Co znajdziesz w artykule?
  • Przebieg COVID-19 w czasie ciąży
  • Leczenie kobiet w ciąży chorych na COVID-19 – wyzwania i zagrożenia
  • Postępowanie położnicze u ciężarnych zakażonych SARS-CoV-2
Spis treści


Do momentu napisania tego artykułu w lutym 2021 roku COVID-19 (coronavirus disease 2019) – choroba wywoływana zakażeniem nowym koronawirusem ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – wystąpił z różnym nasileniem (od bezobjawowych zakażeń do śmiertelnej choroby układu oddechowego) u ponad 100 mln osób, będąc przyczyną ponad 2,4 mln zgonów na całym świecie 1 . Wprawdzie obecnie liczba zachorowań i hospitalizacji zmniejszyła się w

porównaniu z zimowym szczytem, ale pojawiają się nowe warianty wirusa, które grożą ponownym nasileniem epidemii 2 . Lekarze muszą więc znać zasady oceny klinicznej i leczenia COVID-19 u kobiet w ciąży.

SARS-CoV-2 przenosi się głównie drogą kropelkową, ale w pewnych okolicznościach, np. podczas intubacji przed operacją oraz w zamkniętych pomieszczeniach, możliwe jest szerzenie się infekcji drogą powietrzną przez drobiny aerozolu 3 . Osoby z bezobjawowym przebiegiem choroby lub w fazie przedobjawowej odpowiadają za 40-50% zakażeń 4 . Ocenia się, że u mniej więcej 95% zakażonych choroba przebiega bezobjawowo lub łagodnie, a u pozostałych 5% rozwija się ciężka lub krytycznie ciężka postać COVID-19 5 . Ciężarne z objawowym przebiegiem zakażenia częściej mogą wymagać przyjęcia na oddział intensywnej opieki i zastosowania inwazyjnej wentylacji, a także są narażone na większe ryzyko zgonu niż pacjentki niebędące w ciąży 6 . Podobnie jak u innych osób tak u ciężarnych otyłość i cukrzyca mogą być czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 5, 6 .

Rozpoznanie ostrego zakażenia

Podstawą rozpoznania aktywnego zakażenia u matki jest wykrycie materiału genetycznego wirusa za pomocą testu molekularnego (metodą reakcji łańcuchowej polimerazy; PCR – polymerase chain reaction) bądź wykrycie antygenu w wydzielinie z nosogardzieli, z nosa lub w ślinie. Dostępnych jest wiele komercyjnych testów PCR i antygenowych. Szybkie testy antygenowe są tanie, ale mniej skuteczne w wykrywaniu zakażenia u pacjentów bez objawów. Interpretacja wyniku badania molekularnego zależy od prawdopodobieństwa zachorowania przed testem, epidemiologicznych czynników ryzyka, a także tego, czy test zamierza się stosować w celach diagnostycznych w opiece zdrowotnej, czy do prowadzenia badań przesiewowych w skupiskach ludzkich. Badania serologiczne wykrywające obecność immunoglobulin przeciwko SARS-CoV-2 są wykorzystywane w badaniach epidemiologicznych i do oceny seroprewalencji, ale nie są przydatne do rozpoznawania aktywnego zakażenia. Dotąd Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nie wydały zalecenia, aby oznaczać przeciwciała po szczepieniu w celu potwierdzenia uzyskania odporności.

Objawy kliniczne COVID-19 podczas ciąży

Objawy COVID-19 u kobiet w ciąży są takie same jak u innych osób. Po okresie inkubacji, wynoszącym 5-14 dni, mogą wystąpić gorączka oraz dolegliwości ze strony układu oddechowego, przewodu pokarmowego lub symptomy neurologiczne 7, 8 . Objawy ze strony układu oddechowego mogą być różne: od mało nasilonych dotyczących górnych dróg oddechowych, takich jak zapalenie gardła i kichanie, do wskazujących na zajęcie dolnych dróg oddechowych, do których należą kaszel, duszność, zwiększona częstość oddechów i zmniejszone wysycenie krwi tlenem (SpO2). Ciężka lub krytycznie ciężka choroba układu oddechowego rozwija się po 8-12 dniach od początku objawów u 5-14% osób niebędących w ciąży oraz u około 5% ciężarnych 5, 9, 10 . Ostra niewydolność oddechowa, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome), występuje rzadko. Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są rzadsze od objawów oddechowych, chociaż utratę węchu i smaku obserwuje się u ponad połowy pacjentów 11 .

Kryteria klasyfikacji ciężkości zajęcia układu oddechowego w przebiegu COVID-19 opracowane przez National Institutes of Health (NIH) można zasadniczo stosować w odniesieniu do kobiet w ciąży, dodatkowo trzeba jednak uwzględnić, w jaki sposób fizjologia ciąży wpływa na rozwój i progresję objawów (tab. 1 12 ). Fizjologiczne zmiany czynności płuc w trzecim trymestrze obejmują zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej o 20-30% i zwiększenie zużycia tlenu o 20%, co powoduje, że zakażenia dolnych dróg oddechowych są gorzej tolerowane przez ciężarne. Ponieważ częstość oddechów w trzecim trymestrze ciąży normalnie pozostaje względnie stała (zwiększenie wentylacji minutowej jest następstwem wzrostu objętości oddechowej), to jej zwiększenie do ponad 30 oddechów/min – nawet jeżeli SpO2 podczas oddychania powietrzem atmosferycznym utrzymuje się na poziomie 95% lub nieco wyższym – jest oznaką potencjalnie istotnego upośledzenia czynności układu oddechowego w przebiegu objawowego zakażenia SARS-CoV-2.

