Low-cost dental care – w poszukiwaniu alternatywy dla amalgamatu

próchnicy wtórnej oraz przed powikłaniami zapalnymi ze strony miazgi ^{1, 2} . Idealny materiał odtwórczy powinien móc znaleźć zastosowanie we wszystkich rodzajach ubytków, dając przy tym zadowalające efekty estetyczne, umożliwiać odtworzenie fizjologicznych punktów stycznych oraz nie powodować nadwrażliwości pozabiegowej ^{1, 2} .

Rozwój materiałoznawstwa i nowoczesnych technik leczenia nierozerwalnie jest związany z ogromnymi nakładami finansowymi zarówno na badania naukowe, modyfikacje linii produkcyjnych, jak i działania marketingowe. Każdy z nas, składając przysięgę Hipokratesa, obiecywał stale poszerzać swoją wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata medycznego wszystkie informacje o tym, co udało nam się wynaleźć i udoskonalić. Przysięgaliśmy leczyć zgodnie z najwyższymi standardami.

Tylko czy w dzisiejszym świecie jest to zawsze możliwe? Istnieje pewien paradoks. Z jednej strony każdy z nas chciałby zapewnić swoim pacjentom dostęp do najnowszych metod diagnostycznych (np. tomografia wiązki stożkowej [CBCT – cone-beam computed tomography] czy laserowa kamera diagnostyczna DIAGNOcam), a także możliwość korzystania z najlepszych materiałów oraz nowoczesnych technik leczenia. Z drugiej strony ograniczeniem są finanse. Nie wszyscy mamy dostęp do najnowszych urządzeń diagnostycznych, najlepszych narzędzi oraz materiałów. Nie możemy również zapominać o możliwościach finansowych pacjentów. Na realizację skomplikowanych i kompletnych planów leczenia może sobie pozwolić niewielki odsetek społeczeństwa. Większość pacjentów swoje wizyty w gabinetach stomatologicznych ogranicza do leczenia próchnicy i wykonywania niezbyt skomplikowanych zabiegów protetycznych.

Istnieje grono osób korzystających z usług leczenia stomatologicznego w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), o których powinniśmy pamiętać i im pomagać. Niestety trudno znaleźć publikacje czy kursy doskonalące, których tematyka dotyczyłaby pracy lekarza wykonującego usługi w ramach świadczeń gwarantowanych przez NFZ.

Tego typu działalność wymaga od lekarza osiągnięcia pewnego rodzaju kompromisu pomiędzy posiadaną wiedzą, chęcią niesienia pomocy, własnym sumieniem i możliwością jak najbardziej racjonalnego wykorzystania środków finansowych przyznawanych przez NFZ na leczenie. Wśród materiałów odtwórczych refundowanych przez NFZ znajdują się cementy szkłojonomerowe (GIC – glass ionomer cements) oraz kompozyty chemoutwardzalne w odcinku przednim zarówno szczęki, jak i żuchwy, a także amalgamat typu non gamma 2.

Amalgamat

Rada Unii Europejskiej zdecydowała o konieczności zaprzestania stosowania amalgamatu u kobiet ciężarnych, karmiących, a także u dzieci poniżej 15 r.ż. oraz stopniowego wycofania tego materiału z użycia w leczeniu stomatologicznym − do roku 2030. Rozporządzenie to weszło w życie z dniem 16.09.2019 ³ .

Amalgamat funkcjonował jako najczęściej stosowany materiał odtwórczy w ramach refundacji leczenia stomatologicznego, niemniej zgodnie z przywołanym rozporządzeniem pojawia się konieczność zastąpienia go innym materiałem. Powinien być ekonomiczny, jeśli chodzi o cenę, a zarazem wytrzymały, łatwy w korzystaniu, a także zapewnić zadowalającą estetykę i nie zawierać substancji toksycznych dla organizmu.

