Artykuł
Popandemiczny powrót grypy – jakich zmian i wyzwań można oczekiwać w sezonie 2022/2023?
17.10.2022
dr n. med. Marcin Wełnicki
prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz
Schorzenia układu sercowo-naczyniowego to choroby cywilizacyjne. Dyslipidemia, otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej – te wszystkie klasyczne czynniki ryzyka, obok złego stylu życia (nikotynizm, brak aktywności fizycznej itp.), powodują, że schorzenia układu sercowo-naczyniowego od lat wiodą prym wśród przyczyn przedwczesnych zgonów na całym świecie. Choroba niedokrwienna serca, udar mózgu i inne zakrzepowo-zatorowe powikłania miażdżycy są jednak nie tylko główną przyczyną zgonów, lecz także niepełnosprawności rozumianej jako życie w chorobie. Jakość życia pacjenta z trójnaczyniową chorobą wieńcową, niewydolnością serca, po zawale mięśnia sercowego czy z niedowładem kończyn po udarze mózgu jest przecież często dramatyczna. Nie zawsze jednak na pierwszym miejscu wśród schorzeń w największym stopniu ograniczających prawidłowe funkcjonowanie znajdowały się choroby układu sercowo-naczyniowego. Kiedyś, nie tak dawno temu, były to choroby zakaźne. Od czasu wynalezienia antybiotyków i szczepionek świat zmienił się nie do poznania. Można bez przesady stwierdzić, że antybiotyki i szczepionki dla ogółu ludzkości były takim przełomem, jak możliwość poddania pacjenta anestezji czy rozwój inwazyjnej kardiologii dla środowiska medycznego.
Szczepić się bezdyskusyjnie warto. Pacjentów ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego warto jednak szczepić szczególnie.
To, że infekcja może zaostrzyć wiele chorób układu sercowo-naczyniowego, wydaje się oczywiste i powszechnie wiadome. Znajduje również potwierdzenie w badaniach naukowych.
Już w 2004 r. Smeeth i wsp. opublikowali pracę dotyczącą oceny ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i udaru w przebiegu ostrej infekcji dróg oddechowych. W badaniu uwzględniono dane blisko 60 000 pacjentów. Okazało się, że ryzyko zawału serca w trakcie pierwszych 3 dni ostrej infekcji dróg oddechowych wzrasta niemal 5-krotnie, a ryzyko udaru mózgu – ponad 3-krotnie w porównaniu z ryzykiem populacyjnym1. Siriwardena i wsp. wykazali z kolei, że szczepienie przeciwko grypie sezonowej zmniejsza o 19% ryzyko pierwszego zawału mięśnia sercowego. Dowiedli również, że warto szczepić się już na początku sezonu grypowego, ponieważ wtedy efekt w postaci redukcji względnego ryzyka wystąpienia zawału serca był najwyższy2. Te obserwacje potwierdzili Gwini i wsp., dowodząc, że w okresie jesienno-zimowym w trakcie 60 dni od szczepienia przeciwko grypie ryzyko wystąpienia zawału jest o 32% niższe niż w okresie referencyjnym3. Warto także zwrócić uwagę na metaanalizę Udella i wsp., opublikowaną w 2013 r. na łamach „Journal of the American Medical Association”. Analizując wyniki 5 badań z randomizacją (ponad 6500 uczestników), wykazano, że szczepienie przeciwko grypie pozwala zredukować o 36% (RR 0,64; 95% CI 0,48-0,86; p = 0,003) ryzyko wystąpienia złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego (zgon, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, incydent sercowo-naczyniowy)4. Clar i wsp., autorzy kolejnej metaanalizy (ponad 12 000 pacjentów), również zaobserwowali wymierne korzyści ze szczepienia przeciwko grypie – 55% redukcję ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego5.
