Przeczytaj relację z odcinka pt. "Nie tylko cholesterol – a co z krzepnięciem? Nowe możliwości interwencji"

W tym odcinku Kardioexpressu gościem prof. Artura Mamcarza był prof. Marcin Barylski. Eksperci rozmawiali na temat nowości w leczeniu dyslipidemii i przeciwzakrzepowym u pacjentów kardiologicznych. 

W leczeniu pacjentów kardiologicznych duże znaczenie ma ocena ryzyka sercowo-naczyniowego na podstawie skali SCORE oraz występujących chorób. Determinuje to bowiem docelowe wartości LDL. Przy ryzyku niskim LDL powinien być poniżej 115 mg/dl, umiarkowanym poniżej 100 mg/dl, wysokim 70 mg/dl a bardzo wysokim 55 mg/dl. W terapii hipercholesterolemii stosuje się silną statynę (rosuwa- lub atorwastatynę) w wysokiej dawce. Przy braku skuteczności należy dołączyć ezetymib a w dalszej kolejności inhibitor PCSK-9. Połączenie statyny z ezetymibem pozwala na obniżenie poziomu LDL o 65-70%. 

W dalszej części rozmowy poruszono kwestie ryzyka rezydualnego, definiowanego jako ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjenta, u którego zastosowano optymalne leczenie hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego i hiperglikemii. Jest to związane z występowaniem rezydualnego ryzyka zapalnego i lipidowego. 

Najnowszym aspektem oceny ryzyka sercowo-naczyniowego jest uwzględnienie wpływu układu krzepnięcia. Pozwoliło to na stworzenie pojęcia trombokardiologii. Ekspert przywołał badanie COMPASS w którym wzięło udział ponad 27 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą tętnic obwodowych. W tym badaniu porównano zastosowanie rywaroksabanu w dawce 2x 5 mg z rywaroksabanem w dawce 2x 2,5 mg i 100 mg kwasu acetylosalicylowego oraz samego kwasu acetylosalicylowego w dawce 100 mg. W badaniu tym za pierwszorzędowy punkt skuteczności uznano wystąpienie zawału serca, udaru lub zgonu sercowo-naczyniowego a za pierwszorzędowy punkt bezpieczeństwa poważny krwotok według skali ISTH. Badanie przerwano rok przed planowanym zakończeniem z powodu wykazania ogromnej skuteczności połączenia rywaroksabanu 2x2,5 mg z 100 mg kwasu acetylosalicylowego. Taka terapia zmniejsza ryzyko: zgonu z dowolnej przyczyny o 18%, udaru i zawału o 24%, samego udaru o 40% oraz amputacji naczyniowych kończyn o 70%. Rywaroksaban działa synergistycznie z kwasem acetylosalicylowym hamując proces patologicznej aterotrombozy. Obie te substancje hamują receptory PAR-1 i PAR-4, zlokalizowane na płytkach krwi. Dodatkowo rywaroksaban hamuje PAR2 umiejscowiony na śródbłonku naczyń. Wywołuje to działanie chroniące śródbłonek, przeciwapoptotyczne, przeciwzapalne i przeciwmiażdżycowe. Połączenie rywaroksabanu z kwasem acetylosalicylowym okazało się najskuteczniejsze i najbezpieczniejszej. W badaniu Charisma oceniano połączenie klopidogrelu z kwasem acetylosalicylowym a w badaniu Pegasus tikagreloru z kwasem acetylosalicylowym. W badaniach tych wykazano mniejszy wpływ na ryzyko sercowo-naczyniowe przy większym prawdopodobieństwie poważnego krwawienia. Ekspert podkreślił, że zastosowanie połączenia rywaroksabanu z kwasem acetylosalicylowym dawało 3% ryzyka poważnego krwawienia. Przyjmowanie samego kwasu acetylosalicylowego wiązało się z 2% ryzykiem. Co jednak istotne, zwiększone ryzyko krwawienia występowało jedynie w pierwszym roku terapii. Korzyści z takiej terapii przewyższają więc ryzyko z nią związane. 

Na koniec rozmowy ekspert podsumował spotkanie. Rywaroksaban z kwasem acetylosalicylowym jest wskazany w prewencji wtórnej u pacjenta z wysokim ryzykiem sercowonaczyniowym. Taki pacjent jest definiowany jako osoba z rozsianą wielonaczyniową chorobą wieńcową, współistniejącą z cukrzycą typu 2, ponownym zawałem, przewlekłą chorobą nerek (GFR 15-59 ml/min) lub z miażdżycą tętnic obwodowych.