Początkowa ocena objawów ze strony układu oddechowego

Początkowa ocena kobiety w ciąży zgłaszającej mało nasilone dolegliwości, takie jak ból gardła i kichanie, może mieć ograniczony i ukierunkowany charakter. Dokładniejsza diagnostyka jest uzasadniona u pacjentek z gorączką, istotnymi objawami ze strony układu oddechowego oraz świadczącymi o zajęciu innych układów narządów. Ocena powinna wówczas obejmować dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, z ustaleniem momentu pojawienia się symptomów oraz ich późniejszej progresji lub zmniejszenia. Te szczegóły ułatwiają lekarzowi określenie potencjału pogorszenia się stanu ciężarnej, np. pacjentka z mało nasiloną chorobą i poprawą po 9 lub 10 dniach od wystąpienia dolegliwości jest najprawdopodobniej bliżej końca przebiegu choroby, natomiast stan pacjentki z mało nasilonymi objawami grypopodobnymi po 4-5 dniach choroby może się jeszcze pogorszyć i wówczas konieczne może być dokładniejsze jej monitorowanie w zależności od schorzeń współistniejących i wieku ciążowego. U pacjentek z istotnymi objawami ze strony układu oddechowego lub symptomami świadczącymi o zajęciu innych układów narządów osłuchiwanie płuc i pomiar SpO2 są konieczne, ale niewystarczające do oceny stanu układu oddechowego. Lekarz musi również ocenić i udokumentować częstość oddechów, a także obiektywne oznaki zmęczenia mięśni oddechowych lub niewydolności oddechowej, w tym wykorzystywanie dodatkowych mięśni oddechowych, wysiłek oddechowy, a także zdolność do mówienia pełnymi zdaniami bez przerw z powodu kaszlu lub duszności.

Oceny można dokonywać w spoczynku oraz po wysiłku (chód), jeśli pacjentka zgłaszająca istotne objawy czuje się dobrze w stanie spoczynku i nie ma hipoksji. W takich okolicznościach lekarz może nie być pewny, czy ciężarna wymaga hospitalizacji. Sześciominutowa próba chodu jest tanim sposobem oceny stanu czynnościowego u dorosłych osób niebędących w ciąży z chorobą płuc o umiarkowanym lub znacznym nasileniu 13 . Mimo że pełna 6-minutowa próba chodu może nie być możliwa u pacjentek położniczych, krótka ocena sprawności poruszania się może ułatwić lekarzowi określenie, czy ciężarna wymaga dokładniejszej obserwacji. U pacjentek z widocznym zwiększonym wysiłkiem oddechowym, bólem w klatce piersiowej lub spadkiem SpO2 po minimalnym wysiłku uzasadniona jest hospitalizacja, należy też rozważyć podanie im tlenu. Biorąc pod uwagę, że u blisko 40% ciężarnych z początkowo umiarkowanie nasiloną chorobą może nastąpić progresja do ciężkiego zapalenia płuc, warto rozważyć 24-48-godzinną obserwację 5 .

W przeciwieństwie do innych zakażeń układu oddechowego, takich jak grypa, dekompensacja kliniczna wtórna do COVID-19, jeżeli do niej dochodzi, następuje stosunkowo późno w przebiegu choroby 10 . Wczesna ostra niewydolność oddechowa – tj. upośledzenie wymiany gazowej tlenu i dwutlenku węgla – u kobiety w ciąży zakażonej SARS-CoV-2 powinna skłaniać do niezwłocznej konsultacji specjalistów medycyny matczyno-płodowej i intensywnej opieki mających doświadczenie w leczeniu COVID-19. Niewydolność oddechowa może być hipoksemiczna (ciśnienie parcjalne tlenu [PaO2] wynosi poniżej 60 mmHg w trakcie oddychania powietrzem atmosferycznym, odpowiadając mniej więcej SpO2 poniżej 90%) lub hiperkapniczna (ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla [PaCO2] wynosi powyżej 60 mmHg). Należy podkreślić, że w trzecim trymestrze ciąży oczekiwanym zjawiskiem jest wyrównana alkaloza oddechowa, a więc jeżeli gazometria krwi tętniczej ujawni prawidłowe lub zwiększone PaCO2, to jest to złowieszczy objaw hiperkapnicznej niewydolności oddechowej. U ciężarnych bez uprzednio występującej choroby serca lub płuc, hospitalizowanych z powodu ciężkiego zapalenia płuc w przebiegu COVID-19 wczesna niewydolność oddechowa ma często charakter hipoksemiczny, chociaż może również wystąpić ARDS będący przyczyną hiperkapnii z powodu zwiększenia pęcherzykowej przestrzeni martwej. W ciężkiej chorobie przyspieszenie częstości oddechów i zwiększenie ich głębokości (wzrost objętości oddechowej) z powodu hipoksemii mogą prowadzić do głębokiej hipokapnii (spadek PaCO2), co powoduje przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo. Kiedy do tego dochodzi, zwiększone powinowactwo hemoglobiny do tlenu powoduje utrzymywanie się względnie dużego SpO2 pomimo głębokiej hipoksemii (niskie PaO2). Może to przybierać postać tzw. niemej klinicznie hipoksemii (silent hypoxemia), opisywanej u pacjentów w podeszłym wieku z COVID-19 14 , ale jest mało prawdopodobne, aby hipoksemia w ciąży pozostała niema klinicznie – może dojść do szybkiej dekompensacji stanu pacjentki pomimo wartości SpO2 powyżej 90%. Zasadnicze znaczenie ma niezwłoczna wstępna ocena ciężarnych z COVID-19, u których występują kaszel i duszność, co umożliwia odpowiedni triaż w koordynacji ze specjalistami. Postępowanie to obejmuje dokładną ocenę zarówno utlenowania, jak i wentylacji, trzeba mieć także świadomość pułapek związanych z traktowaniem pomiaru SpO2 jako jedynego wskaźnika stabilności klinicznej, kiedy u ciężarnej stwierdza się zwiększoną częstość oddechów lub zgłasza ona duszność.

