Artykuł
Kalendarz szczepień dorosłych
02.11.2022
Przygotowania do zajścia w ciążę obejmują m.in. kontrolę ginekologiczną i stomatologiczną, odpowiednią dietę i aktywność fizyczną, rezygnację z używek, dodatkową suplementację wybranych witamin oraz szczepienia. Każda kobieta planująca ciążę powinna sprawdzić swój status immunologiczny. Odporność poszczepienna nabyta w dzieciństwie często nie wystarcza na całe dorosłe życie – część chorób zakaźnych wymaga podania dawek przypominających. Zapotrzebowanie na szczepienia u osób dorosłych wynika z różnych względów, np. epidemiologicznych, ponieważ niektóre zakażenia mają bardzo ciężki przebieg u osób dorosłych. Takie zapotrzebowanie stwarzają również niektóre specjalne stany kliniczne, w tym właśnie ciąża. Poza tym nie wszyscy przechorowują choroby wieku dziecięcego, a tym samym nie nabywają odporności na nie. Kobieta w ciąży wymaga szczególnej ochrony – jako profilaktyki swojego zdrowia oraz zdrowia swojego dziecka.
Trzecią składową triady szczepionkowej jest różyczka – najwcześniej i najszerzej opisana embriopatia. Wirus różyczki (RuV – rubella virus) to wirus RNA, a człowiek jest jego jedynym rezerwuarem. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową lub przez kontakt z wydzielinami oka, nosa i gardła osoby zakażonej oraz przez łożysko (zakażenie wrodzone). Różyczka wrodzona (embriopatia różyczkowa albo zespół różyczki wrodzonej [CRS – congenital rubella syndrome]) jest spowodowana zakażeniem kobiety w ciąży, która nie nabyła wcześniej odporności przeciw różyczce.
Zakażenia u ciężarnych, zarówno objawowe, jak i bezobjawowe, są niebezpieczne dla płodu. Ryzyko zakażenia oraz uszkodzenia płodu w przypadku zakażenia pierwotnego u kobiet w ciąży jest zależne od wieku ciążowego w momencie infekcji matki, natomiast niezależne od postaci klinicznej. Im wcześniejsza ciąża, tym wyższe ryzyko poronienia lub uszkodzenia płodu. Czas od pojawienia się wysypki u matki do zakażenia łożyska wynosi około 10 dni, a zakażenie płodu następuje po 20-30 dniach. Jeśli do zakażenia kobiety ciężarnej dojdzie do 12 Hbd, ryzyko zakażenia płodu szacuje się na 85-100%, 54% w okresie od 13 do 16 Hbd, 25% między 22 a 25 Hbd, natomiast po 30 Hbd jest to już <1%. W przypadku zakażenia w I trymestrze ciąży wady wrodzone występują u około 90% noworodków. Obserwuje się CRS, na który składają się wady wzroku, słuchu i serca (triada Gregga), dodatkowo małogłowie z upośledzeniem rozwoju umysłowego, typowe jest również zahamowanie wzrostu. Niektóre zaburzenia i wady mogą objawić się po kilku latach i nie być łączone z chorobą matki w czasie ciąży. Śmiertelność w przebiegu embriopatii różyczkowej szacuje się na mniej więcej 15%. Należy pamiętać, że różyczka wrodzona nie jest chorobą statyczną, część objawów może ustąpić, inne mogą ewoluować i nasilać się z wiekiem5,9.
Programy szczepień ochronnych przeciw różyczce mają wyeliminować zakażenia oraz zapobiegać CRS. W Polsce szczepienia przeciw różyczce zostały wprowadzone w 1988 r. i początkowo obejmowały tylko 13-letnie dziewczęta (obowiązywała 1 dawka szczepionki). W 2004 r. włączono do kalendarza szczepień obowiązkowych dwudawkowy schemat szczepień przeciw odrze, śwince i różyczce (MMR): pierwsza dawka w 13-15 miesiącu życia oraz dawka przypominająca w 10 r.ż. Aktualnie druga dawka szczepionki jest zalecana w 6 r.ż.
Zgodnie z PSO szczepienie przeciw odrze, śwince i różyczce zaleca się podać młodym kobietom, zwłaszcza pracującym w środowiskach dziecięcych (przedszkola, szkoły, szpitale, przychodnie), i młodym mężczyznom dla zapobiegania różyczce wrodzonej, szczególnie nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych lub jeżeli od szczepienia minęło więcej niż 10 lat6. Szczepionkę podaje się podskórnie lub domięśniowo. Jeżeli kobieta nie została wcześniej zaszczepiona lub nie wie, czy chorowała na różyczkę lub odrę, należy uzupełnić lub podać 2 dawki szczepionki w odstępie nie krótszym niż 4 tygodnie.
Szczepionka MMR jest przeciwwskazana w okresie ciąży, ponadto należy unikać zajścia w ciążę przez miesiąc po zaszczepieniu. Kobiety planujące ciążę powinny zostać pouczone o konieczności odłożenia tej decyzji. Do tej pory nie udokumentowano jednak przypadków uszkodzenia płodu po podaniu szczepionki MMR kobietom nieświadomym ciąży – i w takim wypadku nie jest to wskazanie do przerwania ciąży10,11. Należy również pamiętać, że przechorowanie odry, świnki lub różyczki nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia MMR. W badaniach prowadzonych w różnych krajach dowiedziono wysokiej skuteczności szczepionki przeciw odrze, śwince i różyczce (95-100%) oraz długotrwałego utrzymywania się przeciwciał poszczepiennych (u 85-100% osób).
Nie ma dowodów na to, że wirus zapalenia wątroby typu A (WZW A) wywołuje zakażenia drogą wertykalną, jednak ostre WZW A u ciężarnej może być przyczyną powikłań położniczych i przedwczesnego zakończenia ciąży. Dlatego też należy rozważyć wskazania do szczepienia przeciw WZW A u kobiety planującej ciążę. WZW A jest chorobą przenoszoną drogą fekalno-oralną oraz drogą kontaktów seksualnych. Szczególnie narażone są osoby mające kontakt z nieczystościami, pracujące przy produkcji żywności oraz osoby wyjeżdżające do krajów rozwijających się.
WZW B jest wywoływane przez wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV – hepatitis B virus), przenoszonego drogą krwiopochodną, płciową i wertykalną (z matki na dziecko). Transmisja wertykalna HBV w wielu regionach świata stanowi jedną z głównych dróg przenoszenia zakażenia. Ryzyko transmisji HBV od matki do dziecka zależy od statusu wirusologicznego matki. Udowodniono, że wysokość wiremii HBV DNA stanowi najważniejszy czynnik ryzyka transmisji wertykalnej. Wysoka wiremia i dodatni antygen e wirusa zapalenia wątroby typu B (HBeAg) stwarzają ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko na poziomie 85-90%. Do zakażenia może dojść w czasie ciąży (ryzyko szacuje się na 5-8%, przy czym najwyższe ryzyko transmisji jest w III trymestrze ciąży), podczas porodu (wielu autorów zwraca uwagę na sposób rozwiązania ciąży, ze wskazaniem roli elektywnego cięcia cesarskiego jako profilaktyki) oraz bezpośrednio po urodzeniu.
W Polsce wprowadzono obowiązek szczepień przeciw WZW B w 1996 r. u wszystkich noworodków, co przyniosło poprawę sytuacji epidemiologicznej. Jednak nadal wskazuje się na wysoką częstość zakażeń HBV u kobiet w wieku prokreacyjnym (25-39 lat), które urodziły się przed wprowadzeniem szczepień obowiązkowych. Każdej kobiecie planującej ciążę, która wcześniej nie była szczepiona przeciw WZW B, należy podać 3 dawki szczepionki w odstępach 0-1-6 miesięcy. Wprowadzenie obowiązku powszechnych szczepień zdecydowanie zredukowało liczbę zachorowań na ostre WZW B oraz zmniejszyło liczbę przewlekłych zakażeń i częstość powikłań (m.in. marskości wątroby)5,6,9.
Grypa jest ostrą chorobą układu oddechowego wywoływaną przez wirusy grypy A, B, C lub D należące do rodziny Orthomyxoviridae. Pierwszy raz wirus grypy został wyizolowany od człowieka w 1933 r. Epidemiczne zachorowania u ludzi wywoływane są najczęściej przez wirusa grypy typu A i B, natomiast wirus typu C odpowiada za łagodne zachorowania sporadyczne. Sezony grypowe są zmienne, wirus niezwykle łatwo się rozprzestrzenia. Przenoszony jest najczęściej drogą kropelkową (w trakcie kichania, kasłania przez osobę zakażoną w aerozolu wydychanego powietrza do otaczającego powietrza dostaje się ogromna liczba cząsteczek wirusowych), zakażenie następuje także przez kontakt ze skażonymi przedmiotami lub przez ręce.
Wirus grypy typu A powoduje cięższy przebieg kliniczny choroby oraz ma zdolność do wywoływania epidemii i pandemii. Poza tym zakaża nie tylko ludzi, ale także zwierzęta (m.in. konie, świnie, norki, ssaki wodne oraz ptaki). Właściwości wirusa grypy determinowane są przez 2 białka wirusowe: neuraminidazę (N) i hemaglutyninę (H). Neuraminidaza to kluczowe białko uczestniczące w replikacji wirusa. Oseltamiwir, inhibitor neuraminidazy, jest stosowany jako lek przeciwwirusowy, hamujący namnażanie się wirusów.
Sezony grypowe są zmienne. W naszym rejonie geograficznym sezon rozpoczyna się w październiku i trwa do marca, a największe nasilenie zachorowań przypada na styczeń. W sezonie epidemicznym 2018/2019 po raz pierwszy odnotowano niewielki spadek zarówno liczby zachorowań, jak i hospitalizacji. Być może wynika to ze zwiększenia wyszczepialności populacji polskiej, która jednak nadal jest bardzo niska w skali europejskiej. W ostatnim sezonie grypowym, 2019/2020, odnotowano najwyższy wskaźnik wyszczepialności: 4,12%12.
Dla grypy charakterystyczny jest gwałtowny początek objawów klinicznych, do których należą: gorączka, kaszel oraz ból głowy, gałek ocznych i mięśni. Zwykle u chorych występuje znaczne osłabienie, utrzymujące się również długo po chorobie. Jednak największym zagrożeniem są powikłania grypy. Do najczęstszych powikłań grypy zaliczamy: zapalenie płuc, oskrzeli, zapalenie mięśnia sercowego, zaostrzenie chorób przewlekłych (w tym chorób serca i płuc), zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
Kobiety w ciąży, szczególnie w II i III trymestrze, należą do grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy. Ryzyko hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii kobiet w ciąży jest 10-krotnie wyższe niż przeciętne, w tej grupie obserwuje się również najwyższą umieralność z powodu grypy1,5,13. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz PSO rekomendują szczepienia przeciw grypie u wszystkich kobiet planujących ciążę, a także u kobiet już będących w ciąży, bez względu na stopień jej zaawansowania. W Polsce to zalecenie zostało wprowadzone do PSO w 2014 r.6,14. Do uodpornienia można użyć dowolnej, odpowiedniej dla wieku pacjenta szczepionki przeciw grypie. Szczepienie można również wykonać szczepionką nieżywą (IIV) w każdym trymestrze ciąży, przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy lub w jego trakcie. Zgodnie z zaleceniami World Health Organization (WHO) w sezonie epidemicznym 2020/2021 szczepionki czterowalentne przeciw grypie produkowane są na zarodkach zdrowych jaj kurzych i powinny zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepami:
Aktualnie w Polsce dostępne są 3 szczepionki inaktywowane, zalecane dla osób dorosłych, podjednostkowe, zawierające oczyszczone antygeny powierzchniowe 4 wirusów grypy, podawane domięśniowo lub podskórnie17-19. Dodatkowo w bieżącym sezonie epidemicznym dostępna jest szczepionka donosowa, żywa, rekomendowana dla dzieci i młodzieży w wieku od 24 miesięcy do <18 lat20. Szczepionki przeciw grypie sezonowej są produkowane od kilkudziesięciu lat i na podstawie obserwacji po podaniu milionów dawek szczepionek dowiedziono, że są bezpieczne dla dzieci, dorosłych, kobiet w ciąży, przewlekle chorych oraz osób immunoniekompetentnych. Do najczęstszych działań niepożądanych zaliczają się reakcje miejscowe (zaczerwienienie, ból i obrzęk w miejscu wstrzyknięcia, o niewielkim nasileniu, ustępujące samoistnie po 1-2 dniach), natomiast reakcje ogólne występują zdecydowanie rzadziej (gorączka, złe samopoczucie, bóle mięśni i stawów) i dotyczą najczęściej małych dzieci oraz osób szczepionych po raz pierwszy.
Szczepienia przeciw grypie zmniejszają ryzyko zachorowania na tę chorobę. Im bardziej zaawansowana ciąża, tym wyższe ryzyko cięższego przebiegu i wystąpienia powikłań grypy, konieczności hospitalizacji oraz przedwczesnego porodu, w związku z czym szczepienia należy rekomendować wszystkim kobietom planującym ciążę i będącym w ciąży. Dodatkowo szczepienie ciężarnej zabezpiecza noworodka i niemowlę przez pierwsze 2-3 miesiące życia (bierna ochrona)13.
Aktualny sezon grypowy będzie się różnił od poprzednich ze względu na trwającą pandemię COVID-19. Tym bardziej wskazane jest szczepienie przeciw grypie kobiet planujących ciążę i już będących w ciąży.
