Podstawowy wariant szczepień obejmuje wykorzystanie szczepionek zakupionych z budżetu przewidzianego na realizację PSO. W tym przypadku szczepienia przeciwko krztuścowi realizowane są z wykorzystaniem szczepionki pełnokomórkowej, czyli DTPw. W postaci oddzielnych iniekcji podaje się szczepionkę przeciwko polio (IPV – inactivated poliovirus vaccine), Haemophilus influenzae (HiB) oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (HBV – Hepatitis B virus).

Alternatywnie szczepienia obowiązkowe mogą być realizowane tzw. preparatami wysoce skojarzonymi. Są to szczepionki, które dają możliwość uodpornienia przeciwko kilku chorobom dzięki jednej iniekcji. Wszystkie dostępne są w Polsce i zawierają acelularny, czyli bezkomórkowy komponent krztuśca. Potocznie określa się je jako „5 w 1” i „6 w 1” i służą do jedoczesnego uodpornienia przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, HiB (DTPa-IPV-HiB) i dodatkowo przeciwko WZW B w szczepionce sześcioskładnikowej (DTPa-IPV-HiB-HBV).

Na polskim rynku dostępne są dwie szczepionki typu 5 w 1 – Infanrix-IPV-HiB (GSK) i Pentaxim (Sanofi Pasteur) oraz dwa preparaty typu 6 w 1 – Infanrix hexa (GSK) i Hexacima (Sanofi Pasteur).

Obowiązkowe szczepienia przeciwko pneumokokom (PCV) i rotawirusom (RV) realizowane są preparatami monowalentnymi. Wszystkie możliwe warianty programu szczepień ochronnych w pierwszych 3 latach życia dziecka przedstawiono w tabeli 1. Ukazano w niej również, ile iniekcji należy wykonać w pierwszych 2 latach życia dziecka w realizacji schematów podstawowych szczepień obowiązkowych w zależności od rodzaju użytych szczepionek, uwzględniając szczepienie przeciwko pneumokokom i odrze, śwince i różyczce (MMR). Jak wynika z tego zestawienia, w przypadku realizowania szczepień obowiązkowych szczepionką 6 w 1 dziecko otrzymuje 9 iniekcji mniej w porównaniu z wariantem 1. Ma to duże znaczenie w redukcji bólu związanego ze szczepieniem, a także zmniejsza istotnie ryzyko odczynów miejscowych.

Dla większości dzieci szczepienia wysoce skojarzone są szczepieniami zalecanymi, co oznacza, że koszt szczepionki pokrywają rodzice. Natomiast zgodnie z zapisami w PSO u dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia przeciwko krztuścowi szczepionką z pełnokomórkowym komponentem krztuśca, dzieci urodzonych przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży oraz tych urodzonych z masą urodzeniową <2500 g należy zastosować szczepionkę z bezkomórkowym komponentem krztuśca DTaP w postaci preparatu DTPa-IPV-HiB. Wówczas jest to szczepienie bezpłatne.

Jak realizować PSO za pomocą szczepionek wysoce skojarzonych?

Wszystkie dostępne w Polsce preparaty wysoce skojarzone mogą być użyte w realizacji programu szczepień po ukończeniu przez dziecko 6 tygodnia życia. W tym okresie zaplanowana jest pierwsza wizyta w związku ze szczepieniami w poradni POZ. Jeszcze przed nią rodzice powinni podjąć decyzję, w jaki sposób chcą realizować program szczepień u swojego dziecka. Niezależnie od wybranego wariantu schemat podstawowy szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi przewiduje podanie trzech dawek szczepienia pierwotnego (planowo w 1 roku życia) i czwartej dawki uzupełniającej w 2 roku życia, co zamyka schemat podstawowy. Plan poszczególnych wizyt określono w części IA PSO z uwzględnieniem wieku dziecka dla podania konkretnych szczepień i odstępów między kolejnymi dawkami (wizytami w poradni). Schematy szczepień można realizować także zgodnie z zaleceniami producenta, czyli zgodnie ze schematami ujętymi w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) konkretnej szczepionki. Wykorzystując szczepionki typu 5 w 1 lub 6 w 1, można podawać kolejne dawki szczepienia pierwotnego już co 4 tygodnie. W ten sposób znacznie przyspieszamy realizację schematów szczepień, co zostało wyraźnie podkreślone w zapisach PSO na 2021 r. w związku z pandemią COVID-19. Zalecenie wprowadzenia szczepionek skojarzonych (optymalnie 6 w 1) znalazło się także w rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii, dotyczących opieki ambulatoryjnej nad dziećmi w czasie pandemii Covid-19, podobnie jak rekomendowanie podawania wielu szczepionek w trakcie tej samej wizyty i skracanie odstępów między dawkami do minimalnych przewidzianych w ChPL danej szczepionki. Odstępy 4-tygodniowe między dawkami pierwotnymi pozwalają dziecku w krótszym czasie uzyskać odporność przeciwko krztuścowi. Ma to duże znaczenie, gdyż jest to choroba o szczególnie ciężkim przebiegu i ryzyku powikłań właśnie u niemowląt, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia.

