Antybiotykoterapia u dzieci – jak nie popełnić błędu

antybiotyku rozważyć bilans potencjalnych korzyści i ryzyka wynikających z jego zastosowania. W stomatologii korzyść dla pacjenta z podania leku w profilaktyce lub leczeniu zakażenia w większości przypadków nie jest większa od potencjalnych strat związanych z ryzykiem selekcji szczepów opornych i tym samym utratą możliwości korzystania z wartościowych leków przez całe społeczeństwo.

Antybiotyki nie mogą być stosowane jako alternatywa dla interwencji lekarskiej, raczej powinny być traktowane jako wspomaganie procedur klinicznych. Według Oberoi i wsp. powszechne wśród dentystów jest stosowanie antybiotyków w przypadkach, które nie stanowią wskazań do ich podania, np. wtedy, gdy dochodzi do krwawienia w jamie ustnej, a także w ostrych zapaleniach tkanek okołowierzchołkowych, a nawet suchym zębodole czy zapaleniu miazgi ¹ .

Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego (PTS) oraz założenia Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków podkreślają, iż w profilaktyce zakażeń w stomatologii podstawowe znaczenie mają właściwa higiena jamy ustnej oraz zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej, natomiast w leczeniu zakażeń zębopochodnych – miejscowe leczenie przyczynowe. Stosowanie antybiotyków nie jest substytutem któregokolwiek z powyższych postępowań ² .

Według Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDCP – The Centers for Disease Control and Prevention) antybiotyki są najczęstszą przyczyną wizyt na oddziałach ratunkowych z powodu zdarzeń niepożądanych u dzieci w wieku poniżej 18 r.ż. (ok. 140 000 wizyt rocznie) ³ .

Europejskie Centrum Profilaktyki i Kontroli Zakażeń (ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control) i Europejska Agencja Leków (EMA – European Medicines Agency) szacują, że oporne na antybiotyki bakterie mogą powodować w Europie nawet 25 000 śmiertelnych przypadków zakażeń rocznie.

Antybiotykooporność jest efektem nierozważnego stosowania antybiotyków wynikającego z następujących czynników:

• wyboru nieodpowiedniego antybiotyku
• niedopasowania do czynnika wywołującego zakażenie, działającego na inne drobnoustroje
• stosowania w nieodpowiednich dawkach
• niewłaściwego czasu trwania terapii (zbyt krótkiego lub za długiego)
• wydłużania profilaktyki okołooperacyjnej
• niepotrzebnego stosowania, np. w leczeniu objawów zakażeń wirusowych ^{4, 5, 6} .

Wskazania do antybiotykoterapii

Wskazania do stosowania antybiotyków w stomatologii dziecięcej są profilaktyczne i lecznicze. Wskazania lecznicze obejmują leczenie zmian infekcyjnych jamy ustnej o etiologii bakteryjnej, w których terapia miejscowa jest nieskuteczna, lub gdy objawom miejscowym towarzyszy nasilona reakcja ogólna organizmu. Profilaktycznie antybiotyki są stosowane w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się mikroorganizmów jamy ustnej z ogniska miejscowego do narządów odległych u pacjentów z niedoborem odporności.

Specyfika antybiotykoterapii u dzieci jest spowodowana następującymi czynnikami:

• u dzieci występuje większa zawartość wody w tkankach i zwiększona ilość kości gąbczastej, co umożliwia szybsze rozprzestrzenianie się i uogólnianie infekcji, a to powinno się wiązać z koniecznością modyfikacji dawek leków
• dzieci nie posiadają historii medycznej mogącej przewidzieć wystąpienie reakcji alergicznych czy działań niepożądanych
• niedostateczna higiena jamy ustnej mająca miejsce u większości dzieci oraz spożywanie pokarmów bogatych w cukier przyczyniają się do zwiększenia obecności mikroorganizmów w jamie ustnej, a tym samym do wzrostu ryzyka bakteriemii ⁷ .

