Od pobrania do odlania – czyli jak uniknąć błędów przy pobieraniu i przechowywaniu wycisków

protetycznego. Źle pobrany i/lub niewłaściwie przechowywany może zniweczyć leczenie, nawet to najlepiej przeprowadzone w aspekcie diagnostycznym i klinicznym. Naraża to lekarza i technika na dodatkowy stres i koszty, a pacjent w takiej sytuacji może okazywać zniecierpliwienie i niezadowolenie, nie do końca rozumiejąc niuanse zaistniałego stanu rzeczy. Najczęstszą konsekwencją błędów w pobieraniu i przechowywaniu wycisków jest niedokładność i niedostateczne przyleganie ostatecznej pracy w jamie ustnej, co prowadzi do niezadowolenia pacjenta z użytkowanej protezy oraz może być przyczyną powstawania patologicznych ognisk w jamie ustnej.

Na rynku jest dostępna cała paleta mas wyciskowych, które mogą być zastosowane w różnych sytuacjach klinicznych. Każdy lekarz ma określone preferencje w tej kwestii. W artykule zostaną przedstawione najczęściej popełniane błędy podczas robienia i przechowywania wycisków wykonywanych z użyciem dwóch najbardziej popularnych rodzajów mas – alginatowych i A-silikonowych.

W zależności od tego, jakim potrzebom będą służyły wyciski, można je podzielić na kilka rodzajów. Wyciski orientacyjne są pomocne w diagnostyce oraz przygotowaniu planu leczenia. Pozwalają na łatwiejszą komunikację z pacjentem odnośnie do jego potrzeb i oczekiwań w zakresie leczenia. Wyciski robocze są wykonywane w celu odlania modeli, które będą służyły do przygotowania pracy protetycznej. Najczęściej tego rodzaju wyciski pobierane są masami alginatowymi.

Nazwa „masy alginatowe” pochodzi od łacińskiego miana algae, czyli glony, ponieważ wykorzystywany do ich produkcji kwas alginowy jest składnikiem ścian komórkowych tych organizmów. Masy alginatowe, inaczej nazywane masami hydrokoloidalnymi nieodwracalnymi, są najczęściej wykorzystywane przy pobieraniu wycisków w celu wykonania protez ruchomych, aparatów ortodontycznych oraz do odlewania modeli zębów przeciwstawnych. Masy te składają się z dwóch faz – wody i proszku, które należy zmieszać w odpowiednich proporcjach i w określonym czasie, zaleconych przez producenta. Masy alginatowe są hydrofilne, co umożliwia pobieranie wycisków w wilgotnym środowisku jamy ustnej. Reakcja chemiczna przechodzenia zolu w żel jest w przypadku tych preparatów nieodwracalna. Niektóre z mas mają przyjemny smak i zapach, co z jednej strony można uznać za zaletę, zwłaszcza z perspektywy pacjenta, jednak z drugiej strony powodują zwiększone wydzielanie śliny, co może wpłynąć niekorzystnie na jakość wycisku. Jedną z zalet mas alginatowych jest łatwe usuwanie wycisków z jamy ustnej, nawet przy obecności podcieni. Alginat także łatwo oddziela się od odlanego na nim modelu gipsowego. Inne zalety mas alginatowych to niski koszt wykonania procedury oraz krótki czas wykonania wycisku. Natomiast jedną z głównych wad tych mas jest wysychanie, co może prowadzić do szybko postępujących zmian objętościowych. W związku z tym przechowywanie i transport pobranych wycisków muszą spełnić określone wymagania, aby otrzymany gipsowy model oddał rzeczywisty obraz. Wyciski alginatowe najlepiej przechowuje się i transportuje w szczelnych woreczkach foliowych, zabezpieczonych przed możliwością uszkodzeń mechanicznych. Kolejnym ograniczeniem stosowania mas alginatowych jest fakt, że z jednego wycisku możemy odlać tylko jeden model.