U pacjentek z hipoksją bez istotnych zagęszczeń miąższowych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej należy brać pod uwagę stany inne niż COVID-19 (np. zatorowość płucną lub obrzęk płuc o etiologii położniczej, płucnej lub sercowej). Nie do końca wiadomo, w jakim stopniu COVID-19 może nasilać takie stany jak sepsa spowodowana ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub obrzęk płuc związany ze stanem przedrzucawkowym.

Badania laboratoryjne i obrazowe

U kobiet w ciąży bez objawów lub z objawami jedynie ze strony górnych dróg oddechowych typowo nie ma potrzeby wykonywania innych badań laboratoryjnych poza testami w kierunku COVID-19. U ciężarnych z istotnymi objawami oddechowymi, oznakami zajęcia innych układów narządów i gorączką, które trafiają do szpitala, po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego uzasadnione mogą być badania laboratoryjne w celu wykluczenia innych przyczyn zakażenia i hipoksji. Z naszego doświadczenia w leczeniu hospitalizowanych, nierodzących pacjentek z umiarkowanie nasilonym lub ciężkim wirusowym zapaleniem płuc wynika, że codzienne oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) ułatwia określenie trajektorii klinicznej. Mimo że stężenie CRP miało dobrą wartość jako parametr różnicujący ciężkość choroby i pozwalający przewidywać niepomyślne rokowanie u niebędących w ciąży chorych na COVID-19, to jego wartość predykcyjna nie była oceniana w populacji ciężarnych 15 . Co więcej, stężenie CRP prawidłowo zwiększa się w czasie ciąży, a także w przebiegu innych zapaleń i zakażeń, więc parametr ten będzie mniej przydatny u kobiet w trakcie porodu lub po niedawnym urodzeniu dziecka. U pacjentek hospitalizowanych z powodu ciężkiej choroby, a także tych, które otrzymują remdesiwir, wskazana jest również codzienna ocena czynności wątroby (za pomocą oznaczeń aktywności aminotransferazy asparaginowej [AspAT – aspartate aminotransferase] i aminotransferazy alaninowej [AlAT – alanine aminotransferase]). Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) zaleca ocenę stężenia ferrytyny u osób z gorączką powyżej 39°C mimo przyjmowania paracetamolu w celu identyfikacji wtórnej limfohistiocytozy hemofagocytowej (czyli zespołu burzy cytokinowej), która może mieć piorunujący przebieg 16 . U pacjentek w krytycznie ciężkim stanie z podejrzeniem niewydolności oddechowej wskazana może być gazometria krwi tętniczej, jeżeli po zastosowaniu początkowej tlenoterapii nie następuje szybka poprawa kliniczna. Na początku u przytomnych pacjentek częste powtarzanie oceny klinicznej z odpowiednią modyfikacją wspomagania oddychania dostarcza więcej informacji niż gazometria krwi tętniczej. Seryjna ocena gazometrii krwi tętniczej może opóźniać eskalację leczenia, natomiast częsta ponowna ocena stanu pacjentki i odpowiedzi na tlenoterapię może pomóc w podjęciu decyzji o natychmiastowym umieszczeniu pacjentki na oddziale intensywnej opieki lub o wczesnym przeniesieniu jej do ośrodka zapewniającego wyższy poziom opieki.

Nie ma danych przemawiających za oznaczaniem wskaźników krzepnięcia, w tym stężenia dimeru D, u niehospitalizowanych pacjentek z COVID-19 12 . Co więcej, dostępne są jedynie ograniczone dane przemawiające za rutynowym wykorzystywaniem oznaczeń dimeru D u hospitalizowanych ciężarnych do przewidywania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – venous thromboembolism) w przebiegu COVID-19, ponieważ interpretacja tych wyników może być utrudniona przez fizjologiczny wzrost stężenia dimeru D w trakcie ciąży, a także w przypadku niektórych powikłań ciąży oraz po porodzie 12 . Protokoły postępowania przyjęte w danym ośrodku mogą wymagać oceny pewnych parametrów laboratoryjnych w ramach standardowego zestawu badań zlecanych u chorych na COVID-19. W takich sytuacjach zaleca się konsultowanie przypadku ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej mającymi doświadczenie w leczeniu kobiet w ciąży hospitalizowanych z powodu COVID-19, zanim zareaguje się na nieprawidłowy wynik badania laboratoryjnego. Jeżeli u ciężarnej z COVID-19 klinicznie podejrzewa się VTE, należy rozważyć odpowiednie badania obrazowe.