Właśnie w związku z toksycznością dla organizmów żywych podjęto decyzję o wycofaniu amalgamatu z użycia. Zauważono występowanie reakcji nadwrażliwości na wypełnienia amalgamatowe manifestujące się odczynami alergicznymi oraz zmianami w jamie ustnej. Reakcje tego typu częściej występowały u pacjentów mających wypełnienia amalgamatowe dłużej niż 5 lat ⁴ . Przeprowadzone badania naukowe potwierdziły zwiększone uwalnianie z organizmu pacjentów par rtęci w wydychanym powietrzu w trakcie żucia gumy, a także podczas usuwania starego wypełnienia amalgamatowego ⁴ . W celu zredukowania obciążenia organizmu rtęcią z czasem wprowadzono amalgamaty bez fazy gamma 2, stopy indolowo-rtęciowe zamiast czystej rtęci ⁴ . Warto pamiętać, że rtęć jest trująca zarówno w formie ciekłej, pary, jak i związków rozpuszczalnych ⁵ . Wchłania się przez drogi oddechowe pod postacią pary, z płuc dostaje się do krwi, gdzie wnika do erytrocytów, w których jest utleniana. Pewne ilości wchłoniętej rtęci mają zdolność do wnikania do mózgu, a także przenikania przez barierę łożyskową. Wchłonięta rtęć jest wydalana głównie z moczem, a w niewielkim stopniu z kałem, kumuluje się więc w nerkach, uszkadzając je ⁵ .

W przypadku amalgamatu negatywne skutki przewyższają korzyści płynące z zastosowania go w postaci wypełnień – nie bez przyczyny stał się on materiałem, który w ciągu najbliższych lat ma zostać całkowicie wycofany z użycia. Wyjątkowo niepokojące w kwestii amalgamatu są także badania pokazujące, że istnieje potencjalnie zwiększone ryzyko śmierci okołoporodowej dzieci, których matki mają liczne wypełnienia amalgamatowe ⁶ .

Alternatywą w leczeniu stomatologicznym dla amalgamatu według NFZ w wykazie materiałów stomatologicznych z 1 lutego 2019 r. są cementy szkłojonomerowe oraz kompozyty chemoutwardzalne, które możemy stosować w odcinku przednim zarówno szczęki, jak i żuchwy ⁷ . Mimo wszystko w wykazie z 2019 r. nadal widnieje także amalgamat typu non gamma 2.

Kompozyty

Historia materiałów kompozytowych rozpoczyna się w 1951 r., kiedy to połączono wypełniacz nieorganiczny z fazą organiczną, jednak przełomem było zastosowanie w wypełnieniach żywicy metakrylanowej bisGMA przez Bowena ⁸ . Kompozyty to materiały złożone ze składowej organicznej (matrycy), nieorganicznej (wypełniacza) oraz substancji wiążącej. Łączą się one ze sobą wzajemnie, jednak różnią się pod względem chemicznym ⁹ .

Jak wcześniej wspomniano, grupą materiałów kompozytowych zawartych w wykazie materiałów refundowanych są kompozyty chemoutwardzalne.

Proces polimeryzacji zachodzi tu poprzez rodniki powstające w wyniku reakcji między nadtlenkiem benzoilu a aminą aromatyczną ⁹ . Materiały te występują w postaci past dwuskładnikowych lub proszku oraz płynu, gdzie proces utwardzania następuje po zmieszaniu obu, z czego jeden jest inicjatorem, a drugi aktywatorem ⁹ .

Ponieważ są one zarabiane w gabinecie przez asystę lub lekarza, istnieje ryzyko zmiany proporcji lub przygotowania materiału o nieprawidłowej konsystencji.

Kompozyty z makrowypełniaczem są nazywane kompozytami konwencjonalnymi. Są one twarde, jednak słabo polerowalne; ich matryca ulega starciu, co sprzyja wypadaniu cząsteczek, a tym samym prowadzi do zwiększenia porowatości i przebarwień. Kompozyty z mikrowypełniaczem mają lepszą estetykę, jednak są mniej odporne na ściskanie i ścieranie. Istnieją także kompozyty hybrydowe, które łączą w sobie pozytywne właściwości obu wcześniej wymienionych ⁸ . W ramach refundacji kompozyty chemoutwardzalne mogą być stosowane w odcinku przednim, czyli miejscu, gdzie estetyka odgrywa istotną rolę.