Masy A-silikonowe, nazywane także silikonami addycyjnymi lub masami VPS (poliwinylosiloksanami), są zaliczane do większej grupy mas, tzw. elastomerów. Stosowane są głównie do wykonywania prac precyzyjnych, czyli koron, mostów, wkładów koronowo-korzeniowych, pośrednich rekonstrukcji koron zębów, takich jak inlay, onlay, overlay. Główną zaletą mas A-silikonowych jest stabilność wymiarów w czasie. Model możemy odlać nawet po kilku dniach, a zmiany objętościowe powstałe przez ten czas pozostaną nieistotne z punktu widzenia dokładności wykonania pracy. Silikony addycyjne są łatwe do przygotowania, należy równomiernie wymieszać bazę z katalizatorem zgodnie z zaleceniami producenta. Masy te charakteryzują się dobrą elastycznością i pamięcią kształtu. Do ich wad można zaliczyć uwalnianie wodoru jeszcze nawet przez godzinę od momentu pobrania wycisku. Dlatego niewskazane jest odlewanie modeli bezpośrednio po pobraniu. Dobrą praktyką jest odczekanie przynajmniej godziny, aby zapobiec powstaniu chropowatości modelu. Niektóre masy zawierają pallad, który absorbuje wydzielany wodór. Masy z takim składem pozwalają na odlanie modeli bezpośrednio po pobraniu.

Zarówno jedną, jak i drugą grupę mas możemy zarabiać ręcznie lub przy użyciu specjalnych automatycznych urządzeń do ich mieszania, tzw. mieszalników. Pozwala to poprawić standaryzację procesu mieszania oraz uzyskać powtarzalność jego rezultatów. Masy przygotowane za pomocą mieszalników mają idealne proporcje składników, mniej pęcherzyków powietrza oraz są bardziej homogenne niż masy zarabiane manualnie.

Błędy na etapie planowania

Błędy można popełnić już na etapie planowania i przygotowania do pobrania wycisków. Pierwszy etap to dobór łyżki wyciskowej o odpowiednim rozmiarze. Za mała łyżka nie obejmie swoim zasięgiem wszystkich struktur istotnych przy wykonawstwie konkretnej konstrukcji, np. może mieć miejsce brak odzwierciedlenia guzów szczęki podczas wykonywania protez całkowitych (ryc. 1, 2). Przy wyborze zbyt dużej łyżki może wystąpić problem z wprowadzeniem jej do jamy ustnej. W przypadku nietypowych proporcji w jamie ustnej, np. wysoko wysklepionego podniebienia, wydatnych guzów szczęki i płytkiego przedsionka, można zastosować łyżki termoplastyczne. Pod wpływem kontaktu z ciepłą wodą stają się plastyczne i można je modelować stosownie do potrzeb (ryc. 3A-C).

Rycina 1. Wycisk szczęki masą alginatową pobrany na za małej łyżce. Nie zostało objęte całe pole protetyczne, a na podniebieniu widoczne są pęcherze

Rycina 2. Wycisk szczęki masą alginatową. Niewystarczająco dociśnięta masa na podniebieniu, widoczne pęcherze

Rycina 3A-C. A – łyżka termoplastyczna; B – łyżka termoplastyczna z ryciny 3A po umieszczeniu w ciepłej wodzie i dogięciu do szerokiego podniebienia pacjenta tak, aby objęła całe pole protetyczne; C – łyżka termoplastyczna z ryciny 3A po umieszczeniu w ciepłej wodzie i dogięciu do wąskiego podniebienia pacjenta

Rycina 3A-C. A – łyżka termoplastyczna; B – łyżka termoplastyczna z ryciny 3A po umieszczeniu w ciepłej wodzie i dogięciu do szerokiego podniebienia pacjenta tak, aby objęła całe pole protetyczne; C – łyżka termoplastyczna z ryciny 3A po umieszczeniu w ciepłej wodzie i dogięciu do wąskiego podniebienia pacjenta

