Szczepienia przeciw krztuścowi

Krztusiec, który kilka-kilkanaście lat temu był chorobą zapomnianą, ostatnio stał się powracającym zagrożeniem. Warto przypomnieć, że na początku XX w. krztusiec był jedną z głównych przyczyn zgonów niemowląt z powodu chorób zakaźnych. Śmiertelność w tej grupie wiekowej z powodu krztuśca wynosiła ok. 10%. Następnie ze względu na dostępność szczepień ochronnych choroba przestała być groźna (z wyjątkiem najmłodszych niemowląt), ale w ostatnich latach liczba notowanych przypadków choroby stopniowo się zwiększała, choć zachorowania przesunęły się na starsze grupy wiekowe. Obecnie krztusiec przebiega zazwyczaj łagodnie, atakując głównie młodzież i młodych dorosłych, rzadziej osoby starsze. Niemniej za ich pośrednictwem możliwe jest zakażenie populacji najbardziej podatnej na ciężki przebieg choroby – najmłodszych niemowląt, które nie zdążyły jeszcze uzyskać uodpornienia dzięki własnym szczepieniom.

Jedną ze strategii postępowania mającą na celu ochronę najmłodszych niemowląt jest szczepienie kobiet ciężarnych w III trymestrze ciąży. Umożliwia ono transfer swoistych przeciwciał przez łożysko pod koniec ciąży, co chroni nowego członka rodziny przez pierwsze miesiące życia, do chwili wytworzenia własnych przeciwciał w odpowiedzi na szczepienia ochronne. Dodatkowo szczepienie matki stanowi element strategii kokonu, która polega na uodpornieniu osób z bezpośredniego otoczenia w celu ograniczenia możliwości wystąpienia zakażenia w domu, w którym przebywa wrażliwe na chorobę niemowlę. Wykazano, że szczepienie matki w III trymestrze ciąży zdecydowanie, bo aż o około 78%, zmniejsza ryzyko wystąpienia krztuśca u niemowląt <2 m.ż.¹⁰

Co istotne, PSO na 2020 r. przewiduje podanie ostatniej obowiązkowej dawki szczepionki przeciw krztuścowi w 14 r.ż., a w 19 r.ż. jedynie szczepienie przeciwko błonicy i tężcowi (Td). Przedłużenie odporności uzyskanej dzięki wcześniejszej immunizacji jest możliwe poprzez zaproponowanie pacjentowi zastosowania należącej do szczepień zalecanych szczepionki skojarzonej zawierającej bezkomórkową komponentę krztuścową. Należy jednak poinformować pacjenta, że koszt takiej szczepionki leży niestety po jego stronie. Dodatkowo warto wskazać na potrzebę systematycznego podawania kolejnych dawek przypominających w wieku dorosłym w celu utrzymania ochrony zarówno przed tężcem, błonicą, jak i krztuścem⁴. Kolejne pojedyncze dawki przypominające powinno się podawać co mniej więcej 10 lat, np. w latach okrągłych urodzin, tj. 30, 40, 50 itd., dzięki czemu łatwiej będzie zapamiętać terminy szczepień. W rozmowie z ciężarną warto wspomnieć, że zalecenie dotyczące podawania szczepionki przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (Tdap) dotyczy każdej ciąży, bez względu na odstęp między nimi. Nadrzędnym celem szczepienia jest bowiem stymulacja organizmu matki do wytworzenia swoistych przeciwciał, które w wysokim stężeniu zostaną przez łożysko przekazane do organizmu dziecka. Kluczowy jest również czas podania szczepienia – optymalnie między 27 a 36 tygodniem ciąży. Ocenia się, że najwyższe stężenie przeciwciał ochronnych jest uzyskiwane ok. 2 tygodni po immunizacji, dlatego podawanie szczepionki po 36 tygodniu ciąży zwykle mija się z celem, ponieważ nie ma gwarancji, że transfer swoistych przeciwciał będzie dostateczny w przypadku wcześniejszego porodu. W przypadku gdy szczepionka nie zostanie podana ciężarnej, dopuszczalne jest zaszczepienie matki jak najszybciej po porodzie, co zapewni ochronę kokonową noworodka; transfer związany z karmieniem piersią nie ma istotnego znaczenia.

Podsumowując, podobnie jak w przypadku szczepienia przeciw grypie zalecenia polskie i światowe pozostają spójne. Eksperci CDC, ACOG, AAP (American Academy of Pediatrics) oraz autorzy PSO na 2020 r. rekomendują podanie ciężarnej szczepienia Tdap pomiędzy ukończonym 27 a 36 tygodniem każdej ciąży. W razie konieczności wcześniejszego szczepienia, np. w ramach profilaktyki poekspozycyjnej towarzyszącej chirurgicznemu opracowaniu rany, profilaktyki w przypadku ogniska zachorowań na krztusiec, szczepionkę można podać z dobrym skutkiem w każdym momencie ciąży. Wyniki badań klinicznych potwierdziły skuteczność szczepienia ciężarnych jako profilaktyki krztuśca noworodków i niemowląt, a także jako działania zapobiegającego hospitalizacji i konieczności prowadzenia leczenia na oddziałach intensywnej terapii^11,12.

Należy pamiętać, że spośród dostępnych na polskim rynku szczepionek zawierających komponentę krztuścową ciężarnym rekomenduje się podanie szczepionki Tdap, czyli skojarzonej, zawierającej mniejszą dawkę bezkomórkowych składowych antygenowych krztuśca, mniejszą ilość toksoidu błoniczego oraz standardową dawkę toksoidu tężcowego.

Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania Tdap u ciężarnych pochodzące z przeglądów systematycznych nie potwierdziły występowania jakichkolwiek działań niepożądanych u płodów, noworodków i dzieci kobiet szczepionych podczas ciąży¹³. Dodatkowo nie stwierdzono przeciwwskazań do stosowania innych szczepień podczas ciąży, a także immunoglobuliny anty-D.

Inne szczepienia

W przypadkach szczególnych (podróże, zwiększone ryzyko zakażenia, postępowanie poekspozycyjne) jest dopuszczalne podanie ciężarnym innych szczepionek inaktywowanych (zabitych), w tym przeciwko:

• wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A)
• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B)
• pneumokokom
• meningokokom
• wściekliźnie
• durowi brzusznemu.

W wyjątkowych sytuacjach dopuszcza się podanie żywej szczepionki przeciwko żółtej gorączce, ale należy pamiętać o tym, że dotychczas nie przeprowadzono formalnych badań potwierdzających bezpieczeństwo jej stosowania. Kobiety podróżujące, obciążone dużym ryzykiem wystąpienia choroby powinny zostać zaszczepione, jednak ich dzieci po urodzeniu należy obserwować pod kątem ewentualnych efektów niepożądanych szczepienia. Dodatkowo ciąża sama w sobie może stanowić czynnik modyfikujący odpowiedź organizmu na szczepienie¹⁴.

Jeżeli zajdzie konieczność przeprowadzenia pełnego cyklu szczepień przeciwko tężcowi z powodu niekompletnego lub nieznanego statusu uodpornienia, należy je wykonać, zastępując jedną dawkę szczepionki Td trójskładnikową szczepionką Tdap, tak by uzyskać ochronę także przeciwko krztuś­cowi.

Jak rozmawiać o szczepieniach w ciąży?

Podczas rozmowy z ciężarną warto poruszyć kilka kwestii mogących pomóc przyszłej mamie zdecydować się na wykonanie szczepień oraz utwierdzić ją w przekonaniu o ich potrzebie i bezpieczeństwie. Przede wszystkim zarówno lekarz rodzinny, jak i ginekolog-położnik w rozmowie z przyszłą mamą powinni wskazywać na szczepienia ochronne jako element rutynowej opieki profilaktycznej nad ciężarną, analogiczny do badań ultrasonograficznych, badań krwi i innych działań podejmowanych u wszystkich kobiet w ciąży. Warto, podobnie jak w przypadku wyżej wymienionych działań, od razu wskazać konkretne ramy czasowe (np. doustny test tolerancji glukozy przewidziany jest pomiędzy 24 a 28 tygodniem ciąży), w których wykonuje się szczepienie ochronne. Wyjaśnienie celów realizacji poszczególnych szczepień ochronnych także pomaga uzasadnić ich wykonywanie. Przykładowo, należy podkreślić, że ze względu na fizjologiczne zmiany zachodzące w ciąży, dotyczące krążenia, płuc i układu immunologicznego, organizm jest bardziej narażony na ciężką postać grypy, mimo że kobieta wcześniej na nią „nie chorowała”, „miewała jedynie przeziębienia” lub „ma silną odporność”. Istotne jest podkreślenie, że zakażenia są najczęstszą przyczyną przedwczesnego porodu ze wszystkimi niekorzystnymi jego konsekwencjami. Z kolei przy omawianiu szczepienia przeciwko krztuścowi istotną informacją może być wskazanie, że stanowi ono pierwsze zabezpieczenie dla dziecka, zwłaszcza gdy rodzina i bliscy chcący powitać nowego członka rodziny tłumnie zjawiają się w odwiedzinach u młodych rodziców. Zanim szczepienia podane niemowlęciu zaczną działać, dziecko pozostaje wrażliwe na zakażenia, którym można zapobiegać za pomocą szczepień, a ze względu na swój niedojrzały jeszcze układ odpornościowy wymaga dodatkowej ochrony.

Omawiając bezpieczeństwo immunizacji, należy podkreślić, że w szczepionkach podawanych ciężarnym znajdują się zabite drobnoustroje lub ich składowe, a szczepienia wykorzystują naturalne mechanizmy odpornościowe matki, te same, które są uruchamiane w przypadku zakażenia. Nie istnieje też jakiekolwiek ryzyko, że antygeny zawarte w szczepionkach „ożyją” i zaszkodzą ciężarnej lub jej dziecku, podobnie jak nie istnieje zagrożenie przeciążenia układu immunologicznego, który codziennie jest bombardowany przez miliardy drobnoustrojów występujących naturalnie w pokarmie i powietrzu, którym oddychamy. Należy wspomnieć, że tolerancja szczepień przez ciężarne jest dobra, a efekty niepożądane są mało istotne i samoograniczające się. Obejmują np. ból lub obrzęk w miejscu iniekcji. Ostatni, niewątpliwie istotny aspekt, który warto przedyskutować, to możliwe konsekwencje przebycia w ciąży poważnej choroby zakaźnej, takiej jak grypa czy krztusiec, zarówno dla ciężarnej, jak i jej dziecka. Należy wyjaśnić, że choroba w ciąży może się wiązać z długotrwałą hospitalizacją, koniecznością rezygnacji z codziennych aktywności, stresem związanym z pobytem w szpitalu i zagrożeniem przedwczesnym porodem. Z kolei choroba dziecka skutkuje jego cierpieniem, ryzykiem rozwoju powikłań, w tym zakażenia szpitalnego, konieczności rehabilitacji. W związku z obawami zgłaszanymi przez przyszłą mamę dobrze jest dopasować argumenty na miarę, stosownie do artykułowanych przez nią obaw i wątpliwości. Warto pamiętać, że pacjenci zwykle wysoko cenią sobie doświadczenie lekarza oraz pytają o jego zdanie w danej kwestii. W związku z tym wypowiadane z przekonaniem zalecenie immunizacji bądź stwierdzenie, że lekarz „także swojej żonie zaleciłby szczepienie w ciąży”, może niejednej przyszłej mamie pomóc podjąć decyzję o przyjęciu szczepień w tym szczególnym dla niej okresie¹⁵.

MAT-PL-2002249-1.0-11/2020