Dlatego przy decyzji o podaniu antybiotyku dziecku ważne jest ustalenie ścisłych wskazań do jego stosowania, z uwzględnieniem zakresu działania, a także wybór skutecznego i jednocześnie bezpiecznego leku. Ważne są także w przypadku tej grupy pacjentów postać i sposób podania leku, określenie dawki w przeliczeniu na kilogram masy ciała oraz częstości jego podawania.

Ze względu na specyfikę zakażeń u dzieci, zwłaszcza w przypadku pacjentów najmłodszych, często istnieje konieczność leczenia szpitalnego. Wskazaniem do hospitalizacji są szybko rozprzestrzeniające się infekcje, utrzymująca się temperatura powyżej 38°C oraz brak współpracy dziecka z lekarzem. Hospitalizacja wskazana jest także w sytuacji niepowodzenia rozpoczętego leczenia lub pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta immunoniekompetentnego ⁸ .

Wskazania lecznicze – leczenie infekcji zębo- i niezębopochodnych

Międzynarodowe towarzystwa ekspertów oraz Grupa Robocza Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego ściśle określają wskazania odnośnie do stosowania antybiotyków. Przed podjęciem decyzji o jego podaniu należy wziąć pod uwagę stopień nasilenia infekcji w momencie zgłoszenia się na wizytę oraz stan immunologiczny pacjenta. Ważne jest także ustalenie ścisłych wskazań do stosowania leku, uwzględniając zakres działania oraz wybranie tego skutecznego i bezpiecznego. Należy także zdecydować o drodze jego podania oraz określić maksymalną dawkę w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Opóźnione leczenie u dzieci może spowodować szybkie rozprzestrzenianie się procesu zapalnego i ciężkie objawy uogólnione, z niedrożnością dróg oddechowych włącznie ⁸ .

Zarówno międzynarodowe, jak i polskie wytyczne oraz zalecenia dotyczące stosowania antybiotyków w przypadku infekcji zębopochodnych właściwie się nie różnią. Według wszystkich opracowań powinny być włączone jako uzupełnienie leczenia miejscowego wówczas, gdy objawom miejscowym towarzyszą ostre objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka, złe samopoczucie, limfadenopatia, szczękościsk, tachykardia, dysfagia, niewydolność oddechowa. W wymienionych przypadkach, szczególnie u dzieci, zalecana jest hospitalizacja i podanie antybiotyku z grupy penicyliny drogą dożylną. W sytuacji zakażenia drobnoustrojami beztlenowymi można rozważyć włączenie metronidazolu. Cefalosporyny mogą być rozważane jako alternatywa w zakażeniach zębopochodnych ⁹ . Grupa robocza PTS w przypadku antybiotykoterapii empirycznej zaleca w pierwszej kolejności stosowanie amoksycyliny bez kwasu klawulanowego, terapię klindamycyną wyłącznie u pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe. Natomiast według Dzierżanowskiej-Fangrat pomimo obserwowanej wysokiej wrażliwości na penicyliny (>80%) flory bakteryjnej, będącej przyczyną infekcji zębopochodnych, preferowanym antybiotykiem w leczeniu infekcji zębopochodnych powinna być klindamycyna, a w przypadku infekcji niezębopochodnych amoksycylina z kwasem klawulanowym ¹⁰ . W leczeniu infekcji zębopochodnych u dzieci, wyjątkowo, przy braku możliwości wdrożenia natychmiastowego leczenia przyczynowego (np. silny szczękościsk, brak skuteczności znieczulenia miejscowego), zaleca się rozważenie podania antybiotyku w celu ograniczenia zakażenia, a następnie niezwłoczne podjęcie leczenia przyczynowego, gdy tylko stan miejscowy na to pozwala ² .

