dr hab. n. med. Przemysław Kosiński

Zwykle infekcja wirusem grypy przebiegająca u osób bez niedoborów odporności i bez chorób współistniejących nie prowadzi do zgonu. Może się jednak wiązać z poważnymi powikłaniami po jej przebyciu. Istnieją szczególne grupy pacjentów, którzy są narażeni na większe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, konieczności hospitalizacji, tlenoterapii, powikłań, a nawet śmierci. Według szeroko dostępnej literatury medycznej do takiej grupy należą także kobiety w ciąży oraz w okresie połogu¹. Zwracano na to szczególną uwagę między innymi w czasie pandemii grypy A/H1N1 w 2009 r. Opublikowano wówczas wiele raportów, które potwierdzały znacznie poważniejszy przebieg grypy u kobiet ciężarnych oraz niekorzystny wpływ infekcji na stan noworodka^2-4. Dane dotyczące pandemii grypy A/H1N1 w 2009 r. potwierdziły również, że kobiety w ciąży są obciążone większym ryzykiem hospitalizacji oraz pobytu na oddziałach intensywnej terapii niż chorujące osoby z populacji ogólnej^5,6.

Znacznie cięższy przebieg infekcji wywołanej wirusem grypy u kobiet w ciąży oraz w okresie połogu jest spowodowany fizjologicznymi zmianami, do których dochodzi w tym czasie: zwiększa się zapotrzebowanie na tlen, przyspiesza czynność serca oraz dochodzi do zmniejszenia pojemności płuc (lung capacity). Ciężkiemu i powikłanemu przebiegowi grypy u kobiet w ciąży sprzyjają także zachodzące w tym okresie fizjologiczne zmiany w układzie immunologicznym, polegające na upośledzeniu odporności komórkowej, które odgrywają zasadniczą rolę w zwalczaniu zakażeń o etiologii wirusowej.

Objawy infekcji wirusem grypy w czasie ciąży

Najczęściej kliniczne objawy infekcji wirusem grypy nie różnią się u kobiet w ciąży w porównaniu z populacją ogólną. Grypa jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego wywoływaną przez wirusy z rodziny Orthomyxoviridae. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową, a okres wylęgania choroby wynosi 2-5 dni. Pacjent zakaża już w okresie inkubacji oraz w czasie trwania objawów klinicznych. Zwykle infekcja przebiega z wysoką gorączką (37-40°C), bólami głowy, mięśni, spłyconym oddechem, suchym kaszlem, wysiękiem z nosa, zmęczeniem oraz bólem gardła. Do najczęściej opisywanych powikłań grypy u kobiet w ciąży należą: zapalenie płuc oraz ostra niewydolność oddechowa wymagająca stosowania wsparcia oddechowego, mechanicznej wentylacji, a nawet pozaustrojowego natlenowania krwi (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation). Należy zwrócić uwagę, że podane symptomy są bardzo podobne do objawów infekcji górnych dróg oddechowych o odmiennej etiologii (w tym przede wszystkim infekcji SARS-CoV-2). Bez przeprowadzenia dodatkowych testów nie można ustalić etiologii choroby, dodatkowo należy pamiętać, że możliwa jest jednoczesna infekcja wirusem grypy oraz SARS-CoV-2.

Zwykle objawy kliniczne wystarczą do podjęcia decyzji o wykonaniu testów serologicznych oraz potwierdzenia infekcji o etiologii wirusem grypy, co ma szczególne znaczenie w przypadku kobiet w ciąży oraz w okresie połogu – w tej grupie należy bowiem niezwłocznie rozpocząć leczenie. W razie wystąpienia objawów odwodnienia, duszności, trudności w oddychaniu, bólów w klatce piersiowej, znacznego pogorszenia samopoczucia lub pojawienia się powikłań położniczych taką pacjentkę należy zakwalifikować do hospitalizacji. Leczenie szpitalne należy także rozważyć u pacjentek w ciąży z umiarkowanymi objawami, ale ze współwystępowaniem chorób przewlekłych pogarszających przebieg infekcji, takich jak: choroby układu krążenia, układu oddechowego, cukrzyca, choroby nerek, oraz w stanie immunosupresji^7,8.

