Przeczytaj relację z odcinka pt. "Sukces to zawsze współpraca. Jak optymalizować leczenie przewlekłego zespołu wieńcowego?"

W 1. odcinku VII edycji Kardioexpressu gościem prof. Artura Mamcarza była dr hab. Agnieszka Kapłon-Cieślicka. Eksperci poruszyli temat optymalizacji leczenia przewlekłego zespołu wieńcowego.

Pierwszym omawianym zagadnieniem była diagnostyka przewlekłego zespołu wieńcowego, która może stanowić wyzwanie. Podstawą jest dobrze zebrany wywiad z pacjentem. W trakcie rozmowy należy dowiedzieć się, czy pacjent odczuwa ból dławicowy, czyli dolegliwości za mostkiem prowokowane zwykle przez wysiłek i ustępujące po odpoczynku. Ponadto należy wykonać EKG, echo serca, badania laboratoryjne (morfologię, hormony tarczycy, parametry oceniające gospodarkę węglowodanową i lipidową) i u wybranych chorych RTG klatki piersiowej. W oszacowaniu prawdopodobieństwa występowania przewlekłego zespołu wieńcowego ważne jest uwzględnienie czynników ryzyka – cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, palenia papierosów, dodatniego wywiadu rodzinnego. Na podstawie powyższych danych lekarz ustala prawdopodobieństwo choroby wieńcowej. W dalszym kroku, jeżeli jest ono wysokie, możliwe jest wykonanie obciążeniowych badań obrazowych – ECHO serca z próbą dobutaminową lub scyntygrafii. Przy mniejszym ryzyku można zaproponować tomografię komputerową tętnic wieńcowych.

W większości przypadków przewlekłych zespołów wieńcowych stosuje się leczenie zachowawcze. W przytoczonym przez zaproszonego gościa badaniu ISCHEMIA porównywano skuteczność rutynowej rewaskularyzacji z farmakoterapią u pacjentów z umiarkowanym do ciężkiego niedokrwienia. Nie wykazano w nim przewagi leczenia interwencyjnego nad zachowawczym. Rewaskularyzacja jest zalecana u pacjentów z dużymi obszarami niedokrwienia (w scyntygrafii jest to powyżej 10%), z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (poniżej 35%), z nasilonymi objawami dławicowymi, po niedawnym zawale serca czy ze zwężeniem lewej tętnicy wieńcowej powyżej 50%.

W farmakoterapii przewlekłych zespołów wieńcowych należy dążyć do kontroli objawów i zapobiegania zdarzeniom sercowo-naczyniowym. Wśród leków wpływających na rokowanie wyróżnia się inhibitory ACE, leki przeciwzakrzepowe, beta-blokery, statyny i inne leki hipolipemizujące. Wpływ na objawy mają natomiast beta-blokery, antagoniści wapnia i inne leki II-rzutu. Wśród leków przeciwzakrzepowych podstawę stanowi kwas acetylosalicylowy, przyjmowany stale w przewlekłych zespołach wieńcowych. Po planowym PCI dołącza się do niego klopidogrel na 6 miesięcy. Po ostrym zespole wieńcowym z PCI niezbędne jest natomiast stosowanie kwasu acetylosalicylowego z prasugrelem lub tikagrelorem przez 12 miesięcy.

Statyny powinny być stosowane przez wszystkich chorych na przewlekłe zespoły wieńcowe. Celem jest redukcja poziomu LDL o co najmniej 50% wartości wyjściowej i LDL poniżej 55 mg/dl. Należy używać silnej statyny (atorwastatyna lub rosuwastatyna) w maksymalnej dawce. Można do niej dołączyć ezetymib a następnie inhibitor PCSK-9. Kolejną grupą stosowanych leków są inhibitory ACE. Mają one wyraźną przewagę nad ARB. W przytoczonym badaniu to właśnie inhibitory ACE zmniejszały ryzyko zgonu, udaru czy zawału. W badaniu EUROPA oceniano skuteczność perindoprilu u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową. Wykazano, że obniża on ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Perindopril wywiera wpływ na tkankową ACE i wywołuje silny efekt bradykininowy, działający wazoprotekcyjnie.

W dalszej kolejności eksperci rozmawiali na temat leków przeciwdławicowych. Ważne w tej grupie są beta-adrenolityki. Poprawiają one rokowanie i są stosowane także po przebytym zawale serca. Wśród substancji o udowodnionym działaniu poprawiającym rokowanie wymienia się bisoprolol, metoprolol i karwedilol. U pacjentów należy do dążyć do spadku tętna do 55-60/min. Wśród beta- adrenolityków najsilniejszy wpływ na obniżenie tętna ma bisoprolol. Ma on także najlepszy wpływ na dolegliwości dławicowe i spadek śmiertelności.

W terapii przewlekłych zespołów wieńcowych obecnie wykorzystuje się preparaty złożone. Przykładem jest połączenie bisoprololu z peryndoprilem. Do innych leków przeciwdławicowych należą azotany, trimetazydyna, ranolazyna, nikorandil, iwabradyna. Z tej grupy w Polsce dostępne są azotany i trimetazydyna, która wykazuje skuteczność i jest zalecana do stosowania w wytycznych. Można ją rozważyć zwłaszcza u pacjentów z bradykardią i hipotensją.

Na koniec rozmowy zaproszony gość przedstawił wyniki badania ORBITA. Wykazano w nim, że leczenie farmakologiczne jest tak samo skuteczne jak rewaskularyzacja w kontroli nasilenia objawów dławicowych. Warunkiem było stosowanie 2 lub 3 leków przeciwdławicowych.

Chcesz obejrzeć nagranie z tego odcinka? KLIKNIJ TUTAJ >