Obserwacje odwrotne wyraźnie potwierdzają także zależność między infekcją a niekorzystnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Barnes i wsp. dowodzą na przykład, że wywiad ostatnio przebytej ostrej infekcji dróg oddechowych jest 2-krotnie bardziej prawdopodobny u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym niż w populacji kontrolnej6. Korzystne efekty szczepień obserwowano również w przypadku chorób innych niż grypa – Ren i wsp. stwierdzili na przykład, że u pacjentów po 65 r.ż. szczepienie przeciwko pneumokokom pozwala na 17% redukcję ryzyka wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego7.
Cytowane badania dotyczą przede wszystkim grypy. W wytycznych i stanowiskach ekspertów pojawiają się także informacje na temat zasadności stosowania innych szczepień w tej specyficznej grupie chorych.
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej z 2016 r. podkreślają znaczenie szczepienia przeciwko grypie. Stwierdzono w nich jasno, że „u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową można rozważyć coroczne szczepienie przeciw grypie” (zalecenie klasy IIbC; aktualizacja wytycznych z 2021 r. nie zawiera nowych informacji w tym zakresie)8. Z kolei najnowsze wytyczne dotyczące ostrej i przewlekłej niewydolności serca, opublikowane podczas tegorocznego kongresu ESC w ostatnich dniach sierpnia, wskazują na konieczność rozważenia szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom jako metody zmniejszającej ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca9. Znacznie wyraźniejsze zalecenia znajdują się jednak w wytycznych dotyczących postępowania z pacjentami z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction) z 2008 r. Autorzy piszą, że szczepienie przeciwko grypie jest zalecane „u chorych po przebytym zawale serca STEMI, podobnie jak u wszystkich osób z chorobą wieńcową” (zalecenie klasy IB). Co ciekawe, w aktualizacji wytycznych z 2017 r. nie znajdujemy tego zapisu10. Autorzy musieli uznać, że powtarzanie tej informacji nie jest już konieczne. Jednocześnie jednak w wytycznych dotyczących postępowania w przewlekłych zespołach wieńcowych z 2019 r. ponownie znajdujemy zapis o zasadności corocznego szczepienia przeciwko grypie wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową, zwłaszcza tych w wieku podeszłym (IB)11. Kardiolodzy zza oceanu już wiele lat temu uprościli i zunifikowali przekaz w tym zakresie, stwierdzając w 2006 r., że przeciwko grypie należy szczepić wszystkie osoby z przewlekłymi chorobami układu krążenia12.
W Polsce na ten temat również wiele lat temu wypowiedziało się grono rodzimych ekspertów zrzeszonych w ramach Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia. Już wówczas szczepienia przeciwko grypie zostały uznane za wskazane dla wszystkich pacjentów z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego13. W zasadzie szczepienie przeciwko grypie jest potencjalnie jedną z metod skutecznej profilaktyki incydentów sercowo-naczyniowych, a według niektórych w przypadku pacjentów kardiologicznych powinno nastąpić jeszcze w trakcie hospitalizacji związanej na przykład z ostrym zespołem wieńcowym14. Wciąż jednak kwestia powszechnych szczepień ma wielu przeciwników – nie będziemy im jednak poświęcać więcej uwagi, stwierdzimy jedynie, że oczywiście istnieją i mają na ten temat zdanie odmienne, sprzeczne jednak zasadniczo z nauką. Stanowisko ekspertów w tym zakresie jest wciąż jasne i jednoznaczne, w Polsce ostatnio ujęte w dokumencie z 2020 r. pt. „FLU COMPAS PCP – ADULTS”, w którym przedstawiciele różnych specjalizacji medycznych wyraźnie wskazują, dlaczego warto szczepić przeciwko grypie pacjentów chorych przewlekle, nie tylko tych ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego15. Dokument ten powstał jednak przed pandemią COVID-19. Czy coś się zmieniło?
Na początku 2020 r. autorzy niniejszego artykułu zastanawiali się w prywatnej rozmowie, czy świat po pandemii wciąż będzie taki sam. Obecnie wiadomo już, że nie. Dla wielu minione półtora roku było bardzo trudnym doświadczeniem – zdrowotnym, psychologicznym, psychicznym, zawodowym. Analizując ten czas, warto zerknąć na karty historii.