Rycina 1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pacjentki w 33 tygodniu ciąży z ciężkim zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19. Widoczne są wieloogniskowe, obustronne zagęszczenia miąższowe

Rycina 1. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pacjentki w 33 tygodniu ciąży z ciężkim zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19. Widoczne są wieloogniskowe, obustronne zagęszczenia miąższowe

U pacjentek z umiarkowaną lub ciężką chorobą układu oddechowego należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu oceny rozległości zajęcia miąższu płuc i powtórzyć to badanie w przypadku konieczności intensyfikacji tlenoterapii. Obrazem wskazującym na umiarkowanie nasilone lub ciężkie wirusowe zapalenie płuc są zagęszczenia umiejscowione głównie obwodowo, a we wczesnym ARDS stwierdza się rozlane zmiany (ryc. 1). Angiotomografię komputerową (angio-TK) tętnic płucnych należy rozważyć w przypadku utrzymywania się hipoksji lub tachykardii pomimo jedynie minimalnych zagęszczeń stwierdzonych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, a także w przypadku dużego klinicznego podejrzenia zatorowości płucnej. Angio-TK tętnic płucnych nie jest rutynowo wskazana u wszystkich ciężarnych z COVID-19 i klasycznymi objawami w postaci duszności oraz kaszlu, jeżeli na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej stwierdza się zmiany w miąższu płuc.

Wspomaganie oddychania

U kobiet w ciąży z bezobjawowym lub łagodnie przebiegającym zakażeniem właściwe jest leczenie objawowe. W przypadku umiarkowanie ciężkiej choroby można rozważyć obserwację w szpitalu, ponieważ nawet u 40% ciężarnych może nastąpić progresja do ciężkiej postaci COVID-19 5 . U kobiet w ciąży ze stwierdzoną ciężką lub krytycznie ciężką chorobą wskazane jest leczenie szpitalne, które obejmuje zapewnienie odpowiedniego wspomagania oddychania, leczenie chorób współistniejących oraz w razie konieczności skoordynowanie we współpracy ze specjalistami bezpiecznego rozwiązania ciąży 16 .

Tabela 2. Urządzenia do tlenoterapii i parametry ich stosowania

Tabela 2. Urządzenia do tlenoterapii i parametry ich stosowania

U pacjentek z hipoksją, ale z prawidłową lub tylko nieco zwiększoną częstością oddechów, można rozpocząć tlenoterapię przez zwykłą (niskoprzepływową) kaniulę donosową (tab. 2). U ciężarnych, które wymagają intensyfikacji tlenoterapii, wskazana jest częsta ponowna ocena zarówno oksygenacji, jak i wentylacji we współpracy ze specjalistami intensywnej opieki. Celem wspomagania oddychania jest utrzymanie SpO2 na poziomie ≥95%, a jednocześnie zmniejszenie duszności i częstości oddechów. W tym celu stosowane mogą być różne urządzenia do podawania tlenu 17 . Jeżeli obserwuje się u ciężarnej istotne oddychanie przez usta, to aby zapewnić jej bardziej kontrolowaną podaż tlenu, konieczne może być użycie maski z dyszą Venturiego lub maski bezzwrotnej. Pacjentki ze zwiększoną częstością oddechów lub istotnym wysiłkiem oddechowym pomimo odpowiedniej podaży tlenu mogą wymagać nieinwazyjnego wspomagania wentylacji za pomocą wysokoprzepływowej kaniuli donosowej (HFNC – high-flow nasal cannula). Ograniczone dowody uzyskane u niebędących w ciąży osób w krytycznie ciężkim stanie wskazują, że stosowanie HFNC może być bardziej komfortową metodą i potencjalnie przynosić korzyści w porównaniu z nieinwazyjną wentylacją z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, taką jak wentylacja pod stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure) 18 . Wprawdzie u kobiet w ciąży z ciężkim zapaleniem płuc w przebiegu COVID-19 stosowano ułożenie na brzuchu w celu poprawy oksygenacji, ale metoda ta może nie być dobrze tolerowana przez wszystkie ciężarne 19 . We współpracy ze specjalistami intensywnej opieki można rozważyć leczenie duszności za pomocą krótko działających opioidów podawanych dożylnie. Leki te mogą zmniejszać głód tlenowy i ułatwiać oksygenację, co potencjalnie pozwala uniknąć potrzeby intubacji. Kontrolowaną intubację rozważa się w sytuacji, gdy niewydolność oddechowa utrzymuje się lub nasila mimo zwiększanego wspomagania oksygenacji i wentylacji u matki. Może o tym świadczyć konieczność stosowania 100-procentowego tlenu (za pomocą maski bezzwrotnej lub bez niej) oraz zwiększania przepływu tlenu powyżej 40-50 l/min z użyciem HFNC 17 .

Leczenie COVID-19

Skuteczność leków przeciwwirusowych i biologicznych w leczeniu COVID-19 w czasie ciąży pozostaje niejasna. W grupie ciężarnych nie przeprowadzono żadnych prób klinicznych. Decyzję o zastosowaniu obecnie dostępnych środków terapeutycznych, które uzyskały tymczasową rejestrację (EUA – emergency use authorization) amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA), podejmuje się po konsultacji ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej i ze specjalistami chorób zakaźnych oraz zgodnie z protokołami postępowania obowiązującymi w danym ośrodku, po przedyskutowaniu z pacjentką możliwych korzyści i zagrożeń 12 . Zgodnie z zaleceniami NIH hospitalizowanym pacjentom z SpO2 poniżej 94% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym na poziomie morza lub wymagającym tlenoterapii należy podawać dożylnie remdesiwir – prolek analogu adenozyny (analog nukleotydowy) 20 . Żadne z obecnie dostępnych danych nie wskazują na szkodliwość działania tego leku w czasie ciąży. SMFM opowiada się za stosowaniem remdesiwiru w leczeniu COVID-19 u pacjentek przebywających w szpitalu, które spełniają kryteria podania leku, chociaż nie przeprowadzono w tej populacji prób klinicznych dowodzących skuteczności tego postępowania 16 . W niektórych ośrodkach mogą obowiązywać protokoły stosowania w leczeniu COVID-19 leków mających status EUA oraz innych eksperymentalnych metod ze wskazań humanitarnych (compassionate use). U kobiet w ciąży spełniających kryteria kliniczne, którym po przeprowadzeniu odpowiedniego poradnictwa proponuje się remdesiwir na podstawie dostępnych ograniczonych danych, należy codziennie monitorować czynność wątroby. NIH zalecają przerwanie leczenia, jeżeli aktywność AlAT zwiększy się powyżej 10-krotności górnej granicy normy lub gdy wzrostowi aktywności AlAT towarzyszą objawy zapalenia wątroby 12 .