Rycina 3A-C. A – łyżka termoplastyczna; B – łyżka termoplastyczna z ryciny 3A po umieszczeniu w ciepłej wodzie i dogięciu do szerokiego podniebienia pacjenta tak, aby objęła całe pole protetyczne; C – łyżka termoplastyczna z ryciny 3A po umieszczeniu w ciepłej wodzie i dogięciu do wąskiego podniebienia pacjenta

Częstym błędem jest pobieranie wycisków np. do pojedynczych koron lub wkładów koronowo-korzeniowych na łyżkach częściowych. Taki wycisk nie obejmuje całego pola protetycznego. Pojawia się zatem problem zarejestrowania prawidłowego zwarcia, co finalnie powoduje trudności w dopasowaniu do zgryzu ostatecznej pracy (ryc. 4). Najczęściej wyciski częściowe są pobierane z powodów ekonomicznych, aby zaoszczędzić masę i czas. Taka praktyka jednak zawsze wiąże się z problemami z korektą gotowej pracy do warunków okluzyjnych pacjenta i nie jest zalecana.

Rycina 4. Częściowy wycisk dwuwarstwowy masą silikonową. Nieobjęte wyciskiem pole protetyczne po stronie przeciwnej do protezowanej ćwiartki. Po odlaniu modelu brak możliwości dokładnego zestawienia ze sobą modeli w okluzji

Kolejna faza to wybór odpowiedniej masy wyciskowej do konkretnej pracy protetycznej. Jeśli do pracy precyzyjnej (np. korona) zostanie wybrana masa wyciskowa, która nie zapewnia dostatecznej precyzji odzwierciedlenia pola protetycznego, to końcowy efekt może być niezadowalający.

Błędy podczas mieszania mas

Podczas przygotowywania masy wyciskowej należy zwracać baczną uwagę na dokładne przestrzeganie zaleceń producenta. Trzeba uwzględnić przede wszystkim proporcje składników, czas mieszania, czas pracy i czas wiązania masy. Jeżeli podejście do tych kwestii będzie niedostatecznie dokładne, ryzyko niepowodzenia znacząco wzrasta. Posiadanie w gabinecie minutnika znacznie usprawnia pracę podczas pobierania wycisków. W przypadku alginatów zbyt rzadka konsystencja masy może spowodować nieobjęcie istotnych dla wykonania pracy struktur, np. guzów szczęki. Rozrzedzona masa, zapływając na tylną ścianę gardła, może wywołać u pacjenta odruch wymiotny, co również przełoży się na trudność w uzyskaniu dobrego i stabilnego wycisku. Natomiast zbyt gęsta masa może przedwcześnie wiązać, co będzie skutkowało obecnością pęcherzy powietrza w wycisku. W przypadku mas A-silikonowych ryzyko niewłaściwego zmieszania jest dużo mniejsze, ponieważ pierwszą warstwę masy zazwyczaj miesza się w łatwych do odmierzenia proporcjach 1:1, a druga jest przygotowana w gotowych nabojach, których zawartość miesza się bezpośrednio w pistolecie do aplikacji materiału. Należy jednak pamiętać, aby pierwszej warstwy masy nie zarabiać w rękawiczkach lateksowych, ponieważ zawarte w nich związki siarki mogą zaburzać proces polimeryzacji masy. W przypadku drugiej warstwy, tzw. light body, istnieje konieczność uprzedniego wypuszczenia niewielkiej ilości masy poza pistolet w przypadku założenia fabrycznie nowego naboju. Zapobiegnie to niedokładnemu zmieszaniu masy.