Zakażenia bakteryjne jamy ustnej wywołane są najczęściej przez bakterie oportunistyczne (paciorkowce, gronkowce oraz Enterococcus spp.), a sprzyjają im stany przebiegające z obniżeniem odporności. Dlatego podejmując decyzję o wdrożeniu antybiotykoterapii u dzieci w przypadku zakażeń w obrębie jamy ustnej o etiologii niezębopochodnej, należy brać pod uwagę przebieg i stopień nasilenia infekcji oraz kondycję układu odpornościowego pacjenta ⁸ . Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ADA – American Dental Association) wymienia infekcje jamy ustnej oraz schorzenia ogólnoustrojowe z wysokim ryzykiem infekcji, w których decyzję o antybiotykoterapii należy podjąć nawet przy mniejszym nasileniu, jako ochronę przed kolonizacją w narządach odległych. Do tych schorzeń należą: wrodzone wady serca, sztuczne zastawki, protezy stawowe, dializoterapia, protezy naczyniowe, immunosupresja, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca typu 1 ⁸ . Przy infekcji zębopochodnej u pacjentów w trakcie chemioterapii przeciwnowotworowej antybiotyk powinien być podawany przez mniej więcej tydzień. Przy liczbie granulocytów obojętnochłonnych <1,000/mm ³ , jeśli to możliwe, należy odroczyć leczenie stomatologiczne, w stanach ostrych konieczna jest osłona antybiotykowa. Przeprowadzenie zabiegów może wymagać hospitalizacji pacjenta ⁹ .

Antybiotykoterapia zalecana jest także u pacjentów immunokompetentnych w przypadku, gdy objawom miejscowym towarzyszą objawy ogólne i prowadzona jest ona, szczególnie w przypadku małych dzieci, we współpracy i pod nadzorem lekarza pediatry. Podawanie antybiotyku w infekcjach wirusowych jamy ustnej jest przeciwwskazane. Wyjątek stanowi wtórne, ewidentne nadkażenie bakteryjne, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami odporności ¹¹ .

Według Oberoi i wsp. niezębopochodne zakażenia bakteryjne (gronkowcowe zapalenie jamy ustnej, gruźlica, kiła, rzeżączka) wymagają przedłużonej, specyficznej terapii (użycie antybiotyku przez długi czas, nawet do 2 lat, i podawanie dapsonu, klifazyminy, ryfampicyny, etambutolu, izoniazydu, streptomycyny). Fluorochinolony są lekami pierwszego wyboru dla zakażeń w obrębie kości i stawów. Zakażenia w obrębie kości i zakażenia beztlenowcami mogą być leczone klindamycyną (doustnie) lub linkomycyną (parenteralnie) ¹ .

W sytuacji urazów tkanek miękkich, według PTS, nie jest zalecane podawanie antybiotyków w przypadku niewielkich, świeżych ran (do 12 godzin) u pacjentów immunokompetentnych ² . Natomiast Amerykańskie Towarzystwo Stomatologii Dziecięcej (AAPD – American Academy of Pediatric Dentistry) rekomenduje stosowanie antybiotykoterapii zarówno w leczeniu szarpanych i kłutych ran twarzy (może być wymagane stosowanie miejscowe), jak i wewnątrzustnych ran kłutych i szarpanych klasyfikowanych jako rany skażone (w tym, gdy obecne są ciała obce) ⁹ . Polskie wytyczne w sytuacji urazów tkanek miękkich w obrębie twarzoczaszki rekomendują stosowanie antybiotyku u pacjentów immunoniekompetentnych po konsultacji z lekarzem prowadzącym, a także w przypadku ran zanieczyszczonych, postrzałowych, zadanych brudnym narzędziem i nie zaopatrzonych do 12 godzin ² .

Ogólnoustrojowe podawanie antybiotyku należy także rozważyć przy złamaniach otwartych oraz urazach stawów skroniowo-żuchwowych. Co ciekawe, Grupa Robocza PTS i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) zalecają przy złamaniach otwartych jednorazowe podanie klindamycyny w dawce 20 mg/kg masy ciała u dzieci i 600 mg u dorosłych.