Inne metody leczenia COVID-19, takie jak przeciwciała i leki immunomodulujące, nie były oceniane u kobiet w ciąży, ale mogą być rozważane u niektórych pacjentek po konsultacji ze specjalistami chorób zakaźnych i ze specjalistami medycyny matczyno-płodowej. Przeciwciała monoklonalne, w tym bamlaniwimab oraz połączenie kasiriwimabu i imdewimabu, uzyskały status EUA w leczeniu ambulatoryjnych pacjentów z COVID-19 o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu, u których istnieje duże ryzyko progresji do ciężkiej choroby lub hospitalizacji 12 .

Wykazano wreszcie, że deksametazon zmniejsza umieralność wśród hospitalizowanych nieciężarnych osób z COVID-19, które wymagają tlenoterapii 21 . Na podstawie badania RECOVERY (NCT04381936) zaleca się podawanie 6 mg deksametazonu (dożylnie lub doustnie) przez 10 dni. U pacjentek ze wskazaniem do terapii glikokortykosteroidami w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu SMFM zaleca rozważenie początkowego stosowania dawki leku 2 razy na dobę przez 48 godz., a następnie podawanie preparatu raz na dobę przez okres do 10 dni 16 . Antybiotyki są rzadko konieczne w przypadku zajęcia układu oddechowego, chyba że zachodzi silne podejrzenie towarzyszącego zakażenia bakteryjnego.

Leczenie przeciwkrzepliwe

Nie ma danych przemawiających za empirycznym podawaniem leków przeciwkrzepliwych w dawkach terapeutycznych osobom bez podejrzenia lub potwierdzenia VTE 16 . Niewiele danych przemawia również za profilaktyką przeciwzakrzepową u osób z bezobjawowym lub mało nasilonym zakażeniem, w tym zarówno u pacjentów szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, u których nie ma innych wskazań do profilaktyki farmakologicznej. Lekarze powinni jednak kierować się protokołami postępowania obowiązującymi w danym ośrodku, jeżeli takie zostały wprowadzone. U pacjentów z COVID-19 istnieje zwiększone ryzyko rozwoju VTE, ale według dostępnych danych dotyczy ono głównie hospitalizowanych pacjentów z krytycznie ciężką postacią choroby 22, 23 . W przypadku kobiet w ciąży lub po porodzie, które przebywają w szpitalu z powodu ciężkiej lub krytycznie ciężkiej postaci COVID-19, do profilaktyki VTE można wykorzystywać heparynę drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną (tę drugą, jeżeli wkrótce może dojść do rozwiązania ciąży, a także począwszy od 35 tygodnia). Z powodu zmęczenia oraz konieczności stosowania tlenoterapii możliwości poruszania się osób z COVID-19 są typowo bardzo ograniczone, nawet jeżeli nie są one zaintubowane. U pacjentek hospitalizowanych ze wskazań położniczych ze stwierdzoną bezobjawową lub mało nasiloną postacią COVID-19 nie stosuje się rutynowo profilaktyki VTE, jeżeli nie ma do niej innych, standardowych wskazań.

Postępowanie położnicze

Bezobjawowa lub mało nasilona postać COVID-19 nie jest wskazaniem do rozwiązania ciąży. Nie ma danych przemawiających za wczesnym wywoływaniem porodu blisko jego terminu (tj. między 37 a 39 tygodniem ciąży) u kobiet z mało nasilonymi objawami choroby bez innych wskazań do rozwiązania ciąży. Wcześniejsze dane wskazywały wprawdzie na możliwość większej częstości urodzeń przedwczesnych u pacjentek z COVID-19 24 , ale mogły one być zafałszowane ze względu na preferencyjne uwzględnianie w tych analizach ciężarnych z ciężkim zapaleniem płuc, które wymagały hospitalizacji. Ogólnie rzecz biorąc, nie wydaje się, aby kobiety w ciąży chore na COVID-19 były narażone na zwiększone ryzyko niepomyślnych wyników ciąży, takich jak urodzenia przedwczesne, z wyjątkiem pacjentek z ciężką lub krytycznie ciężką postacią choroby 5 .

Przedwczesne rozwiązanie ciąży ze wskazań matczynych można rozważać tylko wówczas, kiedy zapewniono kobiecie odpowiednią podaż tlenu i wspomaganie oddychania. Czynniki, które należy wówczas brać pod uwagę, to: wiek ciążowy, możliwości monitorowania płodu oraz przedyskutowanie potencjalnych korzyści i zagrożeń. SMFM opublikowało wskazówki dotyczące momentu rozwiązania ciąży u kobiet z COVID-19 16 . Rozwiązanie ciąży nie zawsze poprawia wentylację u matki lub rokowanie u pacjentki w krytycznie ciężkim stanie, a więc priorytetem jest zapewnienie odpowiedniego wspomagania oddychania z częstą ponowną oceną stanu klinicznego matki, dopóki stan płodu jest zadowalający. Jeżeli po zapewnieniu maksymalnego wspomagania nieinwazyjnego, które nie przyniosło poprawy, konieczna jest intubacja z natychmiastowym ułożeniem ciężarnej na brzuchu, należy zaplanować rozwiązanie ciąży, jeśli nastał termin porodu lub jest on blisko, a także rozważyć je u każdej kobiety w trzecim trymestrze.