Reasumując, szczepionki skojarzone pozwalają szybciej i przy mniejszej liczbie wizyt realizować szczepienia obowiązkowe oraz nadrabiać powstałe zaległości. Przykładowy sposób realizacji szczepień w pierwszym półroczu życia dziecka z wykorzystaniem szczepień wysoce skojarzonych DTPa-IPV-HiB lub DTPa-IPV-HiB-HBV zgodnie ze schematami ujętymi w ChPL przestawiono w tabeli 2.

W nadrabianiu zaległości w realizacji programu szczepień, układając indywidualny kalendarz szczepień, musimy uwzględnić nie tylko minimalne odstępy między poszczególnymi dawkami, ale także maksymalny wiek dziecka, do jakiego te szczepionki mogą być podane zgodnie z zaleceniami producenta. Preparaty Infanrix-IPV-HiB i Infanrix hexa można stosować w realizacji schematu podstawowego do końca 3 roku życia, natomiast w przypadku Pentaximu i Hexacimy do końca 2 roku życia. Według polskich zaleceń, niezależnie od wieku, schemat podstawowy przewiduje podanie 4 dawek szczepienia.

Wykorzystując szczepionki wysoce skojarzone i zmniejszając liczbę iniekcji, zwiększamy tolerancję dla szczepionek zalecanych, np. przeciwko meningokokom, i to już u najmłodszych niemowląt. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy szczepienia chcemy wykonać w trakcie jednej wizyty w poradni.

Koadministracja szczepionek jest naturalnym procesem, który umożliwia sprawne realizowanie schematów szczepień. Często budzi jednak obawy rodziców co do skuteczności, a przede wszystkim profilu bezpieczeństwa. Liczne dane naukowe wskazują, że podanie kilku szczepionek podczas tej samej wizyty nie wpływa niekorzystnie na ich skuteczność w profilaktyce chorób i nie zwiększa ryzyka potencjalnych odczynów poszczepiennych.

Decydując o szczepieniach, odwołujemy się zwykle do zapisów w ChPL danego produktu. Warto podkreślić, że brak takiej informacji w przypadku wybranego preparatu nie wyklucza wcale możliwości jego koadministracji z inną szczepionką. Brak informacji oznacza jedynie, że producent nie przebadał w trakcie badań klinicznych łącznego podawania wybranych szczepionek. Podejmując decyzję o jednoczesnym podaniu szczepionek, możemy bazować na zaleceniach lub rekomendacjach lub odnosić się do programów szczepień w innych krajach, np. w Niemczech czy Wielkiej Brytanii, gdzie szczepienia wysoce skojarzone łączone są ze szczepieniami przeciwko pneumokokom, rotawirusom czy meningokokom w trakcie tych samych wizyt. Nawet potwierdzone w badaniach klinicznych częstsze występowanie gorączki przy jednoczesnym podaniu szczepionek wysoce skojarzonych ze szczepionką przeciwko meningokokom grupy B (4CMenB) nie jest przeciwwskazaniem do takiej koadministracji. Należy jednak pamiętać o tym, aby właściwe przygotować rodziców dziecka, czyli zalecić stosowanie leków przeciwgorączkowych w należnej do masy ciała dawce w przypadku wystąpienia gorączki (>38°C ), a nawet paracetamolu w profilaktyce gorączki w pierwszej dobie po szczepieniu.

Szczepionki wysoce skojarzone minimalizują liczbę wizyt w poradni, prowadzą do szybszej realizacji PSO, a także ułatwiają wprowadzenie szczepień dodatkowych, czyli zalecanych. Ponieważ szczepionki wysoce skojarzone należą do szczepionek inaktywowanych, nie ma konieczności zachowania jakiegokolwiek odstępu miedzy nimi a innymi szczepionkami inaktywowanymi czy „żywymi”, jeśli rodzice zdecydują ostatecznie o ich podaniu oddzielnie.