Wpływ infekcji wirusem grypy na płód

Przezłożyskowa transmisja wirusa grypy jest bardzo rzadka, nie jest jednak niemożliwa, co potwierdzono w przypadku infekcji wirusem ptasiej grypy (H5N1)⁹. Także przy braku potwierdzonej transmisji łożyskowej wirusa infekcja wirusem grypy u kobiety ciężarnej może niekorzystnie wpływać na płód oraz na przebieg ciąży.

W opublikowanej w 2014 r. metaanalizie badań obserwacyjnych dotyczących przebiegu infekcji wirusem grypy u kobiet w I trymestrze ciąży stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia wad wrodzonych płodu (iloraz szans [OR – odds ratio] 2,00, 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 1,62-2,48), w tym: rozszczepu górnej wargi (OR 3,2), wad cewy nerwowej (OR 3,3), wodogłowia (OR 5,7) oraz wrodzonych wad serca (OR 1,6)¹⁰. Biorąc pod uwagę, że gorączka jest jednym z najczęstszych objawów infekcji wirusem grypy oraz jednocześnie dobrze udokumentowanym czynnikiem powodującym występowanie niektórych wad wrodzonych płodu, należy uznać, że między innymi na skutek tego mechanizmu może wzrastać odsetek wad wrodzonych płodu¹¹. Jest dostępnych szereg raportów sugerujących większe ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz wewnątrzmacicznego obumarcia płodu jako konsekwencji przebytej przez kobiety w ciąży infekcji wirusem grypy^12-15. Należy także podkreślić, że najwięcej poważnych powikłań noworodkowych (poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa) odnotowano w grupie kobiet o najcięższym przebiegu infekcji, wymagających hospitalizacji oraz leczenia na oddziałach intensywnej terapii¹⁶.

Zapobieganie infekcjom wirusem grypy

Bez wątpienia najważniejszą i jednocześnie najskuteczniejszą metodą zmniejszania ryzyka powikłań związanych z przebyciem przez kobietę ciężarną infekcji wywołanej przez wirus grypy jest prewencja zachorowania. Jedyną metodą o udowodnionej wysokiej skuteczności ochrony przed wirusem grypy są szczepienia ochronne. Według rekomendacji The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) każda kobieta w ciąży, bez względu na trymestr, powinna być poddana szczepieniu przeciwko grypie¹⁷. Podobne rekomendacje pochodzą z World Health Organization (WHO).

Ze względu na czas trwania ciąży oraz sezonowość infekcji wirusem grypy należy podkreślić, że każda kobieta na pewnym etapie ciąży (lub połogu) znajdzie się w szczycie zachorowań na grypę – będzie to albo okres wiosenny, albo jesienno-zimowy. Stąd rekomendacje, aby bez względu na porę roku każda kobieta w ciąży mogła się poddać szczepieniu przeciwko grypie. Dla kobiet ciężarnych dopuszczone są szczepionki z inaktywowanym wirusem do podania domięśniowego lub głęboko podskórnego. Podstawowym przeciwwskazaniem do podania szczepionki jest uczulenie na składnik preparatu lub białko jaja kurzego. U kobiet z potwierdzonym uczuleniem na białko jaja kurzego szczepienia powinny być wykonywane pod szczególnym nadzorem w placówce medycznej, w której dostępne są protokół postępowania oraz leki niezbędne w razie wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Eksperci CDC nie zalecają podawania żywych, atenuowanych szczepionek przeciwko grypie kobietom w ciąży, ich stosowanie jest jednak dopuszczone u kobiet w okresie połogu.