Zapobieganie COVID-19

Lekarze powinni nie tylko wiedzieć, jak leczyć COVID-19 podczas ciąży, lecz także być przygotowani do edukowania pacjentek w kwestii skutecznych metod zapobiegania zakażeniu. Interwencje niefarmaceutyczne, takie jak powszechne noszenie maseczek, zachowywanie odległości co najmniej 2 m oraz higiena rąk, są podstawowymi metodami ograniczania rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2. W instytucjach opieki zdrowotnej stosuje się także środki izolacji kontaktowej i ochrony przed przeniesieniem wirusa drogą powietrzną w celu zapobiegania zakażeniom szpitalnym, zwłaszcza jeżeli planuje się zabiegi inwazyjne 25 .

Wydaje się, że dostępne szczepionki mRNA bardzo skutecznie chronią przed jawną klinicznie chorobą u nieciężarnych osób dorosłych 26, 27 , w związku z czym American College of Obstetricians and Gynecologists oraz SMFM zalecają, aby szczepionki przeciwko COVID-19 były podawane również kobietom w ciąży i karmiącym piersią. Trwają badania dotyczące wpływu tych szczepionek na rozwój i rozród zwierząt, a także przewiduje się przeprowadzenie badań klinicznych, których przedmiotem będzie bezpieczeństwo i skuteczność szczepień podczas ciąży. W momencie pisania tego artykułu, tj. 16 lutego 2021 roku, w aplikacji V-safe After Vaccination Health Checker służącej do monitorowania bezpieczeństwa szczepień (bazie danych stworzonej przez CDC) uwzględniono ponad 30 000 ciężarnych, które otrzymały co najmniej jedną dawkę szczepionki mRNA 28 . Kobiety w ciąży i karmiące piersią, które zgadzają się na szczepienie, należy poinformować, że mogą u nich wystąpić takie reakcje, jak: miejscowy ból, ból głowy, zmęczenie, bóle mięśniowe oraz niewielka gorączka. Zaszczepione osoby zachęca się do rejestracji przez aplikację V-safe w celu śledzenia miejscowej i układowej reaktogenności.

Podsumowanie

Obecnie nawet mimo trwających szczepień i lepszego poznania nowych wariantów SARS-CoV-2 lekarze wciąż muszą być czujni i na bieżąco śledzić najnowsze doniesienia na temat oceny i leczenia kobiet w ciąży zgłaszających się z objawami COVID-19 ze strony układu oddechowego. Lekarze opiekujący się ciężarnymi z COVID-19 powinni znać najnowsze wskazówki CDC i protokoły postępowania obowiązujące w danym ośrodku. Powinni również rozważać wczesne konsultacje ze specjalistami, którzy mają największe doświadczenie w leczeniu tej dynamicznej choroby wikłającej ciążę. W miarę jak wirus ewoluuje, musi się też zmieniać podejście lekarskie, ponieważ raczej nie możemy oczekiwać, że choroba wkrótce zniknie.

