Choroby nadnerczy w czasie ciąży

i kryteria rozpoznania chorób nadnerczy. Ze zrozumiałych przyczyn ograniczone są też możliwości diagnostyki obrazowej. Wiele leków stosowanych w leczeniu hiperkortyzolemii jest przeciwwskazanych w czasie ciąży, dlatego najbezpieczniejszą metodą leczenia wydzielających gruczolaków, podobnie jak guzów chromochłonnych, jest, o ile to możliwe, zabieg operacyjny. Leczenie niedoczynności kory nadnerczy nie różni się zasadniczo od postępowania u kobiet nieciężarnych i jest całkowicie bezpieczne dla płodu.

Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza w ciąży fizjologicznej

W czasie ciąży zmienia się aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Przerośnięta przysadka jest mniej wrażliwa na hamujące wydzielanie glikokortykosteroidów, dlatego wzrasta wydzielanie kortykotropiny (ACTH). ACTH wydzielają też komórki kortykotropowe łożyska, przy czym warstwa pasmowata kory nadnerczy jest bardziej wrażliwa na jego pobudzające działanie. Łożysko wytwarza także kortykoliberynę (CRF) pobudzającą zarówno przysadkę, jak i komórki kortykotropowe w łożysku. Konsekwencją tych procesów jest zwiększenie stężeń ACTH i kortyzolu, które czasami przybierają wartości stwierdzane w chorobie Cushinga. Wydzielane przez łożysko estrogeny pobudzają w wątrobie syntezę białka wiążącego kortyzol (CBG), co początkowo zmniejsza stężenie wolnego kortyzolu, mimo zwiększenia jego całkowitego stężenia. W II i III trymestrze ciąży stwierdza się jednak zwiększenie stężenia również wolnego kortyzolu w surowicy. Zachowany zostaje fizjologicznie dobowy rytm wydzielania kortyzolu, może jednak ulec niewielkiemu „spłaszczeniu” w porównaniu do okresu sprzed ciąży. Dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem wzrasta prawie dwukrotnie, a jego metabolitów (17OHKS) – czterokrotnie. W trakcie porodu stężenia ACTH i kortyzolu zwiększają się jeszcze bardziej, ponieważ jest to sytuacja stresowa.

Łożyskowa dehydrogenaza 11β-hydroksysteroidowa typu 2 (11β-HSD2) przekształca kortyzol i kortykosteron do nieaktywnych 11-ketometabolitów. Chroni to płód przed nadmiarem kortyzolu. W ostatnich tygodniach ciąży mechanizm ten słabnie, co prowadzi do zwiększenia stężenia kortyzolu w krążeniu płodowym, ale dzięki temu pobudzone jest dojrzewanie płuc płodu. Przedwczesne wygasanie aktywności 11β-HSD2 następuje w stanie przedrzucawkowym oraz w przypadku wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu.

W prawidłowej ciąży objętość płynu zewnątrzkomórkowego zwiększa się o około 5 l. Progesteron zmniejsza nerkową reabsorpcję sodu. Estrogeny zwiększają aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), która w czasie ciąży jest znacznie podwyższona. Stężenia aldosteronu w ostatnim trymestrze są 7-10 razy wyższe niż przed ciążą, a iloraz ARO/ALDO (aktywność reninowa osocza/stężenie aldosteronu) wzrasta prawie dwukrotnie. Mechanizmy te przeciwdziałają hiponatremii, do której skłonność wynika przede wszystkim ze zwiększenia objętości krwi krążącej. Dzięki antagonistycznemu działaniu progesteronu na receptory mineralokortykosteroidowe w nerkach bardzo wysokie stężenia aldosteronu nie powodują hipokaliemii.

Aktywność hormonalna rdzenia nadnerczy w czasie ciąży się nie zmienia.

Te fizjologiczne zmiany w aktywności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej u ciężarnych mogą utrudniać rozpoznanie chorób nadnerczy. W dodatku niektóre zmiany związane z ciążą mogą sugerować nadczynność (na przykład rozstępy), a inne niedoczynność (wymioty, ostuda ciężarnych) kory nadnerczy. Nie wolno wykonywać badań obrazowych z użyciem promieniowania rentgenowskiego i izotopów. Dlatego rozpoznanie choroby nadnerczy u ciężarnej wymaga bardzo dokładnej oceny klinicznej, z uwzględnieniem zmian fizjologicznych występujących w czasie ciąży, i podejścia z rezerwą do wyników badań laboratoryjnych.

