumień można by uniknąć, gdyby wyborowi określonej polisy towarzyszyła uważna lektura kluczowych postanowień OWU.

Błąd 8 – kolejny kontakt z ubezpieczycielem dopiero za rok

Większość kontaktów ubezpieczonych z zakładem ubezpieczeń jest związana z corocznym przedłużeniem umowy. Nie jest to błędem, jednak pod warunkiem że w trakcie obowiązywania umowy nie zmienia się sytuacja zawodowa ubezpieczonego lekarza. Należy wyraźnie podkreślić, że w wielu przypadkach, aby zachować ochronę ubezpieczeniową, należy dopełnić obowiązku informacyjnego wobec zakładu ubezpieczeń. To oczywiste, że każda zmiana formy lub miejsca wykonywania zawodu wymaga zgłoszenia ubezpieczycielowi. Warto kontaktować się z ubezpieczycielem także w przypadku rozszerzenia działalności. Każde zgłoszenie żądań finansowych przez pacjenta powinno skłonić lekarza dentystę do wydania numeru polisy ubezpieczenia osobie wysuwającej roszczenie oraz do poinformowania ubezpieczyciela. Należy podkreślić, że niedopełnienie przez lekarza powyższych warunków informacyjnych, określonych w umowie ubezpieczenia lub OWU, może doprowadzić do ograniczenia (czy wręcz wyłączenia) odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń.