Ciąża wysokiego ryzyka – czy i kiedy szczepić ciężarną przeciwko grypie i krztuścowi

Szczepienia i szczepionki przeciw krztuścowi – jak najskuteczniej i zarazem bezpiecznie chronić noworodka?

Najbardziej narażone na powikłany przebieg infekcji krztuśca są niemowlęta w pierwszym półroczu życia, dlatego analizowano, jaki sposób ochrony tej grupy dzieci będzie najskuteczniejszy, a zarazem najbezpieczniejszy.

Pierwszą zaproponowaną koncepcją była tzw. strategia kokonu. Zakłada ona zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia dziecka, co ma zapobiec wystąpieniu infekcji u niemowlęcia. Próbę takich szczepień rodziców przeprowadzono w Australii w latach 2011-2012. W badaniach nie wykazano jednak znacznego zmniejszenia liczby zachorowań u dzieci, co wynikało prawdopodobnie z trudności z podaniem szczepionki wystarczającej liczbie osób (minimum jednego zaszczepionego rodzica miało tylko 60% noworodków). Dodatkowo na wynik badania wpłynął fakt, że nie tylko osoby bliskie mogą być źródłem zakażenia⁴². Aby strategia kokonu była jak najskuteczniejsza, należałoby zaszczepić wszystkie osoby mające kontakt z noworodkiem, a jest to trudne organizacyjnie i niezwykle kosztowne.

Pomysł, by szczepić jedynie kobiety w połogu, również nie przyniósł satysfakcjonujących rezultatów. Winter i wsp. w swoim badaniu udowodnili, że ilość przeciwciał przekazywanych przez matkę w trakcie karmienia piersią jest niewystarczająca, aby uchronić noworodka przed zachorowaniem na krztusiec^39,43.

Najkorzystniejsze rezultaty przyniosło podawanie szczepionki kobietom w ciąży. Takie szczepienie wydaje się skuteczne ze względu na trzy mechanizmy: przenikanie przeciwciał klasy IgG przez łożysko, przekazywanie przeciwciał IgA przez mleko w trakcie laktacji oraz zmniejszenie ryzyka przeniesienia infekcji od matki będącej głównym opiekunem noworodka⁴⁴.

Ze względu na okres półtrwania przeciwciał przekazywanych przez łożysko, wynoszący 6-7 tygodni, najkorzystniejsze wydaje się podawanie szczepionki w III trymestrze ciąży^45-47. Analizowano stężenie przeciwciał we krwi pępowinowej w zależności od tygodnia ciąży w czasie zaszczepienia. Mimo że optymalne stężenie odmatczynych przeciwciał przeciw krztuścowi nie jest nadal znane, najwyższe wartości uzyskano u kobiet szczepionych między 27 a 30 tygodniem ciąży (w porównaniu z pacjentkami szczepionymi przed 27 tygodniem i po 31 tygodniu ciąży)⁴⁸. Po otrzymaniu szczepionki maksymalna odpowiedź przeciw antygenom pojawia się po 2 tygodniach^44,49, dlatego należy podać szczepionkę minimum 2 tygodnie przed porodem. W przypadku zaszczepienia w I/II trymestrze stężenie przeciwciał u matki w chwili rozwiązania jest bardzo małe⁴³. W badaniu przeprowadzonym w latach 2013-2014 przez Winter i wsp. w populacji ciężarnych mieszkanek Kalifornii stwierdzono, że szczepienie Tdap wykonane w 27-36 tygodniu ciąży było o 85% skuteczniejsze w zapobieganiu krztuścowi u niemowląt w wieku <8 tygodni w porównaniu ze szczepieniem Tdap po porodzie⁵⁰.

Po wprowadzeniu obowiązku szczepień przeciw krztuścowi wśród ciężarnych w Wielkiej Brytanii w 2012 roku ich skuteczność w zapobieganiu zachorowaniu na krztusiec wśród dzieci w pierwszych 2 miesiącach życia oceniono na 90%, a w zapobieganiu zgonom niemowląt – na 95%^51-53. Zaobserwowano również zmniejszenie liczby zachorowań wymagających hospitalizacji o prawie 70%⁵¹.