Niedoczynność kory nadnerczy w ciąży

Niedoczynność kory nadnerczy jest chorobą rzadko występującą, średnio u 100 osób na milion. Nowych zachorowań odnotowuje się zaledwie kilka na milion rocznie. Choroba dotyczy jednak głównie kobiet, a zaczyna się najczęściej już w wieku rozrodczym. Z autoimmunologicznym zapaleniem nadnerczy (prowadzącym do niedoczynności pierwotnej) lub przysadki (prowadzącym do niedoczynności wtórnej) mogą występować inne choroby z autoimmunizacji, takie jak niedoczynność lub nadczynność tarczycy, cukrzyca typu 1, niedoczynność przytarczyc, niedokrwistość czy zespoły złego wchłaniania. Mają one duży wpływ na przebieg ciąży i porodu.

Prawidłowo leczona niedoczynność kory nadnerczy nie zmniejsza płodności. Ryzyko poronienia jest również niewielkie, a zwiększa się jedynie przy nierozpoznanej i stąd nieleczonej chorobie. Część kortyzolu wytwarzanego przez nadnercza płodu przechodzi przez łożysko, pokrywając około 10% matczynego zapotrzebowania na glikokortykosteroidy. W przypadku niedoczynności wtórnej wydzielanie kortyzolu z matczynych nadnerczy pobudzane jest przez łożyskowe ACTH i CRF. Mechanizmy te mają działanie ochronne, zmniejszając objawy niedoboru kortyzolu u matki, a w przypadku jedynie nieznacznie zmniejszonej rezerwy nadnerczowej mogą całkowicie niwelować skutki choroby. Nierozpoznana niedoczynność kory nadnerczy w fazie klinicznej może jednak być przyczyną przełomu nadnerczowego u matki. Ryzyko przełomu jest największe podczas stresu związanego z porodem.

Rozpoznanie niedoczynności kory nadnerczy w czasie ciąży

Objawy niedoczynności kory nadnerczy nie są swoiste, a niektóre z nich mogą występować w ciąży fizjologicznej. W niedoczynności kory nadnerczy występują liczne objawy ze strony przewodu pokarmowego. Najbardziej charakterystycznymi są: brak apetytu, bóle brzucha, nudności, a czasem wymioty. Mogą one występować również u zdrowych kobiet w pierwszych miesiącach ciąży, jednak nieustąpienie ich w drugim trymestrze nasuwa podejrzenie choroby nadnerczy. W czasie ciąży występują różnego typu „zachcianki”, apetyt nie zmniejsza się, a niewielkie posiłki często łagodzą dolegliwości dyspeptyczne. Jeśli jednak ciężarna choruje na niedoczynność kory nadnerczy, posiłki nie tylko nie zmniejszają dolegliwości, ale wręcz je nasilają. Opisywana czasem „zachcianka” to zwiększone łaknienie soli, które występuje u kilkunastu procent chorych. W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy charakterystycznym objawem jest ciemnienie skóry i błon śluzowych. Objawy te również należy różnicować ze zmianami zabarwienia skóry wynikającymi z ciąży. Ciemne zabarwienie otoczek brodawek sutkowych to u ciężarnej stan fizjologiczny. Ciemne plamy na skórze to tak zwana ostuda ciężarnych. Pomocne w różnicowaniu tych dwóch stanów może być różne rozmieszenie barwnika: u chorych na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy przebarwione są przede wszystkim bruzdy (na twarzy, dłoniowe), podczas gdy u kobiet z ostudą ciężarnych bruzdy są miejscami najjaśniejszymi. U chorych z niedoczynnością kory nadnerczy występuje też odkładanie barwnika w bliznach. Hipotonia ortostatyczna, osłabienie, zła tolerancja wysiłku, skłonność do hipoglikemii również mogą wikłać przebieg ciąży fizjologicznej.