Pomimo ogromnego wsparcia opiniotwórczych środowisk naukowych, jak American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), World Health Organization, Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), oraz wielu innych rekomendacji dotyczących zaleceń szczepienia przeciwko wirusowi grypy kobiet ciężarnych odsetek zaszczepionych w tej grupie pozostaje niezadowalający^18,19. Niski odsetek zaszczepionych kobiet w ciąży odnotowuje się przede wszystkim w krajach o niższym statusie socjoekonomicznym, a najwyższy w krajach, w których lekarze prowadzący ciąże aktywnie zalecają szczepienia i zachęcają do nich pacjentki. Nie wolno także ignorować znaczenia obaw dotyczących bezpieczeństwa szczepionek wyrażanych zarówno przez pacjentki, jak i personel medyczny, a także bagatelizowania choroby i niedoceniania korzyści związanych ze szczepieniem. Jedyną możliwością poprawienia tej niekorzystnej dla kobiet ciężarnych oraz ich dzieci sytuacji pozostaje edukacja (zarówno lekarzy, jak i pacjentek), a ponadto prezentowanie wiarygodnych, potwierdzonych danych medycznych.

Bezpieczeństwo szczepień przeciw grypie u kobiet w ciąży

Biorąc pod uwagę wyniki licznych badań klinicznych oraz metaanaliz dotyczących szczepień przeciwko grypie stosowanych u kobiet ciężarnych, należy jednoznacznie podkreślić, że są one bezpieczne zarówno dla nich samych, jak i ich dzieci. Szczepionki, podobnie jak każdy inny lek, mogą mieć działania niepożądane. Nawet powszechnie uznane za całkowicie bezpieczne do stosowania w okresie ciąży leki także mają swoje działania niepożądane. W związku z tym stosowanie wszystkich preparatów medycznych opiera się na zasadzie przewyższania korzyści nad ryzykiem dla pacjenta. Niemniej należy zaznaczyć, że w żadnym raporcie medycznym ani w żadnej pracy naukowej nie stwierdzono występujących specyficznie w okresie ciąży objawów niepożądanych po podaniu szczepionki przeciwko grypie, nie potwierdzono też jakiegokolwiek niebezpieczeństwa dla pacjentki i płodu, a później dla noworodka lub dzieci w wieku szkolnym, co dodatkowo potwierdza bezpieczeństwo stosowania tych preparatów u kobiet ciężarnych^15,20-29.

W amerykańskim systemie raportowania zdarzeń niepożądanych związanych ze szczepieniami (Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS]) w okresie 6 lat obserwacji wykazano rzadkie występowanie niepożądanych objawów poszczepiennych, które najczęściej przebiegały jako odczyny miejscowe w postaci bólu, obrzęku i zaczerwienienia w miejscu iniekcji lub samoograniczające się objawy ogólne, najczęściej w postaci gorączki³⁰. Należy jednoznacznie podkreślić, że w cytowanym raporcie potwierdzono, że szczepienia przeciw grypie w czasie ciąży nie zwiększały ryzyka poronienia, porodu przedwczesnego, obumarcia płodu, urodzenia dziecka o niskiej masie ciała, porodu drogą cięcia cesarskiego, wystąpienia u dziecka wad wrodzonych ani nie wpływały niekorzystnie na rozwój psychomotoryczny dzieci.

Skuteczność szczepień przeciw grypie kobiet w ciąży

Immunogenność szczepionek przeciw grypie podawanych kobietom ciężarnym jest zbliżona do stwierdzanej u pacjentek niebędących w ciąży³¹. W jednym z randomizowanych badań nad skutecznością szczepień przeciwko grypie wykazano, że kobiety szczepione w III trymestrze ciąży o 63% rzadziej chorowały na grypę potwierdzoną laboratoryjnie, a ochronny poziom przeciwciał u niemowląt utrzymywał się do 6 miesięcy. Ponadto u zaszczepionych matek stwierdzano wysokie stężenia przeciwciał klasy IgA w ich mleku²¹. Autorzy innego randomizowanego, kontrolowanego placebo badania przeprowadzonego w latach 2010-12 dowiedli, że szczepienie grupy kobiet ciężarnych zmniejszyło o blisko połowę ryzyko wystąpienia ostrych objawów oddechowych związanych z grypą potwierdzoną laboratoryjnie³².