Przeczytaj relację z odcinka pt. "Metaboliczne stłuszczenie wątroby – co oznacza w praktyce klinicznej?"

W bieżącym odcinku Kardioexpressu gośćmi prof. Artura Mamcarza była prof. Iwona GorczycaGłowacka oraz prof. Marcin Wełnicki. Eksperci rozmawiali na temat znaczenia klinicznego metabolicznego stłuszczenia wątroby. 

Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi to częste schorzenie, dotyczące około 25% populacji ogólnej na całym świecie i nawet u połowy osób z nadwagą/otyłością i 60% z cukrzycą. Jednakże co 10 osoba ze stłuszczeniem wątroby ma prawidłową masę ciała. 

Obecnie w celu nazwania stłuszczenia wątroby stosuje się określenie z języka angielskiego MASLD, co oznacza stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi (ang. metabolic dysfunction associated steatotic liver disease). W celu rozpoznania tego schorzenia należy potwierdzić w badaniach obrazowych lub w biopsji stłuszczeniową chorobę wątroby. W dalszym etapie należy ocenić, czy pacjent spełnia kryteria kardiometaboliczne: BMI powyżej 25 lub obwód pasa powyżej 80 (u kobiet)/ 90 (u mężczyzn); glukoza we krwi na czczo powyżej 100 mg/dl lub 2 godziny po obciążeniu glukozą powyżej 140 lub hemoglobina glikowana 5,7-6,5 % lub cukrzyca typu 2; ciśnienie tętnicze powyżej 130/85 mmHg lub leczone nadciśnienie tętnicze; stężenie triglicerydów powyżej 150 mg/dl; stężenie HDL poniżej 40 mg/dl dla mężczyzn i 50 mg/dl dla kobiet. Jeżeli u pacjenta występuje któryś z powyższych kryteriów i nie znaleziono innej przyczyny stłuszczenia, to można rozpoznać MASLD. 

Stłuszczenie wątroby można potwierdzić w badaniach histopatologicznych, obrazowych (w tym głównie USG, rzadziej MRI) oraz laboratoryjnych, gdzie uwzględnia się poziom triglicerydów i GGTP oraz ALAT/ASPAT. W przypadku podejrzenia włóknienia wątroby stosuje się badanie histopatologiczne (złoty standard), badania obrazowe, elastografię oraz biomarkery (w tym wskaźnik FIB-4). 

W dalszej części rozmowy eksperci wyróżnili 3 typy pacjentów z MASLD: BMI powyżej 30, często z cukrzycą typu 2, nadciśnieniem tętniczym i przewlekłą chorobą nerek; z BMI między 25 a 30, z nikotynizmem, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią i miażdżycą; 3 typ to pacjent z prawidłowym BMI ale cierpiący na dyslipidemię, miażdżycę i nikotynizm. 

Chorzy na MASLD umierają głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych, wynikających z rozległej miażdżycy, niewydolności serca, wad zastawkowych czy zaburzeń rytmu serca. Metaboliczne stłuszczenie wątroby sprzyja syntezie cholesterolu non-HDL, produkcji wolnych rodników, zwiększaniu krzepliwości i zaburzeniom funkcji śródbłonka. 

Pacjentów z rozpoznanym MASLD należy oceniać pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego przy użyciu skali SCORE-2 lub SCORE-2-diabetes u chorych na cukrzycę. W metabolicznym stłuszczeniu wątroby najważniejsze są niefarmakologiczne aspekty terapii, na którą składają się dieta, aktywność fizyczna i unikanie alkoholu. Zalecaną dietą jest przede wszystkim dieta śródziemnomorska, która zakłada unikanie czerwonego mięsa, tłuszczy zwierzęcych i cukru. 

W aspekcie leczenia farmakologicznego istotne jest działanie dwutorowe – zmniejszające ryzyko sercowo-naczyniowe (leczenie cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii) i profilaktyka progresji MASLD. W tym wskazaniu zastosowanie ma kwas ursodeoksycholowy, który wykazuje plejotropowe działanie. W przytoczonych badaniach wykazano, że aktywność enzymów wątrobowych w trakcie terapii tym lekiem obniżała się. W terapii stosuje się dawkę 10- 15 mg/kg masy ciała/dobę w 3 dawkach podzielonych przez 3 miesiące. Dawka jest niezależna od funkcji nerek. 

U pacjenta z metabolicznym stłuszczeniem wątroby i współistniejącą cukrzycą typu 2 terapia powinna opierać się na zastosowaniu metforminy, analogów GLP-1 oraz flozyn. Możliwe jest także zastosowanie tiazolidinedionu. W terapii dyslipidemii należy stosować statyny/ezetymib mimo podwyższonych wartości ALAT/ASPAT. Jednakże jeżeli poziom ALAT jest powyżej 3- krotności normy, nie należy stosować statyny, a jedynie ezetymib. Można dołączyć kwas ursodeoksycholowy.