Dyskusyjne jest podawanie antybiotyku w przypadku urazów tkanek zmineralizowanych. Jedynym wskazaniem do takiego postępowania jest replantacja całkowicie zwichniętych zębów stałych z otwartym lub zamkniętym wierzchołkiem. Według wskazań piśmiennictwa skandynawskiego zalecana jest doksycyklina 2 razy na dobę przez 7 dni (w Polsce zalecana u dzieci powyżej 12 r.ż.), penicylina V generacji lub amoksycylina (w Polsce antybiotyk pierwszego rzutu u dzieci poniżej 12 r.ż.) ^{9, 8} . Pozytywny skutek zanotowano także w przypadku podania antybiotyku u pacjentów z urazami kości twarzoczaszki ⁸ . Inchara i wsp. zalecają zastosowanie antybiotyku po zabiegach autotransplantacji ¹² . W przypadku złamań zębów i ich korzeni, nawet z obnażeniem miazgi, antybiotyki nie są rekomendowane. Periodontologicznymi stanami u dzieci wymagającymi ich podania są zapalenie przyzębia (dawniej agresywne zapalenie przyzębia) oraz zapalenia przyzębia rozwijającego się w chorobach ogólnoustrojowych przebiegających z obniżeniem odporności, a także martwiczo-wrzodziejące zapalenie przyzębia. Natomiast przewlekłe stany periodontologiczne nie wymagają antybiotykoterapii. Jeżeli to możliwe, podanie antybiotyku powinno być poprzedzone wykonaniem badania mikrobiologicznego z oceną lekowrażliwości periopatogenów – chodzi o możliwość podania preparatu celowanego ^{9, 2} .

AAPD zaleca antybiotykoterapię w ostrym zapaleniu ślinianek pochodzenia bakteryjnego, a jeżeli w ciągu 24-48 godzin nie uzyskuje się poprawy, może być wymagane dodatkowo nacięcie i drenaż. Ze względu na wsteczną drogę zakażenia z jamy ustnej, antybiotykiem pierwszego wyboru jest amoksycylina z kwasem klawulanowym. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa zlecana jest również w przewlekłym nawracającym zapaleniu ślinianek podżuchwowych oraz młodzieńczym zapaleniu ślinianki przyusznej (skraca czas trwania objawów) ⁹ .

Wskazania profilaktyczne

Stopień higieny jamy ustnej ma znaczący wpływ na poziom bakteriemii. Z tego powodu optymalna higiena jamy ustnej może być najważniejszym czynnikiem zapobiegającym powikłaniom bakteriemii, a zdaniem niektórych specjalistów nawet bardziej niż leczenie antybiotykami według jakiegokolwiek schematu ⁷ . Wielu autorów uważa, że nadal brakuje naukowych dowodów na istnienie związku pomiędzy stanami zapalnymi tkanek okołowierzchołkowych a chorobami infekcyjnymi w odległych narządach ⁸ . Inni uważają, że utrzymanie optymalnego zdrowia i higieny jamy ustnej ma większe znaczenie w profilaktyce bakteriemii niż profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Udowodniono, że u dzieci z zaniedbaniami higienicznymi mycie zębów dwa razy dziennie powoduje 154 000 razy większe ryzyko bakteriemii niż ekstrakcja pojedynczego zęba, dlatego wielu autorów zachęca do stosowania środków antyseptycznych i zaniechania stosowania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi ¹³ .

Według tych samych autorów tylko niewielki procent przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest związany z zabiegami dentystycznymi. Większość wiąże się z nawykami higieny jamy ustnej. Pacjenci, którzy zachowują dobrą higienę i stan zdrowia jamy ustnej, mogą znacząco zmniejszyć występowanie bakteriemii towarzyszącej codziennym zabiegom higienicznym ¹³ . Jednak przeważa pogląd, że zabiegi wykonywane w jamie ustnej, szczególnie w przypadkach znacznej utraty krwi lub zabiegów przeprowadzonych w tkankach zakażonych, wiążą się z wysokim ryzykiem przejściowej bakteriemii i wymagają u pacjentów z grupy jej wysokiego ryzyka stosowania profilaktyki antybiotykowej ^{8, 14} . Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej przy znieczuleniu miejscowym przeprowadzanym w obrębie tkanek niezakażonych, przy leczeniu próchnicy tkanek twardych zęba, usuwaniu szwów, stomatologicznej diagnostyce radiologicznej, zakładaniu lub dopasowywaniu protez lub aparatów/klamer ortodontycznych, po wypadnięciu zębów mlecznych lub po urazie warg czy błony śluzowej jamy ustnej ² .