Piśmiennictwo
  1. 1. Johns Hopkins University & Medicine. COVID-19 dashboard by the Center for Systems Science and Engineering at Johns Hopkins University. https://coronavirus.jhu.edu/map.html. Dostęp 12.02.2021
  2. 2. Walensky RP, Walke HT, Fauci AS. SARS-CoV-2 variants of concern in the United States – challenges and opportunities. JAMA 2021;325(11):1037-8
  3. 3. Stadnytskyi V, Bax CE, Bax A, et al. The airborne lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 transmission. Proc Natl Acad Sci U S A 2020;117(22):11875-7
  4. 4. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, et al.; Public Health – Seattle & King County; CDC COVID-19 Investigation Team. Asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections in residents of a long-term care skilled nursing facility – King County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(13):377-81
  5. 5. Adhikari EH, Moreno W, Zofkie AC, et al. Pregnancy outcomes among women with and without severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. JAMA Netw Open 2020;3(11):e2029256
  6. 6. Zambrano LD, Ellington S, Strid P, et al.; CDC COVID-19 Response Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team. Update: characteristics of symptomatic women of reproductive age with laboratory-confirmed SARS-CoV-2 infection by pregnancy status – United States, January 22-October 3, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(44):1641-7
  7. 7. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020;77(6):683-90
  8. 8. Villapol S. Gastrointestinal symptoms associated with COVID-19: impact on the gut microbiome. Transl Res 2020;226:57-69
  9. 9. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020;323(13):1239-42
  10. 10. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323(11):1061-9
  11. 11. Patel A, Charani E, Ariyanayagam D, et al. New-onset anosmia and ageusia in adult patients diagnosed with SARS-CoV-2 infection. Clin Microbiol Infect 2020;26(9):1236-41
  12. 12. National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov. Dostęp 12.02.2021
  13. 13. Agarwala P, Salzman SH. Six-minute walk test: clinical role, technique, coding and reimbursement. Chest 2020;157(3):603-11
  14. 14. Tobin MF, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 silent hypoxemia is baffling to physicians. Am J Respir Crit Care Med 2020;202(3):356-60
  15. 15. Luo X, Zhou W, Yan X, et al. Prognostic value of C-reactive protein in patients with coronavirus 2019. Clin Infect Dis 2020;71(16):2174-9
  16. 16. Society for Maternal-Fetal Medicine. Management considerations for pregnant patients with COVID-19. https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/2734/SMFM_COVID_Management_of_COVID_pos_preg_patients_2-2-21_(final).pdf. Dostęp 18.02.2021
  17. 17. Pacheco LD, Saad AF, Saade G. Early acute respiratory support for pregnant patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Obstet Gynecol 2020;136(1):42-5
  18. 18. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving sepsis campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med 2020;48(6):e440-69
  19. 19. Tolcher MC, McKinney JR, Eppes CS, et al. Prone positioning for pregnant women with hypoxemia due to coronavirus disease 2019 (COVID-19). Obstet Gynecol 2020;136(2):259-61
  20. 20. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al.; ACTT-1 Study Group Members. Remdesivir for the treatment of COVID-19 – final report. N Engl J Med 2020;383(19):1813-26
  21. 21. Horby P, Lim WS, et al.; RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. N Engl J Med 2020;384(8):693-704
  22. 22. Helms J, Tacquard C, Severac F, et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med 2020;46(6):1089-98
  23. 23. Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res 2020;191:145-7
  24. 24. Woodworth KR, Olsen EO, Neelam V, et al.; CDC COVID-19 Response Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team; COVID-19 Pregnancy and Infant Linked Outcomes Team (PILOT). Birth and infant outcomes following laboratory-confirmed SARS-CoV-2 infection in pregnancy – SET-NET, 16 jurisdictions, March 29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(44):1635-40
  25. 25. Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for healthcare personnel during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html. Dostęp 18.02.2021
  26. 26. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al.; C4591001 Clinical Trial Group. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. N Engl J Med 2020;383(27):2603-15
  27. 27. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al.; COVE Study Group. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N Engl J Med 2021;384(5):403-16
  28. 28. Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 vaccine safety update. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-01/06-COVID-Shimabukuro.pdf. Dostęp 2.03.2021
Komentarz
rof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak
rof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Artykuł dr Emily Adhikari został napisany w lutym bieżącego roku. Obecny stan wiedzy na temat zakażeń SARS-CoV-2 uświadamia, jak wiele od tamtego czasu nastąpiło zmian, takich jak np. przebyta kolejna fala zachorowań i związane z tym dynamicznie zmieniające się dane statystyczne, pojawienie się kolejnych wariantów wirusa i drogi ich szerzenia, postrzeganie szczepionek jako ostatniej deski ratunku przed rozprzestrzenianiem się pandemii. Śledzimy doniesienia, wyciągamy wnioski i wdrażamy najlepsze rozwiązania oparte na dowodach naukowych.

Autorka wyjaśnia w pracy zasady wykorzystania i interpretacji testów molekularnych oraz antygenowych. Zaznacza jednak, że testy antygenowe mogą nie być przydatne do rozpoznania aktywnego zakażenia.

Wiemy już, że przebieg COVID-19 u ciężarnych może być cięższy, jeśli ciąża jest bardziej zaawansowana, gdy pacjentka cierpi na choroby współistniejące, np. cukrzycę, otyłość. Sama ciąża jest stanem prozakrzepowym, co dodatkowo zaostrza przebieg choroby, więc profilaktyka przeciwkrzepliwa i leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi są wskazane bez względu na nasilenie objawów COVID-19. Objawy kliniczne, zwłaszcza przy zakażeniu kolejnymi wariantami wirusa, mogą się „wzbogacać”, o objawy ze strony układu pokarmowego, neurologiczne i inne. W praktyce ważne jest, że kryteria klasyfikacji ciężkości choroby opracowane przez National Institutes of Health (NIH) mogą być wykorzystywane w odniesieniu do ciężarnych, ale w ocenie trzeba uwzględniać zmiany w układzie oddechowym zachodzące w ciąży fizjologicznej. Do tych zmian należą m.in. zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej o 20-30% i zwiększenie zużycia tlenu o 20%.

Autorka słusznie zwraca uwagę nie tylko na właściwą ocenę objawów i ich ciężkości, lecz także na czas ich wystąpienia oraz prognozowanie na tej podstawie ewentualnego rozwoju choroby. Proponuje brać pod uwagę wysiłek oddechowy, częstość oddechów, duszność w spoczynku i po wysiłku, a nie tylko wysycenie krwi tlenem, które u ciężarnych może być mylące.

Bardzo ważne jest spostrzeżenie, że u 40% ciężarnych z początkowo umiarkowanie nasiloną chorobą może nastąpić progresja do ciężkiego zapalenia płuc, co powinno nas skłaniać do wczesnego konsultowania pacjentki ze specjalistami intensywnej opieki, którzy mają doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu COVID-19, znają odrębności związane z ciążą i określą rodzaj niewydolności oddechowej. Pamiętajmy, że ryzyko ciężkiego przebiegu jest u ciężarnych dwukrotnie wyższe niż w porównywalnej grupie wiekowej kobiet niebędących w ciąży. Nadal nie jest w pełni znany wpływ COVID-19 na inne stany patologii ciąży, takie jak np. sepsa w odmiedniczkowym zapaleniu nerek czy obrzęk płuc związany z preeklampsją. Konieczne są badania laboratoryjne w celu wykluczenia lub potwierdzenia innych przyczyn zakażenia i hipoksji. Autorka przedstawia trudności w interpretacji wyników badań. I tak np. codzienne oznaczanie CRP może się nie sprawdzić w ocenie przebiegu choroby w czasie ciąży i po porodzie. Stężenie dimeru D, którego badanie wykonywane jest rutynowo w celu przewidywania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wzrasta także w ciąży fizjologicznej. Badania obrazowe, takie jak RTG, angio-TK, mogą być wykonywane w celu postawienia diagnozy i monitorowania leczenia. Codzienny pomiar aktywności transaminaz będzie wskazany u pacjentek otrzymujących remdesiwir.