Szkłojonomery

Kolejną grupą materiałów stomatologicznych są szkłojonomery. Ich historia sięga 1972 r., kiedy opracowany materiał nosił nazwę ASPA (alumino-silicate-polyacrylic acid). Cementy szkłojonomerowe mają zdolność uwalniania jonów fluorkowych po umieszczeniu materiału w ubytku. Początkowy etap nosi nazwę efektu wybuchu, ponieważ bardzo duża ilość jonów fluorkowych uwalniana jest w pierwszych dniach po aplikacji. W późniejszym czasie nadal przebiega emisja jonów, jednak zachodzi ona wolniej ¹⁰ . Zaletą cementów szkłojonomerowych jest także zdolność do pobierania jonów fluorkowych ze środowiska jamy ustnej, dzięki czemu wywierają one długotrwały efekt kariostatyczny ¹⁰ . Podczas wiązania materiału na powierzchni szkliwa i zębiny dochodzi do interakcji z jonami wapnia oraz fosforanowymi, proces ten jest więc bardziej efetywny w momencie, gdy powierzchnia zęba jest oczyszczona, ale niepozbawiona wspomnianych jonów wapnia ¹⁰ . Wobec tego należałoby zastosować kwaśny kondycjoner na powierzchni zębiny, a następnie użyć roztworu chlorku żelaza dla poprawy wiązania ¹⁰ . Szkłojonomery mają większe właściwości kariostatyczne w porównaniu z innymi materiałami stosowanymi do wypełnień, co jest związane z ich zdolnością do emisji jonów fluorkowych, o czym wspomniano wcześniej. Jest to niewątpliwie ich ogromną zaletą ¹¹ . W przypadku tego materiału zachodzi tzw. proces wymiany, polegający na uwalnianiu przez materiały szkłojonomerowe do środowiska zewnętrznego jonów fluoru w sytuacji, gdy w tym środowisku stężenie fluoru spada, natomiast sytuacja zmienia się, gdy stężenie jonów ulega zwiększeniu, ponieważ te materiały mają zdolność do ich wchłaniania i magazynowania.

Materiały szkłojonomerowe charakteryzują się też korzystnym współczynnikiem ekspansji termicznej, niskim skurczem polimeryzacyjnym i gwarantują akceptowalną estetykę. Ich niewątpliwą zaletą jest również biokompatybilność ¹² .

Podział kliniczny szkłojonomerów zawiera 6 typów, w zależności od ich przeznaczenia ¹⁰ . Typy materiałów i ich zastosowanie:

• typ I − do lutowania
• typ II − do wypełnień
• typ III − podkładowe
• typ IV − uszczelniające dołki i bruzdy
• typ V − ortodontyczne
• typ VI − do odbudowy zrębu zęba (core) ¹⁰ .

Właściwości szkłojonomerów sprawiły, że są one również chętnie wykorzystywane w atraumatycznym leczeniu zachowawczym, czyli technice ART (atraumatic restorative treatment), w stomatologii dziecięcej do wypełnień zębów mlecznych, w technice preparacji tunelowej.

W dzisiejszej praktyce stomatologicznej coraz częściej używa się cementów szkłojonomerowych modyfikowanych żywicą, których pojawienie się jest efektem postępu technologicznego w dziedzinie materiałoznawstwa.

Dzięki ulepszeniu materiału konwencjonalnego uzyskano możliwość rozpoczęcia procesu wiązania tego materiału przez światło lampy polimeryzacyjnej, co pozwoliło na wydłużenie czasu pracy oraz ułatwiło aplikację ¹³ .

W przeprowadzonych badaniach dowiedziono, że siła połączenia ze strukturą zęba materiałów szkłojonomerowych konwencjonalnych oraz modyfikowanych żywicą, w porównaniu z materiałami złożonymi kompozytowymi, jest niższa ¹⁴ , natomiast w porównaniu z konwencjonalnymi materiałami szkłojonomerowymi wykazują się większą wytrzymałością na zginanie, złamanie, a także są słabiej rozpuszczalne w wodzie ^{10, 15} . Mają też zdolność, podobnie jak materiały konwencjonalne, do uwalniania jonów fluorkowych oraz pobierania ich ze środowiska jamy ustnej ¹⁰ .

Materiały szkłojonomerowe modyfikowane żywicą zawierają kopolimer HEMA – połączenie kwasu akrylowego oraz maleinowego ¹⁰ . Kopolimer ten nie jest obojętny biologicznie dla organizmów żywych, o czym świadczą udokumentowane reakcje alergiczne (kontaktowe zapalenie skóry, reakcje immunologiczne) ¹⁶ .