Ostatnia tak potężna pandemia nawiedziła świat w 1918 r. i miała związek z hiszpanką (H1N1). Szacuje się, że zakażeniu uległo wówczas ok. 30% populacji świata, głównie osoby młode i zdrowe, zmarło prawdopodobnie 50 000 000 osób. Kolejne „wielkie grypy” to grypa azjatycka (1957 r., H2N2) i grypa Hongkong (1968 r., H3N2) – każda z nich kosztowała życie 1 000 000 osób. Pandemia AH1N1 (2009 r.) wiązała się z niemal 13 000 potwierdzonych zgonów. W czasie powstawania tego artykułu na COVID-19 (według danych ze strony https://www.worldometers.info/coronavirus) zachorowało ponad 218 000 000 osób, a ponad 4 500 000 zmarło16.
Zanim porównamy efekty hiszpanki i COVID-19, podkreślmy jednak, że minęło ponad 100 lat od poprzedniej pandemii. Hiszpanka pustoszyła świat po I wojnie światowej i w erze przed antybiotykoterapią. Przeanalizujmy zatem nowsze dane. W Polsce, według tej samej strony worldometers.info, w okresie pandemii zachorowało blisko 3 000 000 osób, zmarło ponad 75 000. W ostatnim przedpandemicznym sezonie grypowym 2018/2019 na grypę w Polsce zachorowało 3 500 000 osób, potwierdzonych zgonów odnotowano natomiast 143 (dane na podstawie informacji ze stron sanepidu)17. Część osób zadaje sobie zapewne w tym momencie pytanie: czy w obu przypadkach zgony były spowodowane samą infekcją, czy też schorzeniami współistniejącymi, na przykład właśnie schorzeniami układu sercowo-naczyniowego?
Badania i metaanalizy przeprowadzone od początku pandemii nie pozostawiają złudzeń – COVID-19 może być przyczyną incydentów sercowo-naczyniowych, a współistnienie schorzeń układu krążenia pogarsza rokowanie pacjentów z rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2. W jednej z ostatnio opublikowanych metaanaliz Hessami i wsp. wykazali, że szereg stanów kardiologicznych wyraźnie zwiększa ryzyko zgonu pacjentów z COVID-19: ostry zespół wieńcowy ponad 13-krotnie (OR 13,29; 95% CI 7,35-24,03), nadciśnienie tętnicze 2,6-krotnie (OR 2,60; 95% CI 2,11-3,19), niewydolność serca blisko 7-krotnie (OR 6,72; 95% CI 3,34-13,52), zaburzenia rytmu serca blisko 3-krotnie (OR 2,75; 95% CI 1,43-5,25), choroba wieńcowa blisko 4-krotnie (OR 3,78; 95% CI 2,42-5,90), a schorzenia układu sercowo-naczyniowego ogółem – 2,6-krotnie (OR 2,61; 95% CI 1,89-3,62). Te same schorzenia znacznie zwiększają również ryzyko pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii18. Podobne spostrzeżenia poczynił zespół Del Sole – wśród schorzeń przewlekłych istotnie pogarszających przebieg i rokowanie w przypadku COVID-19 autorzy wymieniają cukrzycę, choroby naczyń mózgowych, przewlekłe choroby układu sercowo-naczyniowego19. Nannoni i wsp. dowodzą, że udar mózgu jako powikłanie COVID-19 nie jest rzadkim zjawiskiem, zwłaszcza wśród pacjentów wyjściowo obciążonych schorzeniami układu sercowo-naczyniowego20. Przykłady tego typu publikacji można by mnożyć. Wydaje się więc, że na podstawie danych naukowych mamy pełne prawo stwierdzić, iż pacjent ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi jest w sposób szczególny narażony na ciężki przebieg zakażenia koronawirusem i obciążony wyższym niż populacyjne ryzykiem zgonu z powodu COVID-19. Per analogiam – w sposób szczególny warto taką osobę zaszczepić.