Bezpieczeństwo szczepienia przeciw krztuścowi było oceniane w kilku dużych badaniach obserwacyjnych. W retrospektywnym badaniu Kharbanda i wsp. uwzględnili dane z okresu od stycznia 2010 roku do listopada 2012 roku i porównywali działania niepożądane u ponad 26 000 zaszczepionych ciężarnych z danymi prawie 100 000 kobiet w ciąży, które szczepionki nie przyjęły. Nie stwierdzili zwiększenia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, hipotrofii ani nadciśnienia ciążowego, zaobserwowali natomiast niewielki wzrost ryzyka zapalenia błon płodowych (z 5,5% u niezaszczepionych ciężarnych do 6,1% u zaszczepionych pacjentek) po szczepieniu⁵⁴. Objawy poszczepienne ograniczone były do bólu, rumienia i obrzęku w miejscu podania lub gorączki. W badaniu obserwacyjnym z Wielkiej Brytanii, w którym uwzględniono grupę ponad 20 000 zaszczepionych kobiet w III trymestrze ciąży, również nie wykazano podwyższonego ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego płodu, powikłań ciąży związanych z nadciśnieniem, pęknięć macicy, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, porodu drogą cięcia cesarskiego, niedotlenienia ani uszkodzenia nerek u noworodka⁵⁵. Z kolei w prospektywnym badaniu kohortowym z Nowej Zelandii, którym objęto 403 niemowlęta, których matki otrzymały szczepionkę Tdap w czasie ciąży, nie odnotowano istotnych różnic w masie ciała noworodków w chwili urodzenia, w zakresie częstości występowania wad wrodzonych czy wzrastania dziecka⁵⁶. Co ważne, Petousis-Harris i wsp. w swoim badaniu po podaniu szczepionki prawie 800 ciężarnym nie odnotowali ani jednego ciężkiego działania niepożądanego⁵⁷. Kolejnych uspokajających wyników dostarczyło badanie ze Stanów Zjednoczonych z 2016 roku. Po zaszczepieniu Tdap 53 885 kobiet w ciąży nie wykazano zwiększonego ryzyka działań niepożądanych, które by wymagały pomocy ze strony personelu medycznego w ciągu 3 dni od iniekcji, ani incydentów zakrzepowych, powikłań neurologicznych czy białkomoczu w ciągu 42 dni⁵⁸.

W 2017 roku opublikowany został przegląd systematyczny randomizowanych, kontrolowanych badań i badań obserwacyjnych przygotowany przez zespół pod przewodnictwem Furuty. Analizowała ona dane ponad 200 000 szczepionych kobiet oraz urodzonych przez nie niemowląt w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Belgii, Izraelu oraz Wietnamie. Oprócz potwierdzenia związku między szczepieniem matki a zwiększeniem stężenia przeciwciał we krwi noworodka i ciężarnej wykazała brak wzrostu częstości takich powikłań ciąży, jak obumarcie wewnątrzmaciczne czy poród przedwczesny⁵⁹.

W innym badaniu Sukumaran i wsp. nie stwierdzili częstszego występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych (gorączki, alergii) ani powikłań w postaci hipotrofii płodu czy porodu przedwczesnego u kobiet szczepionych przeciw krztuścowi w czasie ciąży w porównaniu z ciężarnymi, które ostatnią dawkę szczepienia otrzymały więcej niż 5 lat wcześniej⁶⁰.

Szczepienia przeciw krztuścowi kobiet w ciąży zaleca wiele organizacji i towarzystw naukowych z całego świata. W Stanach Zjednoczonych w pierwszych rekomendacjach opublikowanych w 2011 roku Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zalecał szczepienia po 20 tygodniu ciąży, jednak tylko w przypadkach zastosowania ostatniej dawki szczepienia więcej niż 10 lat wcześniej⁶¹. Następnie w 2012 roku, po dogłębnej analizie dostępnych danych, zmodyfikowano zalecenia – szczepieniem objęte zostały wszystkie ciężarne między 27 a 36 tygodniem ciąży, bez względu na historię szczepień. Od 2012 roku szczepienia ciężarnych rekomenduje w Wielkiej Brytanii National Health Service – obecnie między 16 a 32 tygodniem ciąży. W wyniku zachęcania do szczepień i edukowania uzyskano odsetek wyszczepienia na poziomie 60% w skali kraju^51,55. Podobne zalecenia wprowadzono w 2012 roku w Kanadzie, Australii, Nowej Zelandii, a rok później w Irlandii, Belgii i Izraelu.

Szczepienia ciężarnych przeciw krztuścowi uwzględnione są także w polskim Programie Szczepień Ochronnych od 2016 roku. Obecnie zalecane szczepienie dTap należy wykonać w 27-36 tygodniu ciąży, niezależnie od historii szczepień⁷. Przeciwwskazania do podania szczepionki są analogiczne do przeciwwskazań do innych szczepień. Należą do nich m.in.: ostra choroba gorączkowa, reakcja anafilaktyczna po uprzednio podanej dawce lub uczulenie na którykolwiek składnik preparatu⁷.