Jednak należy się zastanowić, czy uwalnianie kopolimeru HEMA z preparatów szkłojonomerowych modyfikowanych żywicą ma istotne znaczenie dla naszego organizmu. W tym celu przeprowadzono badania mające na celu wykazanie wpływu cząstek tego kopolimeru na neutrofile, makrofagi oraz monocyty. Okazało się, że mogą one wejść w reakcje z niespolimeryzowanymi monomerami kopolimeru HEMA oraz jego uwalnianymi cząstkami. Jak wiadomo, komórki te mają znaczące działanie w układzie immunologicznym.

W przeprowadzonych badaniach dowiedziono, że aktywność neutrofili uległa zmniejszeniu po ekspozycji na cząstki HEMA, nie zaobserwowano jednak ich znaczącego wpływu na liczbę granulocytów oraz monocytów.

W badaniach klinicznych nie wykazano istotnego szkodliwego wpływu materiałów stomatologicznych zawierających cząstki HEMA w odpowiedniej ilości ¹⁷ .

Inne materiały

Surowce opisane poniżej nie są wyszczególnione w wykazie materiałów stomatologicznych refundowanych przez NFZ, jednak wydaje się, że warto zwrócić na nie uwagę, ponieważ ich właściwości wynikają z połączenia cech dwóch różnych grup materiałów odtwórczych.

Kompomery

Kompomery są nazywane także kompozytami modyfikowanymi polikwasem. Jest to grupa materiałów łącząca w sobie właściwości zarówno szkłojonomerów, jak i materiałów złożonych. Proces utwardzania kompomerów przebiega dwuetapowo. Pierwszym etapem jest proces fotopolimeryzacji, gdy dochodzi do reakcji rodnikowej, natomiast za etap drugi odpowiada składowa cementów szkłojonomerowych i jest to reakcja typu kwas-zasada ^{10, 18} . Kompomery w miarę upływu czasu, po umieszczeniu w jamie ustnej oraz w kontakcie ze śliną, absorbują pewną ilość wilgoci, dzięki czemu zachodzi reakcja chemiczna charakterystyczna dla szkłojonomerów, a korzyścią z tego płynącą jest uwalnianie fluoru ¹⁹ . Woda jest pobierana maksymalnie do 3% wagi w ciągu kilku miesięcy po umieszczeniu materiału w ubytku ²⁰ . Natomiast trzeba pamiętać, że ilość uwalnianego fluoru i czas trwania jego działania jest niższy niż w przypadku konwencjonalnych cementów szkłojonomerowcych oraz modyfikowanych żywicą. Kompomery charakteryzują się zbliżonymi do kompozytów właściwościami skurczu polimeryzacyjnego ²⁰ . Ważną kwestią jest także to, że nie mają zdolności do wiązania się ze szkliwem oraz zębiną, wobec czego potrzebny jest pośredni system wiążący. Tworzy się warstwa hybrydowa, jednak może powstawać również zjawisko adhezji wynikające z wiązania jonowego z nieorganiczną częścią zębiny ²⁰ .

Według badań, siły wiązania w przypadku kompomerów są gorsze niż wiązania materiałów złożonych, natomiast lepsze niż cementów szkłojonomerowych ²⁰ .

Wyróżnia się dwie generacje kompomerów. Generacja I to materiały zbliżone budową do cementów szkłojonomerowych. Charakteryzują się niższą wytrzymałością mechaniczną oraz większą ścieralnością, ponieważ jako wypełniacz zawierają szkło fluoro-krzemowo-glinowo-strontowe. Generacja II bazuje na szkłach fluoro-krzemowo-glinowo-barowych, ma także oprócz HEMA monomery DCDMA oraz nieorganiczny wypełniacz – sferosil. Ze względu na obecność sferosilu materiały te cechują się lepszą wytrzymałością mechaniczną oraz lepszymi właściwościami estetycznymi ¹⁸ .

Badania kliniczne wykazały, że materiały kompomerowe spełniają wymagania stawiane materiałom wykorzystywanym podczas odbudowy klasy III oraz V według Blacka w zębach stałych i przy odbudowie zębów mlecznych ²⁰ .