W niedoczynności kory nadnerczy występują zaburzenia elektrolitowe w postaci hiponatremii, nieco rzadziej hiperkaliemii, a czasem również umiarkowanej hiperkalcemii. Hiponatremia występuje także w ciąży fizjologicznej, jednak u zdrowej ciężarnej stężenie sodu nie powinno wynosić poniżej 130 mEq/l (lub 5 mEq/l poniżej dolnej granicy normy laboratoryjnej). U ciężarnej z niedoczynnością kory nadnerczy stężenia sodu są niższe. Hiperkaliemię stwierdza się jedynie sporadycznie. Zwiększone stężenie TSH może wynikać ze współistniejącej niedoczynności tarczycy, ale występuje też przy niskich stężeniach kortyzolu. Jeśli pochopnie zleca się leczenie tyroksyną u chorej z niedoczynnością kory nadnerczy, może to doprowadzić do przełomu nadnerczowego, ponieważ tyroksyna zwiększa zapotrzebowanie na kortyzol, nasilając jego klirens. W teście doustnego obciążenia glukozą zwraca uwagę płaska krzywa glikemii, a czasem hipoglikemia na czczo.

Na skutek zwiększonego stężenia białek wiążących kortyzol (CGB) stężenie kortyzolu całkowitego w czasie ciąży jest fizjologicznie znacznie wyższe niż u kobiet nieciężarnych. W związku z tym interpretacja wartości kortyzolemii może sprawiać trudności. Analiza wyników u kobiet z potwierdzoną niedoczynnością kory nadnerczy w czasie ciąży wskazała, że kortyzolemia poranna poniżej 3 µg% świadczy jednoznacznie o chorobie, a powyżej 19 µg% ją wyklucza. W rozpoznaniu może też być pomocne badanie stężenia kortyzolu wolnego w ślinie lub surowicy po jego ekstrakcji z białek, co uniezależnia wynik od stężenia CBG. Są to jednak metody trudniejsze i droższe, a przez to mniej dostępne w codziennej praktyce lekarskiej. Stężenie ACTH w niedoczynności pierwotnej jest wysokie, najczęściej powyżej 400 pg/l i nie zmniejsza się w godzinach popołudniowych ani wieczornych. W ciąży fizjologicznej stężenie ACTH również wzrasta, ale najczęściej mieści się w górnych granicach normy i nie powinno z pewnością przekraczać 100 pg/ml. Niskie (poniżej lub w dolnej granicy normy) stężenie ACTH budzi podejrzenie wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. W ciąży fizjologicznej powinno ono być albo prawidłowe, ale w górnej połowie zakresu normy, a czasem nawet powyżej jego górnej granicy.

Podawanie tetrakozatydu (1-24ACTH, Synacthen) nie jest zalecane w czasie ciąży, dlatego nie wykonuje się standardowo testów stymulacyjnych z syntetycznym ACTH. Test jest uzasadniony jedynie w przypadkach, w których objawy przemawiają silnie za niedoczynnością kory nadnerczy, a innymi „niedynamicznymi” metodami nie udało się ustalić rozpoznania i wskazań do leczenia. Wartości referencyjne tego testu zostały opracowane dla nieciężarnych. U nieciężarnych kobiet wartość kortyzolemii 19 µg% (wg niektórych norm 20 µg%) w 30 albo 60 minucie po wstrzyknięciu 1-24ACTH wyklucza chorobę. U zdrowych ciężarnych odpowiedź kortyzolu z reguły przekracza 30 µg%. Należałoby więc przesunąć normy dla ciężarnych w górę, choć według niektórych autorów mogłoby to spowodować lawinę fałszywie dodatnich rozpoznań. Opowiadają się oni za pozostawieniem wartości 19/20 µg% w 30 lub 60 minucie testu jako granicy dla rozpoznania niedoczynności kory nadnerczy. Pozostaje to jednak w sprzeczności z cytowanym w poprzednim akapicie stwierdzeniem, że niedoczynność nadnerczy u ciężarnej jednoznacznie wyklucza dopiero stężenie kortyzolu >19 µg%, ale bez stymulacji. W teście stymulacji należy przyjąć raczej wyższy punkt odcięcia, nie ustalono jednak dotychczas jego wartości. W przypadku rozpoczynającej się wtórnej niedoczynności kory nadnerczy około 60% wyników jest fałszywie ujemnych (ponieważ zachowana jest wrażliwość kory nadnerczy na ACTH). Dodatkowym badaniem wykonywanym w teście z 1-24ACTH w celu potwierdzenia pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy może być oznaczenie stężenia aldosteronu w surowicy. U zdrowych ciężarnych w 30 minucie testu powinno ono osiągnąć wartość 5 ng/ml.

