Wprowadzenie

Choroby wątroby występujące w ciąży dzieli się na 3 kategorie: 1) choroby ściśle związane z ciążą, 2) choroby przewlekłe występujące przed ciążą oraz 3) ostre infekcyjne lub polekowe zapalenia wątroby pojawiające się w czasie ciąży. Są też choroby wątroby, dla których rozwoju ciąża stwarza korzystne warunki rozwoju. Należy do nich kamica żółciowa oraz zespół Budda-Chiariego. Do chorób wątroby ściśle związanych z ciążą zalicza się uszkodzenie wątroby w przebiegu uporczywych wymiotów ciężarnych, stanu przedrzucawkowego lub rzucawki oraz zespół HELLP, ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych i wewnątrzwątrobową cholestazę ciężarnych. Wszystkie z wymienionych chorób, poza uporczywymi wymiotami, występują w drugiej połowie ciąży. Niektóre z nich stanowią zagrożenie zarówno dla życia matki, jak i płodu. Zespół HELLP może pojawić się dopiero po porodzie, a ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych może po rozwiązaniu nadal postępować, prowadząc do śpiączki jako objawu niewydolności wątroby. Odróżnienie chorób wątroby związanych z ciążą od innych schorzeń wątroby jest istotne, tylko w przypadku tych pierwszych bowiem właściwym postępowaniem jest zakończenie ciąży, które czasami musi nastąpić przed terminem.

Fizjologiczna ciąża powoduje szereg zmian enzymatycznych, metabolicznych i hemodynamicznych, które mogą naśladować nieistniejące lub maskować istniejące choroby wątroby. Krążenie w ciąży ma, podobnie jak w marskości wątroby, charakter hiperkinetyczny. Wynika to z faktu, że w ciąży objętość osocza i pojemność minutowa serca zwiększają się o 35-50%.¹ U zdrowych ciężarnych mogą nawet pojawić się żylaki przełyku. Poza tym w ciąży obserwuje się typowe dla marskości wątroby skórne pajączki naczyniowe i rumień dłoni, co ma związek ze zwiększonym stężeniem estrogenów. Z powodu hiperwolemii w czasie ciąży stężenie osoczowe albumin i hemoglobiny jest zmniejszone, a z powodu fizjologicznej insulinooporności może zwiększyć się stężenie trójglicerydów. Zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej w trzecim trymestrze ciąży jest zjawiskiem fizjologicznym z powodu syntezy tego enzymu przez łożysko oraz pobudzenia osteoblastów.

Złożoność postępowania w chorobach wątroby w czasie ciąży wymaga ścisłej współpracy położników z gastroenterologami lub hepatologami, a zasady leczenia muszą uwzględniać bezpieczeństwo matki i płodu. Stopień bezpieczeństwa leków stosowanych w chorobach wątroby związanych z ciążą przedstawiono w tabeli 1.²

Wymioty ciężarnych

Uporczywe nudności i wymioty występujące w trakcie ciąży bywają przyczyną hospitalizacji z powodu zaburzeń elektrolitowych, niedożywienia i ponad 5% spadku masy ciała. Częstość występowania niepohamowanych wymiotów u ciężarnych ocenia się na 0,3-2...