Giomery

Giomery charakteryzują się działaniem przeciwpróchnicowym, pod wpływem płynów biologicznych zdolne są do uwalniania jonów takich jak fosforany, fluor i wapń, które wpływają na tworzenie apatytów ²¹ .

Z badań wynika, że zastosowanie tych materiałów sprawdza się w wypełnieniach przyszyjkowych bez próchnicowych zmian, ponieważ giomery charakteryzują się bardzo dobrym przyleganiem w tych lokalizacjach ²¹ .

Są to materiały powstałe z połączenia kompozytu oraz szkłojonomeru, jednak od tego pierwszego odróżnia je zastosowanie technologii PRG (pre-reacted glass ionomer), czyli dwóch typów wypełniaczy, które może zawierać materiał. Są to: albo wypełniacze stworzone w technologii s-PRG, czyli ze wstępnie, ale powierzchniowo spolimeryzowanego szkłojonomeru, albo PRG, gdzie szkłojonomer jest w pełni spolimeryzowany ^{22, 23} .

Na rynku dostępne są produkty wykonane w technologii s-PRG ¹⁰ .

Zastosowane rozwiązanie umożliwia uwalnianie większych ilości fluoru niż w przypadku kompomerów oraz pobieranie go z otaczającego środowiska, a także uzyskanie lepszych wartości estetycznych, zbliżonych do kompozytów ^{10, 21} .

Giomery charakteryzują się działaniem przeciwpróchnicowym, pod wpływem płynów biologicznych zdolne są do uwalniania jonów takich jak fosforany, fluor i wapń, które wpływają na tworzenie apatytów ²¹ .

Jednym z najważniejszych elementów pozwalających na osiągnięcie sukcesu w podjętej terapii jest uzyskanie odpowiedniej szczelności wypełnienia, czyli szczelnego połączenia materiału odtwórczego ze strukturą zęba, dzięki czemu miazga jest chroniona przed szkodliwymi czynnikami chemicznymi, termicznymi oraz infekcyjnymi.

W celu uzyskania połączenia giomerów z powierzchnią zęba stosuje się preparaty samotrawiące. Połączenie materiału z powierzchnią zęba zostaje zaburzone przez preparaty hemostatyczne, a także środki dezynfekujące ubytek. Zmniejsza to szczelność pożądanego połączenia ²¹ .

Według badań giomery, mimo zalet, wykazują większy mikroprzeciek w porównaniu ze szkłojonomerami modyfikowanymi żywicą czy kompozytami modyfikowanymi cząsteczkami cyrkonu (zircomerami) ²¹ .

Podsumowanie

W nowoczesnej stomatologii zachowawczej dostępnych jest wiele materiałów umożliwiających wykonanie funkcjonalnej i estetycznej odbudowy. W przypadku świadczeń refundowanych przez NFZ większość z nich nie może być wykorzystana, ponieważ nie znajdują się w wykazie materiałów gwarantowanych przez płatnika. Niniejsza publikacja ma na celu rozpoczęcie dyskusji, która być może będzie początkiem zmian w omawianym temacie. Jak wspomniano, przepisy unijne wymagają stopniowego zaprzestania stosowania amalgamatu, jednak należy się zastanowić, co w zamian możemy zaoferować pacjentom w leczeniu stomatologicznym – biorąc pod uwagę nie tylko wytrzymałość, ale również estetykę, która odgrywa istotną rolę. Z jednej strony włączenie kompozytowych wypełnień światłoutwardzalnych, jako materiału rekomendowanego do większości przypadków klinicznych, byłoby pożądanym rozwiązaniem, jednak ich użycie jest zupełnie nierealne przy obecnej wycenie świadczeń. Z drugiej strony zastosowanie takiego rozwiązania przyniosłoby znaczne zmniejszenie zakresu działalności sektora usług prywatnych, co mogłoby spowodować konsekwencje w postaci spadku zainteresowania firm stomatologicznych finansowaniem badań nad nowymi materiałami rekonstrukcyjnymi oraz przyczynić się do spowolnienia rozwoju stomatologii.

Czy istnieje zatem możliwość uzyskania kompromisu?