Przeczytaj relację z odcinka pt. "Jak ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe i dobrać odpowiednie leczenie hipolipemizujące u pacjenta z cukrzycą?"

W najnowszym odcinku Kardioexpressu gościem prof. Artura Mamcarza był doc. Marcin Wełnicki. Eksperci rozmawiali na temat oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i wyborze terapii hipolipemizującej u pacjentów z cukrzycą. 

Pierwszym omawianym zagadnieniem jest cukrzyca. Jest to jedna z najczęstszych chorób przewlekłych – na świecie choruję na nią ponad 400 milionów osób. Odpowiada za około 1,5 miliona zgonów co roku. Liczba nowych przypadków tej choroby na świecie stale rośnie. Cukrzycę uznano za pierwszą niezakaźną pandemię. W Polsce choruje około 2,5 miliona osób. Liczba ta również stale rośnie. Schorzenie to odpowiada za dużą część przypadków neuropatii obwodowej i amputacji kończyn dolnych. Cukrzyca stanowi 7 przyczynę zgonów na świecie. 

Hipercholesterolemia jest stwierdzana u około 60-80% populacji osób dorosłych w Polsce. Średnie stężenie cholesterolu całkowitego i LDL to odpowiednio 220 mg/dl i 130 mg/dl. Docelowe wartości cholesterolu LDL i non-HDL są zależne od ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjenta – im jest ono wyższe, tym do niższych wartości cholesterolu dążymy. 

Pacjent z cukrzycą typu 2 to szczególny przypadek kliniczny. W wytycznych ESC z 2021 roku dawano lekarzom więcej czasu na osiągnięcie docelowych wartości cholesterolu u pacjentów z cukrzycą typu 2. W zależności od obecności lub braku chorób układu sercowo-naczyniowego i powikłań narządowych (zwłaszcza przewlekłej choroby nerek), pacjenta zalicza się grupy umiarkowanego lub wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. W przypadku umiarkowanego ryzyka należy dążyć do poziomu LDL poniżej 100 mg/dl. W ryzyku wysokim należy osiągnąć LDL poniżej 70 mg/dl a przy bardzo wysokim ryzyku 55 mg/dl. W tych wytycznych cele terapeutyczne powinno osiągnąć się w ciągu 3 miesięcy terapii. W przypadku braku skuteczności należy przejść do drugiego etapu i zmodyfikować leczenie. Minusem takiego podejścia było wydłużanie się czasu do osiągnięcia celów terapeutycznych. 

W najnowszych wytycznych ESC z 2023 poruszono kwestie leczenia chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą. Wprowadzono w nich skalę oceny SCORE2-Diabetes, która zakłada jednostopniowe podejście do leczenia. Pacjent z powikłaniami narządowymi lub chorobami sercowo-naczyniowymi jest zaliczany do grupy bardzo wysokiego ryzyka. Jednakże jeżeli ich nie ma, to wówczas stosuje się tę skale, która ocenia 10 letnie ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem u pacjenta z cukrzycą typu 2. Dodatkowymi danymi które się uwzględnia to wiek w chwili rozpoznania cukrzycy, aktualny wiek, wartości hemoglobiny glikowanej i stężenia cholesterolu HDL i LDL. Skala SCORE2-Diabetes daje szanse na doprecyzowanie ryzyka sercowo-naczyniowego i uniknięcie niedoszacowania ryzyka. 

W leczeniu zaburzeń lipidowych stosuje się zazwyczaj na początku monoterapię, w której stosuje się statyny. Możliwe jest jednak rozpoczęcie terapii od razu od skojarzenia statyny (atorwastatyny lub rosuwastatyny) z ezetymibem. W przypadku pacjenta z chorobą układu sercowo-naczyniowego, gdy ma on LDL powyżej 100 mg/dl, leczenie można rozpocząć od razu od połączenia statyny z ezetymibem. Przy wartości poniżej 100 mg/dl terapie zaczyna się od statyny w monoterapii. U chorych stosujących już statynę, jeżeli LDL jest nadal powyżej 70 mg/dl, należy także dodać ezetymib. Ekspert podkreślił, że w przypadku atorwastatyny w mniejszym stopniu jest metabolizowana przez nerki, może być więc stosowana w przypadku ich ograniczonej funkcji. Rosuwastatyna natomiast jest wskazana w dysfunkcji wątroby. Terapia skojarzona nie tylko pozwala na lepszą kontrolę poziomu cholesterolu, ale także zwiększa tolerancję leczenia.