dr n. med. i n. o zdr. Aleksandra Kozłowska

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Aneta Nitsch-Osuch

Mleko matki jest idealnym pożywieniem dostosowanym do potrzeb niemowlęcia. Stanowi ono cenne źródło składników mineralnych i witamin, a także dostarcza energii oraz makroskładników, takich jak: białka, tłuszcze oraz węglowodany. Skład mleka kobiecego zmienia się nie tylko w czasie trwania laktacji, lecz także w trakcie jednego karmienia¹. Uważa się, że karmienie piersią łączy się z wieloma korzyściami zdrowotnymi zarówno dla dziecka, jak i dla matki. Wynika to m.in. z obecności takich składników biologicznie czynnych, jak np.: laktoferyna, oligosacharydy, przeciwciała IgA, enzymy, hormony, czynniki wzrostu i inne czynniki immunologiczne. Cząsteczki te pełnią różnego rodzaju funkcje, wpływają zarówno na rozwój układu odpornościowego niemowląt, jak i na skład mikroflory jelitowej osesków. Przeciwciała znajdujące się w mleku matki odgrywają kluczową rolę w ochronie dzieci przed chorobami zakaźnymi w pierwszym okresie ich życia – jest to tzw. odporność bierna (siarowa, laktogenna)². Siara zawiera duże stężenie przeciwciał IgA (do 5 mg/ml) i tym samym działa ochronnie na przewód pokarmowy noworodka. Ten sposób zabezpieczania młodych organizmów stanowi niezwykle ważny mechanizm ochronny, gdyż ze względu na niedojrzałość układu immunologicznego nie są one zdolne wytwarzać odporności czynnej³.

Coraz większe zainteresowanie naukowców budzi poszczepienna odporność przeciwzakaźna przekazywana noworodkom przez matki. W głównej mierze opiera się ona na działaniu przeciwciał, zwłaszcza klasy IgG, które zapobiegają zakażeniu innych komórek i noszą miano przeciwciał neutralizujących. Oprócz przeciwciał IgG ważną rolę odgrywają przeciwciała IgA, które neutralizują wirusy na powierzchni błon śluzowych przewodu pokarmowego i dróg oddechowych⁴. Obecnie większość gremiów eksperckich na świecie zaleca szczepienie kobiet w ciąży oraz karmiących piersią^5,6. Według amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices większość szczepionek podawanych w okresie laktacji jest bezpieczna zarówno dla matki, jak i dla jej dziecka⁷. W niniejszym przeglądzie piśmiennictwa skupimy się na omówieniu wyników badań prowadzonych w tym obszarze.

Szczepionka przeciw COVID-19 a karmienie piersią i przeciwciała poszczepienne

Pandemia COVID-19, wywołana przez SARS-CoV-2, stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego. Liczne badania dotyczące budowy i cyklu replikacji wirusa pozwoliły na opracowanie skutecznych oraz bezpiecznych szczepionek⁸. Obecnie na świecie dostępnych jest kilka rodzajów szczepionek, takich jak: szczepionki inaktywowane (np. CoronaVac), szczepionki oparte na mRNA (np. produkcji firm Pfizer-BioNTech oraz Moderna), szczepionki wektorowe (produkcji firm Janssen [Johnson & Johnson] i AstraZeneca). Warto zwrócić jednak uwagę na fakt, że żadna z nich nie zawiera żywego, osłabionego (atenuowanego) wirusa. Wiele organizacji i komitetów eksperckich podkreśla w swoich stanowiskach, że są to preparaty bezpieczne dla kobiet karmiących piersią⁹. W wielu pracach wykazano, że przeciwciała poszczepienne mogą być biernie przenoszone do mleka matki i chronić tym samym niemowlę przed zakażeniem SARS-CoV-2^10-12.