Według Rekomendacji Grupy Roboczej PTS i NPOA zaleca się stosowanie profilaktyki antybiotykowej u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową. U pacjentów immunokompetentnych stosowanie profilaktyki antybiotykowej nie jest zalecane ² .

AAPD rekomenduje stosowanie profilaktyki antybiotykowej u osób z wysokim ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), cewnikami naczyniowymi, wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi, zastawkami stosowanymi w leczeniu wodogłowia oraz u każdego pacjenta z całkowitą wymianą stawów biodrowych, zwłaszcza przy obecności dodatkowych czynników ryzyka, oraz u osób z niedoborem odporności − zarówno pierwotnym, jak i wtórnym. Do chorób, którym towarzyszą zaburzenia odporności, zaliczają się: pierwotne niedobory odporności oraz wtórne niedobory odporności takie jak HIV, ciężki złożony niedobór odporności, neutropenia, chemioterapia przeciwnowotworowa, przeszczepienie komórek macierzystych i narządów unaczynionych, radioterapia w okolicy głowy i szyi, choroby autoimmunologiczne, anemia sierpowata, asplenizm, stan po splenektomii, przewlekła steroidoterapia, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca, terapia bisfosfonianami i łuszczyca ⁹ .

Zarówno Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, jak i amerykańskie rekomendują zastosowanie profilaktyki antybiotykowej wyłącznie u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka IZW. Należą do niej pacjenci:

• ze sztuczną zastawką serca i ci, u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału
• z wrodzoną wadą serca (z wrodzoną wadą siniczą, po operacji naprawczej wady wrodzonej serca z zastosowaniem sztucznego materiału do 6 miesięcy po zabiegu lub przez całe życie, jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki)
• po przebytym epizodzie IZW.

Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej u osób z jakąkolwiek inną wadą serca, po przebytym zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgu, po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego oraz z wszczepionym rozrusznikiem serca ^{2, 8, 14} .

Szczególną grupę stanowią dzieci po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych i narządów unaczynionych, przyjmujące na stałe leki immunosupresyjne. W tej grupie pacjentów pomino braku ujednoliconych stndartów postępowania zalecana jest profilaktyka według schematu takiego jak w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Biorąc pod uwagę, że pacjenci po przeszczepieniu narządów unaczynionych mogą mieć zaburzenia metaboliczne i wydalania, dawkowanie antybiotyku należy skonsultować z lekarzem prowadzącym, ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami. Z powodu wysokiego ryzyka bakteriemii wszystkie zabiegi stomatologiczne obciążone wysokim ryzykiem wysiewu bakterii do krwi powinny odbywać się w stabilnej fazie po transplantacji (3, a bezpiecznej 6 miesięcy po przeszczepieniu) ^{8, 15} .

Dyskutowane jest także stosowanie profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z zastawkami w leczeniu wodogłowia (płyn mózgowy może być odprowadzany do krwi, jamy otrzewnej i opłucnej).

Według piśmiennictwa profilaktyki antybiotykowej wymagają jedynie pacjenci z zastawkami z dostępem do układu sercowo-naczyniowego ¹⁵ .

Nie są opracowane także jasne standardy profilaktyki antybiotykowej u pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych. Według zaleceń AAPD w tej grupie dzieci, jeżeli bezwzględna liczba neutrofili (ANC – absolute neutrophil count) jest mniejsza niż 1000/mm ³ , należy profilaktycznie podać antybiotyk. Jeżeli jest większa niż 1000/mm ³ , decyzja o podaniu antybiotyku przed inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym powinna być skonsultowana z lekarzem prowadzącym, a gdy jest wyższa niż 2000/mm ³ , nie ma wskazań do jego stosowania ¹⁶ . Niejasne są także zalecenia dotyczące wdrożenia profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z cukrzycą. Rekomendacje Polskiej Grupy Roboczej PTS oraz Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków nie zalecają jej stosowania w tej grupie pacjentów, natomiast według innych danych z piśmiennictwa jest ona konieczna u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą ^{2, 8, 15} .