Test z metyraponem oraz test hipoglikemii poinsulinowej nie powinny być wykonywane w czasie ciąży.

Z badań obrazowych nadnerczy w czasie ciąży można wykonać jedynie USG. Wykonywane jest ono w celu wykluczenia przerzutów nowotworowych (obustronne guzy nadnerczy), zmian gruźliczych lub grzybiczych (powiększone nadnercza, zwapnienia), krwotoku do nadnerczy. W razie niejednoznacznego obrazu USG dopuszczalne jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, ale bez zastosowania paramagnetycznego środka kontrastowego. Według wielu autorów wykazanie przeciwciał przeciwnadnerczowych (głównie przeciw 21-hydroksylazie) pozwala na zaniechanie obrazowania nadnerczy, jednak badanie to nie jest powszechnie dostępne. W przypadku wtórnej niedoczynności kory nadnerczy badaniem z wyboru jest MR przysadki – bez środka kontrastowego. Jest ono uzasadnione w czasie ciąży, jeśli istnieje podejrzenie, że niewydolność komórek kortykotropowych spowodowana jest obecnością guza przysadki (na przykład przy ograniczeniu pola widzenia lub współistniejącej wtórnej niedoczynności tarczycy). Izolowana niedoczynność komórek wydzielających ACTH jest jednak najczęściej spowodowana procesem autoimmunizacyjnym, co pozwala odroczyć badania obrazowe do czasu rozwiązania ciąży.

Leczenie niedoczynności kory nadnerczy w czasie ciąży

Leczenie substytucyjnymi dawkami gliko- i mineralokortykosteroidów w czasie ciąży jest całkowicie bezpieczne. Nie stwierdzono działań teratogennych hydrokortyzonu i fludrokortyzonu. Leczenie nie zwiększa ryzyka poronienia ani nie wpływa niekorzystnie na rozwój płodu.

Glikokortykosteroidem stosowanym z wyboru w czasie ciąży jest hydrokortyzon, czyli syntetycznie uzyskany kortyzol. Zapotrzebowanie na kortyzol wynosi około 12-15 mg/m ² powierzchni ciała. W praktyce (przy uwzględnieniu różnic we wchłanianiu i różnej wrażliwości na kortyzol) odpowiada to 5-35 mg hydrokortyzonu na dobę. Lek stosuje się w 2 lub 3 dawkach podzielonych. Pierwszą dawkę, stanowiącą 1/2-1/3 dawki dobowej, chora przyjmuje od razu po przebudzeniu. Przy stosowaniu dwóch dawek druga powinna zostać przyjęta 6-8 h po pierwszej, przy trzech odstępy są krótsze. Leku nie należy stosować na noc. Powyższa taktyka dąży do odtworzenia fizjologicznego rytmu wydzielania kortyzolu i jest taka sama jak u chorych niebędących w ciąży. Zapotrzebowanie na hydrokortyzon w pierwszych dwóch trymestrach się nie zwiększa, w trzecim zwiększa się nieznacznie (do 50% wartości wyjściowej) i u niektórych chorych korzystne jest zwiększenie dawki leku. Hydrokortyzon, choć tak jak wszystkie glikokortykosteroidy ma potencjalną zdolność przechodzenia przez łożysko, to jest w nim unieczynniany przez 11β-HSD2. Podczas leczenia matki nie dochodzi więc do wtórnej niedoczynności nadnerczy płodu. Leczenie glikokortykosteroidami o działaniu przeciwzapalnym nie jest w substytucji zalecane, ponieważ te hormony nie są rozkładane przez łożysko i przenikają do krwi płodu. Jedynym wyjątkiem jest deksametazon, który można stosować w przypadku potwierdzonego badaniem genetycznym klasycznego bloku nadnerczowego u płodów żeńskich. Zahamowanie nadmiernego wytwarzania androgenów w korze płodowej nadnerczy jest wówczas korzystne, ponieważ zapobiega wirylizacji płodu.

