Przeczytaj relację z odcinka pt. "Migotanie przedsionków a indywidualizacja terapii przeciwzakrzepowej"

Migotanie przedsionków jest jedną z najczęstszych arytmii. W celu jej rozpoznania stosuje się klasyczny 12 odprowadzeniowy zapis EKG lub zapis EKG z pojedynczego odprowadzenia o czasie trwania ≥30 s pokazujący rytm serca bez widocznych powtarzających się załamków P oraz nieregularne odstępy RR (gdy przewodzenie przedsionkowo-komorowe jest prawidłowe). Ekspert podkreśliła istotność aktywnego poszukiwania migotania przedsionków wśród populacji starszych pacjentów – poprzez pomiar tętna np. na nadgarstku lub nawet w pojedynczym odprowadzeniu EKG.

W terapii przeciwkrzepliwej migotania przedsionków istotne jest wyważenie ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych z ryzykiem krwawienia związanym z przyjmowaniem leku. W celu oceny ryzyka udaru mózgu stosowana jest skala CHA2DS2VASc, która uwzględnia występowanie szeregu czynników np. wieku, nadciśnienia, cukrzycy, niewydolności serca czy przebytego udaru mózgu/TIA. Aby oszacować ryzyko krwawienia w trakcie terapii przeciwkrzepliwej opracowano skalę HAS-BLED, uwzględniającą takie parametry jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia funkcji wątroby/nerek, starszy wiek, spożywanie alkoholu czy niestabilne wartości INR.

Terapia przeciwzakrzepowa u pacjentów z migotaniem przedsionków w większości przypadków powinna być rozpoczynana przez jeden z NOAC. Zalicza się do nich apiksaban, rywaroksaban i dabigatran. Wskazaniem do stosowania leków przeciwzakrzepowych są 2 pkt uzyskane w skali CHA2DS2VASc przez mężczyznę i 3 pkt przez kobietę. Stosowanie antagonistów witaminy K jest wskazane w przypadku protez mechanicznych serca, reumatycznej stenozy mitralnej czy w zespole antyfosfolipidowym. W leczeniu migotania przedsionków dąży się do unikania incydentów zakrzepowo-zatorowych, do lepszego kontrolowania objawów oraz łagodzenia odwracalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. NOAC obniżają ryzyko udaru u pacjentów o ponad 80%. Należy jednak pamiętać o doborze odpowiedniej dawki. W rzadkich sytuacjach mogą one powodować śmiertelny krwotok lub krwotok śródczaszkowy. Łączenie leków przeciwpłytkowych z przeciwkrzepliwymi istotnie zwiększa ryzyko krwawień. Ekspert podkreśliła, że często obserwuje się stosowanie suboptymalnych dawek NOAC z obawy przed krwawieniem. W zależności od preparatu, redukcje dawki należy uwzględnić w pewnych grupach wiekowych pacjentów oraz przy spadku funkcji przesączania nerek.

Kolejnym omawianym zagadnieniem była konieczność odstawienia NOAC przed planowym zabiegiem. Czas wstrzymania przyjmowania NOAC jest zależny od typu zabiegu. Przykładami zabiegów niskiego ryzyka są zabiegi stomatologiczne, iniekcje domięśniowe czy zabiegi okulistyczne (np. zaćma). Średnie ryzyko związane jest z badaniem endoskopowym z biopsją czy małe zabiegi ortopedyczne. W zależności od typu zabiegu, typu NOAC i funkcji nerek, należy odstawić lek na 24h do maksymalnie 96h. Ekspert podkreśliła, że nie jest konieczne stosowanie terapii pomostowej heparyną drobnocząsteczkową. W przytoczonym badaniu oceniano wpływ odstawienia NOAC przed wszczepieniem rozrusznika. Zaprzestanie stosowania NOAC na 2 dni przed zabiegiem i 1-2 po zabiegu nie wpływało istotnie na zwiększenie częstości występowania udaru mózgu.

Największy problem w terapii przeciwzakrzepowej dotyczy populacji osób w sędziwym wieku. Wiąże się to z współchorobowością i polipragmazją. Obserwuje się u tej grupy pacjentów więcej działań niepożądanych. Nie mniej jednak ekspert podkreśliła, że korzyści z terapii NOAC przewyższają ryzyko i w większości przypadków jest ona zalecana. Największą skutecznością cechuje się rywaroksaban, w trakcie terapii mniejsze jest ryzyko krwotoków wewnątrzczaszkowych, mimo większego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.