Międzynarodowe towarzystwa ortopedyczne nie zalecają stosowania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi u pacjentów z implantami ortopedycznymi, podanie go przed tymi zabiegami należy rozważyć jedynie u osób z niedoborem odporności (AAPD) ^{9, 17} .

W ramach chirurgii wyrostka zębodołowego u pacjentów immunokompetentnych nie zaleca się rutynowo stosowania profilaktyki antybiotykowej podczas leczenia niewielkich, świeżych (powstałych do 12 godzin) ran, usunięcia chirurgicznego zatrzymanego zęba mądrości, wyłuszczenia torbieli czy guza śródkostnego oraz wszczepienia implantu zębowego – wyjątkiem jest konieczność operowania w przebiegu ostrego ropnego zakażenia okołokoronowego i wewnątrzustne wprowadzanie przeszczepów kostnych. Profilaktykę należy zastosować przy zabiegach przebiegających z otwarciem światła zatoki szczękowej lub jamy nosowej, gdy usuwane są bardzo rozległe torbiele i guzy kości szczękowych. Nie wymagają profilaktyki antybiotykowej pacjenci immunokompetentni przed zabiegami chirurgii periodontologicznej i endodontycznej ² .

Stosowanie antybiotyku dodatkowo jako profilaktyka okołooperacyjna nie jest konieczne, jeżeli pacjent jest w trakcie kuracji antybiotykiem, który jest aktywny wobec drobnoustrojów mogących powodować zakażenie miejsca operowanego czy przejściową bakteriemię. W profilaktyce okołooperacyjnej nie zaleca się cyklicznych zmian antybiotyku, gdyż jest on z reguły celowany na zwalczanie drobnoustrojów pozaszpitalnych, stanowiących florę własną pacjenta ⁶ .

Jako profilaktyka lek powinien być podawany tylko przed zabiegiem, ordynowanie dodatkowej dawki ma uzasadnienie jedynie wtedy, gdy dochodzi do zaburzeń w gojeniu rany pooperacyjnej lub jeśli zabieg wykonano na tkankach będących w stanie zapalnym ^{14, 15, 18} .

Inny schemat profilaktyki antybiotykowej zalecany jest u pacjentów po radioterapii w obrębie głowy i szyi, przyjmujących leki antyresorpcyjne lub antyangiogenne (np. z grupy bisfosfonianów). Wskazane jest zastosowanie profilaktyki od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie kontynuowanie podawania leku przez 3 kolejne doby (tzw. profilaktyka krótkoterminowa). Przy podawaniu drogą dożylną lub od co najmniej 3 lat, albo jeżeli u pacjenta wystąpił wcześniejszy epizod zapalenia lub martwicy kości szczękowych, należy rozważyć kontynuowanie stosowania antybiotyku do 14 dni (profilaktyka długoterminowa) ² .

Stosowane antybiotyki

Infekcje zębopochodne są w większości spowodowane przez wiele gatunków bakterii, wśród których można spotkać zarówno tlenowce, względne beztlenowce, jak i obligatoryjne anaeroby. Dominującym czynnikiem etiologicznym są Gram(+) ziarenkowce tlenowe z rodzajów Staphylococcus i Streptococcus. Najbardziej powszechnymi są paciorkowce zieleniejące (Streptococcus viridans) oraz pałeczki zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae). Ostatnie badania donoszą o większym znaczeniu flory beztlenowej w infekcjach głowy i szyi. Bhal i wsp. w badaniach dotyczących wrażliwości antybiotykowej potwierdzili, że najbardziej powszechnymi tlenowcami w ogniskach zębopochodnych są streptokoki, natomiast anaerobami – drobnoustroje z gatunków Bacteroides oraz Prevotella. Badacze zwrócili uwagę na oporność ww. gatunków na czystą ampicylinę, ze względu na produkcję β-laktamaz przez drobnoustroje, która może skutkować niepowodzeniami w terapiach penicylinami ^{18, 19} .