W niedoczynności pierwotnej kory nadnerczy, poza uzupełnieniem niedoboru glikokortykosteroidów, zazwyczaj konieczne jest również leczenie mineralokortykosteroidami. Syntetycznym mineralokortykosteroidem jest fludrokortyzon, stosowany na ogół w jednej, porannej dawce 0,05-0,2 mg. Dawki zalecane w czasie ciąży są takie same jak u nieciężarnych. W trzecim trymestrze ciąży należy rozważyć zmniejszenie dawki leku, ponieważ w tym okresie mogą wystąpić obrzęki i nadciśnienie tętnicze. Leku nie można jednak odstawiać z dnia na dzień, nawet w przypadku wystąpienia powyższych objawów. Dawkę fludrokortyzonu zmniejsza się stopniowo, pod kontrolą ciśnienia tętniczego krwi i stężeń elektrolitów oraz stanu klinicznego ciężarnej. Często zalecanym, ale niewłaściwym, postępowaniem jest ograniczenie spożycia soli. Jeżeli u chorej z chorobą Addisona stosowana jest zbyt duża dawka fludrokortyzonu, zmniejszenie podaży soli nie przynosi poprawy. Jeśli dodatkowo odstawimy lub zmniejszymy jednocześnie dawki mineralokortykoidu, możemy spowodować rozwój hiponatremii.

Chora z niedoczynnością kory nadnerczy może rodzić siłami natury, jednak pod osłoną hydrokortyzonu. Niektórzy autorzy zalecają jedynie podwojenie dawki doustnego glikokortykosteroidu. Nie wydaje się to słuszne, szczególnie w przypadku ciężej przebiegającej pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy. Trudno przewidzieć, jak długo będzie trwał poród i czy nie wystąpią nagłe komplikacje, dlatego zdecydowanie bezpieczniejsze jest podanie 50-100 mg hydrokortyzonu dożylnie na początku akcji porodowej. Kolejne 100 mg leku podajemy we wlewie izotonicznego roztworu soli, jeśli konieczne stało się wykonanie cięcia cesarskiego. Podobnie postępujemy, gdy akcja porodowa się przedłuża (hydrokortyzon ma krótki okres półtrwania, nieznacznie powyżej 2 h, a więc po 7 h od wstrzyknięcia znika z krążenia). Po porodzie zalecane jest stosowanie przez dwa dni zwiększonych w stosunku do zapotrzebowania podstawowego dawek hydrokortyzonu. W przypadku cięcia cesarskiego bezpieczniejsze od drogi doustnej jest podawanie dożylne: 50-100 mg co 6-8 h.

Zespół Cushinga w czasie ciąży

U młodych nieciężarnych kobiet najczęstszą przyczyną hiperkortyzolemii jest gruczolak przysadki, czyli hiperkortyzolemia ACTH-zależna. W ciąży nadmiar kortyzolu u co drugiej chorej jest spowodowany gruczolakiem kory nadnerczy. Hiperkortyzolemia ACTH-zależna pochodzenia przysadkowego występuje zaledwie u co trzeciej chorej.

Objawami nadmiaru kortyzolu u ciężarnych są przede wszystkim: niewspółmierne do wieku ciąży zwiększenie masy ciała, nadciśnienie tętnicze i łatwe siniaczenie. W przypadku towarzyszącego hiperandrogenizmu (najczęściej w hiperkortyzolemii ACTH-zależnej i raku kory nadnerczy) obserwuje się szybko narastający hirsutyzm. Objawy te uznawane są często za fizjologiczne zmiany związane z ciążą i choroba rozpoznawana jest bardzo późno, zazwyczaj dopiero w drugim lub trzecim trymestrze. Nierozpoznana hiperkortyzolemia powoduje niewydolność krążenia, która ulega gwałtownemu zaostrzeniu w okresie około- i poporodowym. Co drugi poród u matki z nieleczoną hiperkortyzolemią jest przedwczesny. Choroba powoduje też zespół wyniszczenia płodu, poronienia i zgony wewnątrzmaciczne. W co trzecim przypadku stwierdza się wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu. Zwiększone jest też ryzyko zgonu noworodka.