Szczepienia ciężarnych obecnie oraz w przyszłości

Mimo zaleceń wprowadzonych w wielu krajach, w tym w Polsce, poziom wyszczepienia ciężarnych przeciw grypie oraz krztuścowi nadal pozostaje na bardzo niskim, niesatysfakcjonującym, poziomie. Co więcej, wciąż wielu lekarzy nie ma wystarczającej wiedzy na temat celu i bezpieczeństwa szczepień wykonywanych w czasie ciąży. A to głównie na ginekologach oraz lekarzach pierwszego kontaktu spoczywa obowiązek uświadamiania przyszłych matek i promowania działań profilaktycznych.

Wyszczepienie w Stanach Zjednoczonych przeciw krztuścowi wśród kobiet w ciąży szacowane jest na około 60%⁶². We Francji na podstawie badania z 2016 roku na niewielkiej populacji 300 młodych matek oceniono częstość szczepień przeciw grypie wśród ciężarnych na 7%⁶³. Nawet w Wielkiej Brytanii, gdzie bardzo sprawnie funkcjonuje system informujący o szczepieniach, przypominający o nich i zachęcający do ich wykonywania, a także dostęp kobiet w ciąży do szczepionek jest niezwykle ułatwiony, wyszczepienie ciężarnych przeciw krztuścowi wynosi jedynie 60%⁵². W Australii według badania opublikowanego w czerwcu 2021 roku częstość szczepień ciężarnych przeciw grypie i krztuścowi szacuje się na 46% i 70%, a około 40% pacjentek otrzymuje obie szczepionki⁶⁴.

Przekazywanie wiedzy na temat zasadności szczepień, korzyści z nich wynikających oraz ewentualnego ryzyka związanego ze szczepionkami nadal pozostaje istotnym elementem promocji zdrowia^24-26.

O znaczeniu propagowania szczepień świadczą wyniki badania z Hiszpanii. W Walencji w okresie obejmującym czas trwania kampanii szczepień przeciw grypie sezonowej oraz krztuścowi, prowadzonej od 15 października 2015 roku do 31 stycznia 2016 roku, udało się uzyskać wyszczepienie wśród ciężarnych na poziomie 64,2% przeciw grypie oraz 89,8% przeciw krztuścowi⁶⁵.

W badaniu obserwacyjnym z Australii analizowano czynniki wpływające na decyzję kobiet w ciąży o poddaniu się szczepieniom przeciw krztuścowi. Wykazano, że największe znaczenie ma zapewnienie matce szczepień przeciwko krztuścowi przez położne w miejscu opieki przedporodowej – zwiększyło to odsetek ciężarnych zaszczepionych przeciwko krztuścowi z 20% do 90%. Pozytywny efekt miało również wprowadzenie automatycznego przypomnienia w elektronicznej dokumentacji medycznej – rozwiązanie to wiązało się z poprawą wskaźnika szczepień przeciw krztuścowi z 48% do 97%. Wzrost liczby szczepień przeciwko krztuścowi u ciężarnych z 36% do 61% odnotowano również po wprowadzeniu strategii zwiększania świadomości lekarzy. Nieskuteczne okazały się natomiast działania mające na celu jedynie edukację pacjentek⁶⁶.

Psarris i wsp. oceniali natomiast przyczynę małej częstości wykonywania szczepień przeciw krztuścowi i grypie u ciężarnych mieszkanek Grecji. Z analizowanej grupy prawie 200 kobiet tylko niewielka część (16,2%) została zaszczepiona przeciw grypie podczas ciąży, a żadna z nich nie otrzymała szczepionki Tdap. W większości (65%) ciężarne twierdziły, że nie zdecydowały się na szczepienie, ponieważ ich lekarz tego nie zalecał⁶⁷.

W XXI wieku jednym z najistotniejszych źródeł wiedzy, również dla kobiet w ciąży, jest internet. Badanie ankietowe przeprowadzone w 2017 roku w Wielkiej Brytanii dostarczyło bardzo ciekawych wniosków: kobiety, które zgłosiły, że korzystają z portali społecznościowych w celu uzyskania informacji na temat szczepień w czasie ciąży, o 58% rzadziej decydowały się na szczepienie przeciw krztuścowi. Zależności takiej nie odnotowano w przypadku szczepienia przeciw grypie⁶⁸. Dlatego tak istotne jest, aby kobiety miały dostęp do wiarygodnych źródeł wiedzy na temat szczepień, a nie opierały swojej decyzji wyłącznie na informacjach krążących w portalach społecznościowych.


Artykuł opublikowany w „Ginekologii po Dyplomie” 2021; 23(5): 28-33.