Gray i wsp. wykazali, że w mleku 31 kobiet zaszczepionych preparatami firm Moderna i Pfizer-BioNTech odnotowano wzrost miana przeciwciał IgA, IgG i IgM, przy czym największy był w przypadku IgA i IgG. Próbki z mlekiem zostały pobrane bezpośrednio po pierwszej oraz drugiej dawce szczepionki, a także między 2 a 6 tygodniem po otrzymaniu przez matkę drugiej dawki. Mediana czasu po porodzie wynosiła 7,3 miesiąca. Największy wzrost miana przeciwciał IgA i IgM odnotowano po pierwszej dawce szczepionki. Z kolei wzrost przeciwciał klasy IgG stwierdzono po drugiej dawce, wraz z równoległym zwiększeniem ich stężenia w surowicy matki¹⁰. Wyniki prospektywnego badania kohortowego przeprowadzonego w grupie 84 kobiet potwierdziły obecność przeciwciał przeciw SARS-CoV-2 w pokarmie matek po przyjęciu szczepionki Pfizer-BioNTech¹¹. Przeciwciała klasy IgA 2 tygodnie po pierwszej dawce były obecne w 62% próbek, z kolei tydzień po drugiej dawce w większości (86%) badanych próbek. Największe stężenie przeciwciał klasy IgG odnotowano w 5 i 6 tygodniu (97% próbek)¹¹. Kolejną kwestią będącą przedmiotem badań było bezpieczeństwo prowadzonych szczepień wśród kobiet i wpływ tych preparatów na zdrowie noworodków i niemowląt. Wśród 180 dzieci karmionych mlekiem matek, które otrzymały szczepionkę mRNA przeciwko SARS-CoV-2, nie zaobserwowano poważnych skutków ubocznych działania tych środków. Pojedyncze kobiety zgłaszały, że po przyjęciu drugiej szczepionki ich dzieci były rozdrażnione lub miały problemy z zaśnięciem bądź przeciwnie – obserwowano u nich wzmożoną senność. Nie zostało jednak jednoznacznie stwierdzone, czy obserwowane działania niepożądane były bezpośrednio spowodowane szczepionką¹³.

Mimo dużego zainteresowania naukowców tematem przeciwciał poszczepiennych w mleku matki nie udało się precyzyjnie ustalić, jak długo przeciwciała pozostają w pokarmie. Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań nad czasem utrzymywania się przeciwciał oraz nad ich wpływem na odporność przeciw COVID-19 wśród niemowląt i dzieci karmionych mlekiem zaszczepionej matki¹¹. Advisory Committee on Immunization Practices opublikował zalecenia, w których zachęca kobiety karmiące piersią do przyjęcia szczepionki przeciw COVID-19, wydaje się bowiem, że szczepienie matki może zapewnić silną odporność zarówno jej, jak i dziecku¹⁴.

Szczepionka przeciw grypie a karmienie piersią i przeciwciała poszczepienne

Do grupy ryzyka ciężkiego i powikłanego przebiegu grypy należą m.in. ciężarne oraz noworodki i niemowlęta. Stosowanie u kobiet karmiących piersią szczepionki przeciw grypie zaleca wiele międzynarodowych organizacji, takich jak: Advisory Committee on Immunization Practices, World Health Organization oraz American College of Obstetricians and Gynecologists. Zarówno w Polsce, jak i na świecie dopuszcza się podawanie w okresie laktacji inaktywowanych szczepionek przeciw grypie (IIV – inactivated influenza vaccine) oraz atenuowanej szczepionki przeciw grypie do stosowania donosowego (LAIV – live attenuated influenza vaccine), która jest przeciwwskazana w czasie ciąży. Zaobserwowano, że miano przeciwciał w mleku matki było wyższe w przypadku IIV niż LAIV¹⁵.

Szczepienie przeciw grypie ciężarnych zwiększa ilość przeciwciał neutralizujących wirusa grypy w ich pokarmie i tym samym może zapewnić niemowlętom karmionym piersią dodatkową ochronę przed zachorowaniem. W randomizowanym badaniu przeprowadzonym w latach 2004-2005 w Bangladeszu wykazano, że dzieci kobiet, które były szczepione w trzecim trymestrze ciąży i karmiły piersią średnio przez 14 tygodni, o 63% rzadziej chorowały na grypę potwierdzoną laboratoryjnie podczas pierwszych 6 miesięcy życia niż dzieci matek, którym nie podano szczepionki. Ochronny poziom przeciwciał u niemowląt utrzymywał się do 6 miesięcy, z okresem półtrwania szacowanym na 42-50 dni. Ponadto w mleku zaszczepionych kobiet stwierdzono większe stężenia przeciwciał klasy IgA. W badaniu tym nie ustalono jednak, co miało większy wpływ na otrzymane wyniki: karmienie piersią czy bierny transfer przeciwciał podczas trwania ciąży¹⁶. W innym randomizowanym badaniu, w którym wzięło udział 340 kobiet zaszczepionych 3-walentną inaktywowaną szczepionką przeciw grypie lub 23-walentną szczepionką polisacharydową przeciwko pneumokokom w trzecim trymestrze ciąży, wykazano, że stężenia IgA swoistych dla grypy były większe w pokarmie kobiet immunizowanych przeciwko grypie niż poziom przeciwciał przeciwko zakażeniom wywoływanym przez pneumokoki. Co więcej, przeciwciała utrzymywały się do przynajmniej 6 miesięcy po porodzie. Ponadto niemowlęta, którym podawano mleko matek zaszczepionych przeciwko grypie, doświadczyły mniej epizodów chorób układu oddechowego z gorączką w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, co było dodatnio skorelowane z czasem wyłącznego karmienia piersią¹⁷. Podobnego efektu ochronnego nie zaobserwowano u dzieci matek zaszczepionych przeciwko pneumokokom. Z kolei w badaniu przeprowadzonym przez Brady i wsp. porównywano wpływ IIV (Fluzone, szczepy 2011-2012) z wpływem LAIV (FluMist, szczepy 2012-2013) na miano przeciwciał w pokarmie kobiecym (w okresie 28-120 dni po porodzie)¹⁵. Zaobserwowano, że stężenie przeciwciał klasy IgG i IgA (tylko H1N1) w mleku matki było większe po zastosowaniu IIV niż po podaniu LAIV. Co więcej, jedna kobieta, która była szczepiona LAIV do podawania donosowego, przekazała wirusa grypy swojemu dziecku. Niemniej jednak w żadnej próbce z pokarmem kobiecym nie stwierdzono obecności wirusa grypy¹⁵. Biorąc pod uwagę wyżej wymienione wyniki, wydaje się, że IIV powinna być preferowaną szczepionką dla kobiet karmiących piersią. W związku z tym, że noworodki i niemowlęta do 6 miesiąca życia nie mogą być szczepione przeciw grypie (IIV jest zarejestrowana do podawania od ukończenia pełnych 6 miesięcy życia), należy podkreślić korzyści dla niemowląt w pierwszym półroczu życia wynikające ze szczepienia ciężarnych oraz kobiet karmiących piersią.

Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi a karmienie piersią i przeciwciała poszczepienne

Karmienie piersią nie jest przeciwwskazaniem do podania matce skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi (Tdap)¹⁸. Co więcej, zgodnie z rekomendacjami Advisory Committee on Immunization Practices od 2012 roku zaleca się ciężarnym przyjęcie dawki przypominającej szczepionki Tdap w trzecim trymestrze ciąży, optymalnie między 27 a 36 tygodniem¹⁹. W mleku kobiet zaszczepionych w czasie trwania ciąży wykazano wyższy poziom przeciwciał IgA i IgG przeciwko krztuścowi niż w pokarmie matek, które nie były szczepione²⁰. Zaleca się również, aby kobiety karmiące piersią, które wcześniej nie otrzymały szczepionki Tdap, zostały zaszczepione możliwie najszybciej po porodzie.

Całkowite stężenie przeciwciał sIgA przeciw toksynie krztuścowej (anty-PT) zostało oznaczone w pokarmie kobiet, które otrzymały Tdap (Boostrix, GlaxoSmithKline) w trakcie ciąży lub w krótkim czasie po porodzie. Kolejne grupy, u których zmierzono poziom przeciwciał w mleku, stanowiły kobiety, które otrzymały szczepienie do 5 lat przed porodem lub wcześniej (powyżej 5 lat). Pokarm wszystkich kobiet zawierał anty-PT sIgA, których obecność mogła przyczynić się do ochrony niemowląt. Co więcej, w mleku matek, które były szczepione podczas ciąży lub krótko po urodzeniu dziecka, wykryto większe stężenie przeciwciał niż w pokarmie kobiet, które otrzymały szczepionkę przed zajściem w ciążę²¹.

W związku ze wzrastającą w ostatnich latach, również w Polsce, zapadalnością na krztusiec oraz z ukazywaniem się od 2016 roku polskich rekomendacji dotyczących szczepień kobiet w ciąży zasadna wydaje się promocja szczepień w grupie ciężarnych oraz karmiących piersią²². Podkreśla się również konieczność terminowego wykonywania szczepień u niemowląt, zgodnie z rutynowymi zalecanymi schematami.

Podsumowanie

Niedojrzałość układu odpornościowego niemowląt, w szczególności w pierwszych 6 miesiącach życia, odpowiada za zwiększoną zapadalność na wiele chorób zakaźnych w tej grupie dzieci. Szczepienie kobiet w ciąży oraz karmiących piersią może zatem chronić noworodki i niemowlęta, które są zbyt młode, by można je było zaszczepić. Większość zarejestrowanych preparatów szczepionkowych jest całkowicie bezpieczna, a karmienie piersią przez zaszczepioną matkę może uchronić przed zachorowaniem i jego powikłaniami zarówno ją samą, jak i jej dziecko.

W wielu badaniach wykazano obecność przeciwciał poszczepiennych w pokarmie kobiecym, co może zapewnić silną odporność zarówno matce, jak i jej dziecku. Rekomendowaną strategią jest zatem szczepienie ciężarnych i karmiących z naciskiem na szczepienia przeciwko grypie oraz krztuścowi. Coraz więcej danych przemawia również za ochronnym działaniem mleka matek zaszczepionych przeciwko SARS-CoV-2. W piśmiennictwie podkreśla się jednak, że karmienie piersią nie zastąpi szczepień ochronnych, dlatego nawet niemowlęta karmione piersią należy szczepić zgodnie z rutynowymi zalecanymi schematami.