Błędy podczas przechowywania wycisków

W przypadku wycisków alginatowych przyjęło się, że wskazane jest niezwłoczne odlewanie modeli ze względu na zmiany objętościowe, które są spowodowane wysychaniem wycisku. Związane jest to z przebiegiem tzw. synerezy, czyli procesu chemicznego polegającego na wydzieleniu się z żelu fazy rozpraszającej, powodującego zmniejszenie objętości żelu. Nieprawidłowe przechowywanie wycisków może przyspieszać ten proces. Najwłaściwszym sposobem jest szczelne zamknięcie wycisków, np. w woreczku strunowym. Większość stomatologów i techników uważa, że należy odlać modele w ciągu maksymalnie 4-5 godzin od pobrania wycisku. Nassar i wsp. ¹ porównali precyzję wymiarów modeli odlanych z wycisków alginatowych bezpośrednio po pobraniu wycisku i po 4 godzinach. Tradycyjne masy alginatowe wykazywały po 4 godzinach zmianę objętościową ok. 1%. Kulkarni i wsp. ² , Farzin i wsp. ³ również doszli do wniosku, że najkorzystniejsze jest odlewanie modeli bezpośrednio po pobraniu wycisków i że każda zwłoka w tej czynności powoduje zmniejszenie wymiarów modeli. Inne badania wykazały, że nie ma konieczności niezwłocznego odlewania modeli po pobraniu wycisku alginatowego. Wadhwa i wsp. ⁴ stwierdzili, że nie ma istotnej różnicy w wymiarach modeli odlanych bezpośrednio oraz tych wykonanych po godzinie od pobrania wycisków. Aalaei i wsp. ⁵ doszli do wniosku, że model odlany po 24 godzinach nie miał znaczących różnic w wymiarach w stosunku do modelu przygotowanego po 12 minutach. Dopiero model wykonany po 120 godzinach wykazywał znaczne różnice w niektórych wymiarach, przekraczające 2%. Cesur i wsp. ⁶ ocenili, że przechowywanie wycisków w szczelnie zamkniętych torebkach przez 2 dni nie miało żadnego negatywnego wpływu na dokładność modeli. Guiraldo i wsp. ⁷ doszli do wniosku, że nie było żadnej istotnej różnicy w precyzji odwzorowania nawet po 5 dniach. Podsumowując, należy stwierdzić, że najmniejsze zmiany w odwzorowanym polu protetycznym występują, jeśli model zostanie odlany do 24 godzin od pobrania wycisków alginatowych.

Błędy podczas wykonywania wycisków jednoczasowych i dwuczasowych masami A-silikonowymi

Istnieją dwie główne metody pobierania wycisków dwuwarstwowych masami A-silikonowymi: jednoczasowa i dwuczasowa. W metodzie jednoczasowej jednocześnie umieszczamy obie warstwy masy na łyżce wyciskowej, a dodatkowo drugą warstwę również na polu protetycznym i pobieramy wycisk. W metodzie dwuczasowej najpierw wykonujemy wycisk masą o większej gęstości (tzw. heavy body), a następnie na łyżkę nakładamy masę o mniejszej gęstości (tzw. light body) i ponownie pobieramy wycisk.

Manoj i wsp. ⁸ , Chugh i wsp. ⁹ , Dugal i wsp. ¹⁰ doszli do wniosku, że wyciski metodą dwuczasową pozwalają na lepsze odwzorowanie pola protetycznego i odlanie dokładniejszych modeli. Z drugiej strony Pande i wsp. ¹¹ również porównali dokładność obu metod i uznali, że są porównywalne. Możemy przyjąć, że wykonywanie wycisków metodą jednoczasową pozwala zaoszczędzić czas, ale też jest ona obarczona większym ryzykiem popełnienia błędu niż podczas pracy metodą dwuczasową. Często spotykanym błędem w metodzie jednoczasowej jest tzw. przeciągnięcie wycisku, wynikające z nadmiernego manipulowania łyżką po wprowadzeniu jej do jamy ustnej. W metodzie dwuczasowej ryzyko wystąpienia takiego defektu jest dużo mniejsze. Dobrą praktyką jest wykonanie wycisku pierwszą warstwą, którą po nałożeniu na łyżkę wyciskową przykrywa się folią spożywczą. Tak przygotowaną masą z folią pobieramy wycisk. Gdy masa zwiąże, zdejmuje się folię, a wycisk pierwszą warstwą będzie spełniał funkcje łyżki indywidualnej, na której pobiera się wycisk drugą warstwą masy. Wyciski te można przechowywać na sucho, a model odlać nawet po kilku dniach, jednak nie wcześniej niż po godzinie od pobrania wycisku ze względu na wydzielanie wodoru, co może powodować chropowatość gipsowego modelu (wyjątkiem będą wspomniane wcześniej masy z dodatkiem palladu).

