Przeczytaj relację z odcinka pt. "Najnowsze rekomendacje leczenia nadciśnienia tętniczego i migotania przedsionków – co należy koniecznie wiedzieć?"

W najnowszym odcinku gościem prof. Artura Mamcarza był prof. Marcin Barylski. Eksperci rozmawiali na temat nowości w leczeniu nadciśnienia tętniczego i migotania przedsionków.  

Pierwszym poruszonym tematem były metody pomiaru ciśnienia tętniczego. W najnowszych wytycznych podkreślone jest znaczenie pomiarów walidowanym urządzeniem w warunkach domowych lub 24 godzinne stałe pomiary. W pomiarach domowych należy wykonywać 2 pomiary rano i 2 wieczorem przez 7 dni. W gabinecie lekarz musi zmierzyć ciśnienie trzykrotnie i wziąć pod uwagę ostatnie 2 pomiary. Jeśli różnią się one o więcej niż 10 mmHg, należy dokonywać kolejnych pomiarów, aż do uzyskania mniejszej różnicy. Pozagabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego pozwalają precyzyjnie dobrać dawkę leków oraz uniknąć stanów hipotonii.  

Najnowsze wytyczne wprowadzają także zmiany w zakresie klasyfikacji nadciśnienia tętniczego. Dzielą ciśnienie na 3 kategorie: niepodwyższone (poniżej 120/70 mmHg), podwyższone (120–139/70-89 mmHg) i nadciśnienie (powyżej 140/90 mmHg). Najnowsza klasyfikacja nie wyróżnia stopni nadciśnienia.  

Terapia nadciśnienia w większości przypadków rozpoczyna się od leczenia skojarzonego – ACEI lub ARB z diuretykiem lub blokerem kanałów wapniowych. W przypadku braku efektu po 3 miesiącach należy zastosować terapie potrójną – ACEI lub ARB z diuretykiem i blokerem kanałów wapniowych w niskich dawkach. W kolejnym kroku po trzech miesiącach należy zastosować maksymalne dawki powyższych leków, a następnie rozpoznać nadciśnienie oporne, jeśli nie uzyska się celów terapeutycznych. Monoterapię można zastosować u pacjentów z zespołem kruchości, objawowym niedociśnieniem ortostatycznym oraz powyżej 85 roku życia i w podwyższonym ciśnieniu (120-139/70-89). Oprócz powyższych, wśród leków pierwszego rzutu znajdują się beta-adrenolityki. Są one zalecane w określonych sytuacjach klinicznych. 

W terapii hipotensyjnej należy dążyć do ciśnienia skurczowego w przedziale 120-129 lub wyższego, jeśli niższe wartości nie są przez pacjenta tolerowane.  

W nowych zaleceniach zawarte są także wskazówki dotyczące postępowania w szczególnych grupach pacjentów. U chorych z przewlekłą chorobą nerek do leczenia hipotensyjnego należy dołączyć inhibitor SGLT2 (flozynę), jeśli GFR jest powyżej 20. U pacjentów w wieku podeszłym i/lub z zespołem kruchości należy stawiać łagodniejsze cele terapeutyczne. Można zastosować monoterapię – zwykle długodziałający bloker kanału wapniowego lub ACEI/ARB. W przypadku nadciśnienia opornego należy rozważyć dołączenie do terapii spironolaktonu lub jeśli nie jest on tolerowany eplerenonu w dawce 50-200 mg/dobę. W kolejnym kroku należy dodać beta-bloker i zwiększyć intensywność leczenia. Jako ostateczny krok wyróżnia się denerwację nerek. 

W dalszej części rozmowy eksperci skupili się na nowościach w wytycznych dotyczących migotania przedsionków. Ich podstawę stanowi akronim CARE, na który składają się: terapia chorób współistniejących i czynników ryzyka, zapobieganie udarowi i powikłaniom zakrzepowym, redukcja objawów poprzez kontrolę tętna oraz stała ocena stanu klinicznego pacjenta.  

W celu oceny ryzyka incydentów zakrzepowych należy posłużyć się skalą CHA2DS2-VASc. W terapii preferowane są NOAC, oprócz sytuacji gdy pacjent ma mechaniczną zastawkę, umiarkowaną stenozę mitralną, GFR poniżej 15 i zespół antyfosfolipidowy, gdzie powinno wybrać się antagonistów witaminy K.  

W celu redukcji objawów poprzez kontrolę rytmu serca stosuje się leki takie jak amiodaron, werapamil, diltiazem czy digoksyna. W zależności od sytuacji stosuje się także kardiowersję, inne leki antyarytmiczne czy ablację.  

W najnowszej skali oceny ryzyka incydentów zakrzepowych zlikwidowano płeć żeńską jako czynnik ryzyka. Obecnie obie płcie mają wskazania do leczenia p/krzepliwego po uzyskaniu 2 punktów.  

Ekspert podkreślił, że w celu rozpoznania migotania przedsionków niezbędne jest wykonanie EKG. Powinno się także prowadzić screening tego schorzenia na każdej wizycie u lekarza wśród pacjentów po 65 roku życia.  

Na koniec zaproszony gość poruszył temat dawkowania leków z grupy NOAC. Błędem jest redukcja dawki przy braku wskazań. Należy ją zmniejszać w przypadku obniżonego klirensu kreatyniny. U pacjentów z eGFR poniżej 15 należy odstawić riwaroksaban i apiksaban a dabigatran poniżej 30. Ekspert podkreślił kilka istotnych zmian w najnowszych wytycznych. Skrócono czas bezpiecznego wykonania kardiowersji od pojawienia się migotania przedsionków do 24h bez wykonania echa przezprzełykowego lub właściwej antykoagulacji. Po udarze niedokrwiennym mózgu bez stwierdzonego migotania przedsionków nie powinno się rozpoczynać leczenia przeciwkrzepliwego.