Zakażenia niezębopochodne są najczęściej infekcjami oportunistycznymi o mieszanej etiologii. Czynnikami etiologicznymi są najczęściej paciorkowce, gronkowce oraz Enterococcus spp., Gram(-) bakterie jelitowe, Haemophilus spp., rzadziej bakterie beztlenowe takie jak krętki czy wrzecionowce.

Wyboru antybiotyku do terapii empirycznej należy dokonać, uwzględniając pierwotne ognisko zakażenia, prawdopodobną etiologię, wrażliwość drobnoustrojów w środowisku chorego, stosowane wcześniej antybiotyki, potencjalne reakcje alergiczne oraz właściwości farmakokinetyczne leku (penetracja do ogniska zakażenia). Lekiem pierwszego rzutu są antybiotyki β-laktamowe, przede wszystkim penicyliny oraz penicyliny z inhibitorem β-laktamaz. Stosowane są także cefalosporyny (w stomatologii najczęściej II generacji), baktamy, penemy, metronidazol, a w przypadku uczuleń klindamycyna ¹⁰ .

Drobnoustrojami docelowymi w profilaktyce antybiotykowej są paciorkowce jamy ustnej. Nie zaleca się stosowania fluorochinolonów ani glikopeptydów ze względu na niepewną skuteczność oraz potencjalne wytwarzanie oporności przez drobnoustroje. U pacjentów z reakcją anafilaktyczną, obrzękiem naczynioruchowym lub pokrzywką po podaniu benzylopenicyliny lub ampicyliny nie należy stosować cefalosporyn ze względu na możliwość reakcji krzyżowej ¹⁴ .

Zgodnie z zasadami racjonalnej profilaktyki antybiotykowej, jeżeli wymaganych jest kilka wizyt (np. mnogie ekstrakcje), antybiotyk powinien być podany w co najmniej dwutygodniowych odstępach ¹³ .

W przypadku mniejszych odstępów czasowych zaleca się podawanie antybiotyków z różnych grup ⁸ .

Dawkowanie

Idealny czas trwania antybiotykoterapii to taki, który zapobiegnie klinicznemu i mikrobiologicznemu nawrotowi choroby. Najczęściej wynosi od 5 do 10 dni. Leczenie powinno być kontynuowane 3-4 dni po ustąpieniu objawów klinicznych. Przy braku reakcji zmiana leku powinna nastąpić nie wcześniej niż po 24-48 godzinach od podania pierwszej dawki ⁸ . Należy wyjaśnić pacjentowi i rodzicom znaczenie ukończenia pełnego kursu leczenia ¹² .

Dawkowanie antybiotyków u dzieci w leczeniu zmian infekcyjnych i profilaktyce infekcji odległych zestawiono w tabelach 1 i 2.

Tabela 1. Dawkowanie antybiotyków w leczeniu zakażeń jamy ustnej

Tabela 2. Dawkowanie antybiotyków w profilaktyce zakażeń odległych

Podsumowanie

Mimo że antybiotyki znajdują szerokie zastosowanie w stomatologii dziecięcej, kluczowe jest przestrzeganie zasad antybiotykoterapii i podawanie antybiotyków wyłącznie w sytuacji, gdy jest to konieczne.

Ze względu na specyfikę zakażeń u dzieci oraz specyfikę samych pacjentów stosowanie antybiotyku należy rozpatrywać w każdym przypadku indywidualnie. Szczególną grupę stanowią dzieci z chorobami ogólnoustrojowymi i niedoborami odporności, u których decyzja o podaniu antybiotyku powinna być na tyle rozważna, a jednocześnie na tyle wczesna, aby nie doszło do zakażenia uogólnionego. Również dawkowanie antybiotyków w tej grupie pacjentów wymaga indywidualnego podejścia i konsultacji z lekarzem prowadzącym.