Jak pobrać idealny wycisk?

Odpowiedź na to pytanie niestety jest trudna i musi odnosić się do wielu aspektów pracy. Na pewno pole protetyczne powinno być odpowiednio przygotowane i oczyszczone. W przypadku mas alginatowych obecność wilgoci nie przeszkadza, ponieważ materiały te są hydrofilne. Hydrofobowość silikonów zaś wymusza na nas zachowanie możliwej suchości pola protetycznego.

Należy dobrać odpowiednią łyżkę wyciskową oraz masę wyciskową do rodzaju wykonywanej pracy. Przygotowanie i mieszanie masy powinno zostać przeprowadzone zgodnie z zaleceniami jej producenta. Wycisk należy pobierać spokojnie i bez pośpiechu, wywierając lekki, równomierny i stopniowy nacisk palcami na łyżkę. Otrzymany wycisk powinien charakteryzować się równomierną warstwą masy wyciskowej, bez widocznych zaciągnięć i przeciśnięć. Po wyjęciu łyżki z jamy ustnej musimy pamiętać o jej dokładnym oczyszczeniu pod bieżącą wodą w celu usunięcia ewentualnej krwi, śliny i innych potencjalnie zakaźnych materiałów, a następnie o starannym odkażeniu preparatem przeznaczonym do dezynfekcji wycisków prac protetycznych. Należy zadbać o to, aby preparat o działaniu antyseptycznym został naniesiony na obie strony wycisku oraz na uchwyt łyżki w celu zminimalizowania przeniesienia niebezpiecznych patogenów.

Równie istotne jest odpowiednie zabezpieczenie wycisku do momentu odlania modelu. Przechowywanie podczas transportu do pracowni w zamkniętych woreczkach strunowych sprawdza się zarówno w przypadku wycisków alginatowych, jak i silikonowych.

Pobieranie wycisków u pacjentów z silnym odruchem wymiotnym zawsze stanowi wyzwanie. Wykonanie tej czynności bez pośpiechu, a jednocześnie jak najwierniejsze odzwierciedlenie pola protetycznego nie jest łatwe. Niektórzy klinicyści dają kilka wskazówek, jak poradzić sobie z tym problemem. Po pierwsze, należy zalecić pacjentowi, aby przed wizytą nie spożywał obfitych posiłków, a najlepiej by był na czczo. Istotny jest właściwy dobór rozmiaru łyżki, tak aby nie była za głęboka i dodatkowo nie drażniła błony śluzowej na podniebieniu. Kluczową sprawą jest odpowiednia ilość i konsystencja masy wyciskowej, tak aby nie zapływała na podniebienie miękkie i tylną ścianę gardła.

Pomocne jest także odwrócenie uwagi pacjenta podczas pobierania wycisku, np. wydanie polecenia, aby w trakcie tego procesu ściskał pięści z kciukami wewnątrz lub poruszał palcami u stóp. Takie zachowanie spowoduje, że podwzgórze pacjenta będzie zajęte innym zadaniem i nie będzie skupiony na obecności masy wyciskowej w jamie ustnej. Można również posiłkować się preparatami stosowanymi przy chorobie lokomocyjnej lub wykonywać znieczulenie podniebienia, jednak to ostatnie może spowodować zniekształcenie pola protetycznego.