Rozpoznanie hiperkortyzolemii w czasie ciąży

Rozpoznanie choroby lub zespołu Cushinga w czasie ciąży jest trudne. Stężenia kortyzolu całkowitego i ACTH u ciężarnych są zwiększone w porównaniu z nieciężarnymi. Średnie stężenia kortyzolu rano u zdrowej ciężarnej mogą przekraczać 35 µg%, co u nieciężarnej jest już znacznym przekroczeniem górnej granicy normy. Fizjologicznie zachowany jest jednak rytm dobowy wydzielania kortyzolu, dlatego jego brak jest ważną poszlaką wskazującą na nadczynność kory nadnerczy. Wartościowym badaniem jest oznaczenie wieczornego lub nocnego stężenia całkowitego kortyzolu w surowicy. Można oznaczać również stężenie wolnego kortyzolu w ślinie, które w godzinach nocnych powinno znacznie się zmniejszyć. Nie opracowano jednak dotychczas norm powyższych badań dla ciężarnych. W ciąży fizjologicznej dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem jest zwiększone. Wartości przekraczające 2-4 krotnie normę dla nieciężarnych występują zarówno u chorych, jak i u zdrowych. Średnio wydalanie wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu u kobiet z chorobą lub zespołem Cushinga wzrasta jednak aż ośmiokrotnie i takie wartości nie budzą wątpliwości dotyczących rozpoznania. Wartość testu hamowania deksametazonem, referencyjnego dla potwierdzenia hiperkortyzolemii, jest ograniczona, ponieważ wrażliwość przysadki ciężarnej na hamujące działanie glikokortykosteroidów jest zmniejszona. Dlatego właśnie standardowy przesiewowy test z pojedynczą dawką 1 mg deksametazonu podaną o 23.00 może dawać wyniki fałszywie dodatnie. Niektórzy autorzy zalecają wykonanie testu hamowania dawką aż 8 mg deksametazonu. Test ten przeprowadzony bez jednoczesnej oceny hamowania małą dawką, lub przynajmniej badania stężenia ACTH, nie pozwala jednak na potwierdzenie podejrzenia przysadkowej choroby Cushinga (w hiperkortyzolemii ACTH-zależnej pochodzenia przysadkowego dawka 8 mg prowadzi do zahamowania wydzielania ACTH z przysadki i kortyzolu z nadnerczy).

Poranne stężenie ACTH w czasie ciąży fizjologicznej jest nieznacznie podwyższone. W hiperkortyzolemii niezależnej od ACTH (pochodzenia nadnerczowego) jest niskie lub w pobliżu dolnej granicy normy, podobnie jak u kobiet nieciężarnych. Wykazanie niskiego stężenia ACTH może być kluczowe dla rozpoznania: nie jest to zjawisko fizjologiczne w czasie ciąży, a co najmniej połowa przypadków hiperkortyzolemii w czasie ciąży jest pochodzenia nadnerczowego i przebiega z zahamowaniem wydzielania ACTH. Dla prawidłowego rozpoznania bardzo istotne jest właściwe pobranie krwi do oznaczenia ACTH. Kortykotropina, jako hormon peptydowy, w razie nieprawidłowego pobrania lub przechowywania krwi ulega rozpadowi, co może spowodować fałszywe rozpoznanie.

Zakres badań obrazowych dozwolonych w czasie ciąży jest ograniczony. W przypadku podejrzenia nadnerczowego zespołu Cushinga badaniem z wyboru jest badanie ultrasonograficzne. Drugim dozwolonym badaniem obrazowym jest MR nadnerczy. Przy podejrzeniu hiperkortyzolemii ACTH-zależnej pochodzenia przysadkowego badaniem z wyboru jest MR przysadki. Badania obrazowe za pomocą rezonansu magnetycznego należy wykonywać bez podania paramagnetycznego środka kontrastowego, co niestety zmniejsza wartość badania.