Autorka ocenia wartość wykonywania gazometrii krwi tętniczej w zestawieniu z oceną stanu klinicznego w odpowiedzi na tlenoterapię. Przystępnie zaznajamia nas z podstawowymi sposobami wspomagania oddychania. Ta wiedza będzie konieczna, gdy przyjdzie nam prowadzić pacjentkę wspólnie z lekarzami oddziału intensywnej terapii.

Będziemy z pewnością zaangażowani w podejmowanie decyzji, czy, kiedy i jak bezpiecznie rozwiązać ciążę. W leczeniu ciężarnych z COVID-19 wykorzystuje się protokoły z użyciem remdesiwiru. Obecnie nie ma danych wskazujących na szkodliwość tego leku u kobiet w ciąży. Jak słusznie podkreśla autorka, wiele sposobów leczenia tej choroby, np. stosowanie przeciwciał, leków immunomodulujących, nie było ocenianych w czasie ciąży, ale mogą one być rozważane. Wskazówką w postępowaniu będą dane empiryczne, tak jak w przypadku podawania deksametazonu. W dalszym ciągu postępowanie terapeutyczne w COVID-19 polega na leczeniu objawowym; stawiamy sobie pytania, jakie leki są skuteczne, w której fazie choroby, staramy się jak najszybciej reagować i wdrożyć niezbędny, stały, najlepszy z możliwych monitoring.

W dalszej części artykułu omówione zostało postępowanie położnicze u chorych na COVID-19 z konkluzją, że powinno się rozważyć rozwiązanie ciąży u każdej pacjentki w trzecim trymestrze, gdy maksymalne wspomaganie nieinwazyjne nie przynosi poprawy.

W przypadku ciężarnych z ciężkim przebiegiem choroby istnieje wiele kwestii do rozważenia, a termin porodu musi być zindywidualizowany. Zwiększone zużycie tlenu i zmienione parametry wentylacji, które występują w ciąży fizjologicznej, mogą sprzyjać pogorszeniu stanu chorych na COVID-19. Zwiększony rozmiar macicy związany z np. ciążą wielopłodową lub z wielowodziem w trzecim trymestrze może dodatkowo upośledzić wentylację płuc. Nie ma jasnych dowodów na to, że objawy choroby ulegają złagodzeniu po porodzie.

Określenie terminu porodu u pacjentki w ciężkim stanie jest trudne i brakuje jednoznacznych danych na ten temat. Niektórzy eksperci zalecają rozważenie zakończenia ciąży po 34 tygodniu. Uzasadniają to tym, że poród następuje przed pogorszeniem się stanu pacjentki, a trwająca hipoksemia u matki stwarza ryzyko niedotlenienia dla płodu. Inni zalecają rozwiązanie ciąży tylko u kobiet z oporną na leczenie, hipoksemiczną niewydolnością oddechową lub z pogarszającym się stanem krytycznym. Należy mieć na uwadze możliwość pogorszenia stanu pacjentki po cięciu cesarskim. Większość ekspertów odradza zakończenie ciąży przed 32 tygodniem ze względu na znaną chorobowość i śmiertelność wcześniaków. Szczegóły dotyczące momentu ukończenia ciąży są zawarte w publikacji SMFM, do której odsyła dr Adhikari.

Warto wspomnieć, że ryzyko transmisji wertykalnej wirusa jest niewielkie w czasie ciąży, ale prawdopodobieństwo zakażenia dziecka istnieje zarówno w trakcie porodu, jak i po nim. Obecnie nie ma dowodów na to, aby u zakażonych SARS-CoV-2 należało faworyzować jeden sposób porodu. Cięcie cesarskie powinno być wykonywane ze wskazań położniczych (płodu lub matki), a nie wyłącznie na podstawie statusu COVID-19, chyba że stan układu oddechowego kobiety wymaga pilnego zakończenia ciąży.

Wiemy, że ciąża i karmienie piersią nie są uznawane za przeciwwskazania do szczepienia zarejestrowanymi preparatami mRNA. Bezpieczeństwo stosowania tych szczepionek u ciężarnych jest zachowane. Sugeruje się, aby szczepienie odbywało się po okresie organogenezy. Ostateczną decyzję co do jego wykonania podejmuje pacjentka po konsultacji z lekarzem, po rozważeniu korzyści i ryzyka oraz stopnia narażenia na zakażenie.

Prawdopodobnie SARS-CoV-2 zostanie z nami na dłużej w formie różnych mutacji, które przyniosą kolejne fale wzrostu zachorowań. Potrzebna będzie ciągła aktualizacja wiedzy opartej na przeglądzie piśmiennictwa i doświadczeniu własnym. Obecnie obowiązujące algorytmy postępowania i protokoły leczenia będą zapewne jeszcze wielokrotnie oceniane i modyfikowane.

Następny artykuł:

Histeroskopia ambulatoryjna

Emily H. Adhikari
Emily H. Adhikari
rof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak
rof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych