lek.Monika Karlikowska-Skwarnik

dr hab. n. med.Ernest Kuchar

Opieka zdrowotna nad kobietami w wieku prokreacyjnym powinna obejmować skuteczne działania profilaktyczne w zakresie zakażeń, umożliwiające bezpieczne prowadzenie ewentualnej ciąży, porodu i połogu, a także zapewniające ochronę nowo narodzonego dziecka przez pierwsze miesiące jego życia. Głównym filarem tej strategii są szczepienia ochronne, których organizacja i realizacja powinny się rozpocząć już na etapie planowania ciąży. Zadaniem zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jak i ginekologów-położników sprawujących opiekę nad przyszłą matką powinna być szeroka edukacja pacjentek w zakresie bezpieczeństwa szczepień ochronnych przed ciążą i w jej czasie, a także omówienie korzyści wynikających z ich stosowania. Ustalenie planu szczepień ochronnych młodej kobiety pozwoli na ograniczenie zagrożeń związanych z zakażeniami zarówno dla niej samej, jak i dla rozwijającego się dziecka. Biorąc pod uwagę, że polski Program Szczepień Ochronnych (PSO) przewiduje ostatnią obowiązkową wizytę szczepienną w 19 r.ż., wydaje się to dobry moment, aby przypomnieć młodej kobiecie o zaleceniu regularnego stosowania dawek przypominających niektórych szczepionek, ocenić potrzebę uzupełnienia braków, a także wskazać na szczepienia zalecane, które warto zrealizować w zależności od potrzeb i stylu życia pacjenta – zwłaszcza przyszłej matki.

Dorośli pacjenci otrzymują zdecydowanie za mało informacji na temat potrzeby kontynuowania szczepień ochronnych i często żyją w błędnym przekonaniu, że immunizacja przeprowadzona w okresie dziecięcym działa przez całe dalsze życie. Szczepienia zalecane nie cieszą się w polskiej populacji dorosłych dużym zainteresowaniem. Przykładowo, według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) szczepienie na grypę w Polsce jest realizowane od niemal dekady na podobnym, dramatycznie niskim poziomie – około 25/1000 osób. Wśród młodzieży i dorosłych w wieku 15-64 lat odsetek szczepionych jest jeszcze mniejszy i wynosi ok. 15/1000 osób¹ mimo zgłaszanych corocznie kilku milionów zachorowań na grypę. Biorąc pod uwagę następstwa zdrowotne i społeczne grypy (tj. absencję w miejscu pracy, ryzyko hospitalizacji, konieczność korzystania z porad lekarskich oraz ponoszenia kosztów związanych z leczeniem), wydaje się, że profilaktyka za pomocą szczepień ochronnych powinna być zdecydowanie częściej rekomendowana i cieszyć się większym zainteresowaniem społecznym.

Wśród kobiet ciężarnych, w przypadku których na szali obok zdrowia matki leży jeszcze przyszłość zdrowotna dziecka, wskazania do szczepienia są tym bardziej zrozumiałe. Z drugiej strony w czasie ciąży, tak często określanej jako stan szczególny i wrażliwy, zwiększają się również obawy o bezpieczeństwo stosowania szczepień. Pierwszym krokiem we wprowadzaniu szczepień ochronnych powinno być zatem uspokojenie ciężarnej pacjentki i umocnienie jej w przekonaniu o ich bezpieczeństwie.

Bezpieczeństwo szczepień stosowanych w czasie ciąży

W 2014 r. World Health Organization (WHO) opublikowała dokument będący przeglądem dostępnej literatury oceniającej bezpieczeństwo szczepień ochronnych ciężarnych. Na jego treść składa się podsumowanie danych z badań klinicznych analizujących bezpieczeństwo szczepień oraz badań klinicznych obejmujących długotrwałe dalsze obserwacje (follow-up) zarówno matek, jak i dzieci oraz oceniających ich zdrowie. Wnioski w nim zawarte jednoznacznie potwierdziły bezpieczeństwo stosowania podstawowych szczepień ochronnych². Omawianie szczepień przeciwko poszczególnym drobnoustrojom chorobotwórczym warto rozpocząć od stwierdzenia, że szczepionki inaktywowane, w tym zawierające toksoidy, są bezpieczne w ciąży. Szczepionki żywe z uwagi na ryzyko przejścia drobnoustrojów szczepionkowych przez łożysko i związane z tym zagrożenia dla płodu są przeciwwskazane, mimo że przeprowadzono badania kliniczne, w których nie wykazano nieprawidłowości zarówno w przebiegu ciąży, jak i jej rozwiązaniu oraz zdrowiu dzieci. W wyjątkowych sytuacjach, gdy korzyści zdecydowanie przeważają nad ryzykiem, jest miejsce na wyjątki od tej zasady. Warto przypomnieć, że dostępne dane naukowe zgodne z medycyną opartą na faktach (EBM – evidence-based medicine) nie potwierdziły jakiegokolwiek związku pomiędzy szczepieniami ciężarnych a autyzmem. Ponadto stanowisko amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) wskazuje, że nie ma konieczności unikania szczepionek zawierających tiomersal w całej populacji, w tym wśród ciężarnych, ponieważ jak dotąd nie znaleziono dowodów, aby ten konserwant negatywnie wpływał na zdrowie dzieci matek szczepionych podczas ciąży szczepionkami, które miały go w swym składzie³.

Szczepienia zalecane w ciąży

Polski Program Szczepień Ochronnych na 2020 r. zaleca kobietom w ciąży szczepienia przeciwko grypie, a także błonicy, tężcowi i krztuścowi⁴. Są to szczepienia zalecane, a zatem finansowane przez pacjenta (zgodnie z nowym rozporządzeniem w sezonie 2020/2021 kobiety w ciąży mają 50% refundację na szczepienie przeciw grypie). Są wskazane każdej kobiecie ciężarnej niemającej trwałych lub czasowych przeciwwskazań do szczepień – sama ciąża takiego przeciwwskazania nie stanowi (patrz tab. 1).

Tabela 1. Czasowe i stałe przeciwwskazania do wybranych szczepień inaktywowanych⁵

Szczepienia przeciw grypie

Grypa jest chorobą zakaźną cechującą się zarówno zwiększoną częstością występowania powikłań, jak i cięższym przebiegiem w populacji kobiet ciężarnych. Cięższy przebieg grypy przypisuje się szeregowi zmian następujących w organizmie kobiety w okresie ciąży, w tym przestawieniu układu immunologicznego oraz uciskowi przez rozwijający się płód na płuca. Populacja ciężarnych charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu grypy^6,7. Ponadto zakażenia w ciąży, w tym grypa, mogą stanowić przyczynę m.in. przedwczesnego porodu ze wszystkimi jego konsekwencjami, spowodować martwe urodzenia, jak też być wskazaniem do cięć cesarskich wykonywanych w trybie nagłym. Zagrożenie dla matki stanowi możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej z koniecznością stosowania wsparcia oddechowego, wentylacji mechanicznej, a nawet pozaustrojowego natlenowania krwi (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation). Grypa niesie zagrożenie dla małych dzieci – w populacji dziecięcej to właśnie niemowlęta <6 m.ż. są najczęściej hospitalizowane w przebiegu grypy, a śmiertelność z jej powodu jest najwyższa w tej grupie wiekowej⁸. Z tego względu już w 1997 r. ACIP wydał zalecenie szczepienia ciężarnych przeciwko grypie w II i III trymestrze ciąży, a w 2004 r. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rozszerzyły to zalecenie, uznając za zasadne szczepienie kobiet ciężarnych przeciwko grypie w dowolnym momencie ciąży – w chwili gdy tylko dostępne będą szczepienia na aktualny sezon grypowy. Autorzy polskiego Programu Szczepień Ochronnych, eksperci Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, a także Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy pozostają pod tym względem zgodni, co znajduje odbicie w analogicznych do wskazanych wyżej rekomendacji.

Na polskim rynku dostępne są dwa rodzaje szczepionek przeciwko grypie:

• inaktywowana (IIV – inactivated influenza vaccine) – z rozszczepionym wirionem (typu split – zawiera wszystkie elementy wirusa) lub z wybranymi glikoproteinami powierzchniowymi wirusa (typu subunit). Mogą być one podawane domięśniowo lub podskórnie wszystkim osobom po ukończeniu 6 m.ż., w tym ciężarnym
• żywa atenuowana (LAIV – live attenuated influenza vaccine) – zawierająca atenuowane wirusy w preparacie do podania donosowego, zarejestrowana w grupie wiekowej od 2 do 18 lat – przeciwwskazana w ciąży.

Bezpieczeństwo szczepień ciężarnych przeciwko grypie zostało potwierdzone poprzez wieloletnie obserwacje, a także liczne wyniki analiz, metaanaliz i badań klinicznych. Funkcjonujący w USA system raportowania niepożądanych zdarzeń związanych ze szczepieniami (VAERS – Vaccine Adverse Event Reporting System) w ciągu 6 lat (2010-16) otrzymał jedynie 544 zgłoszenia wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) po IIV; w większości były to łagodne odczyny miejscowe (ból, obrzęk w miejscu iniekcji) lub przemijające objawy ogólne (np. gorączka). Biorąc pod uwagę ogromną populację 2 mln ciężarnych zaszczepionych w tamtym czasie, stanowi to dowód na bezpieczeństwo immunizacji w ciąży. Ponadto nie stwierdzono, aby szczepienie w czasie ciąży zwiększało ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, obumarcia płodu, urodzenia dziecka o niskiej masie ciała, konieczności rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego czy wystąpienia u dziecka wad wrodzonych. Nie udokumentowano również wpływu szczepień na rozwój psychomotoryczny dzieci urodzonych przez kobiety zaszczepione podczas ciąży⁹.