Leczenie hiperkortyzolemii w czasie ciąży

Preferowaną metodą leczenia gruczolaka nadnercza u kobiety w ciąży jest zabieg operacyjny przeprowadzony metodą laparoskopową, a w przypadku gruczolaka przysadki – przezklinowa adenomektomia. Jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, leczeniem z wyboru jest podawanie metyraponu. W przypadku nietolerancji tego leku (opisywano wzrost ciśnienia tętniczego krwi, a w kilku przypadkach stan przedrzucawkowy) należy podjąć leczenie ketokonazolem. Nie powinno się stosować aminoglutetimidu ze względu na ryzyko maskulinizacji płodu oraz mitotanu, który uszkadza nadnercza płodu i ma właściwości teratogenne.

Odrębną, niezwykle rzadko występującą jednostką chorobową jest tak zwany zespół Cushinga indukowany ciążą – nawracająca w kolejnych ciążach hiperkortyzolemia, ustępująca całkowicie po rozwiązaniu. Wydaje się, że najczęściej przyczyną zespołu Cushinga indukowanego ciążą jest nieprawidłowa ekspresja receptorów w komórkach kory nadnerczy, przez co występujące w czasie ciąży w dużych stężeniach estrogeny i HCG stymulują bezpośrednio syntezę kortyzolu. Czynnikiem wywołującym chorobę może być też wytwarzany w łożysku CRF stymulujący matczyne komórki kortykotropowe, wytwarzany w łożysku ACTH stymulujący matczyną korę nadnerczy lub inny jeszcze, nieznany czynnik łożyskowy. Hiperkortyzolemię indukowaną ciążą leczy się farmakologicznie (metyraponem lub ketokonazolem), a w przypadkach o przebiegu podklinicznym dozwolona jest jedynie obserwacja chorej i leczenie objawowe (leki hipotensyjne, dieta cukrzycowa, insulina).

Guz chromochłonny

Nadciśnienie tętnicze o charakterze napadowym pojawiające się w pierwszym trymestrze ciąży, szczególnie z towarzyszącymi bólami głowy, kołataniem serca, bladnięciem, uczuciem lęku czy zlewnymi potami, może być objawem guza chromochłonnego (pheochromocytoma). Guzy chromochłonne w czasie ciąży występują niezwykle rzadko, ale zagrażają poronieniem lub porodem przedwczesnym, przełomem nadciśnieniowym, rzucawką lub obrzękiem płuc u matki. Podczas akcji porodowej skurcze macicy mogą wyzwolić wyrzut amin katecholowych z nierozpoznanego guza, dlatego ryzyko śmiertelnego przełomu katecholaminowego jest wtedy szczególnie duże. Przełom mogą wywołać też leki anestetyczne zastosowane podczas cięcia cesarskiego.

W diagnostyce guza chromochłonnego zalecane jest dwukrotne wykonanie dobowej zbiórki moczu, z oznaczeniem wydalania amin katecholowych i metoksykatecholamin. Mniejszą wartość ma badanie dobowego wydalania z moczem kwasu wanilinomigdałowego. Najczulszym testem jest oznaczenie stężenia amin katecholowych we krwi, ale nie jest on jeszcze powszechnie dostępny. Z badań obrazowych dozwolona jest ultrasonografia jamy brzusznej oraz badanie MR brzucha bez użycia paramagnetycznego środka kontrastowego.

Leczenie guza chromochłonnego powinno być operacyjne. Z reguły zabieg może odbyć się w I i II trymestrze ciąży. W trzecim trymestrze powiększona macica znacznie utrudnia lokalizację guza i jego usunięcie.

W przygotowaniu do zabiegu należy stosować leki blokujące receptory α i β. Blokada α₁ powinna być zastosowana w pierwszej kolejności, ponieważ β-adrenolityki mogą powodować paradoksalny wzrost ciśnienia i zaburzenia krążenia obwodowego (skurcz naczyń). Nowoczesne, selektywne β-adrenolityki można zastosować w czasie ciąży, gdyż nie wywołują przedwczesnej akcji porodowej. W czasie ciąży dozwolone jest również stosowanie fenoksybenzaminy – nieselektywnego α-adrenolityku. Jeżeli zabieg operacyjny nie jest możliwy, powyższe leki należy stosować aż do rozwiązania. U ciężarnej z guzem chromochłonnym, ze względu na ryzyko wywołania wyrzutu amin katecholowych z guza przez kurczącą się macicę, bezpieczniejsze od porodu naturalnego jest cięcie cesarskie.