dr hab. n. med. Hanna Czajka, prof. UR

Krztusiec jest ostrą chorobą dróg oddechowych wywoływaną przez Gram(–) bakterię Bordetella pertussis. Ta wysoce zakaźna choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale szczególnie ciężki przebieg zakażenia obserwuje się u noworodków i niemowląt we wczesnych miesiącach życia – stanowi zagrożenie dla ich zdrowia i życia¹. Choć jednostkowo krztusiec może przebiegać ciężko także u osób dorosłych, to na ogół w starszych grupach wiekowych rozwija się jako przewlekły kaszel, bez poważniejszych konsekwencji zdrowotnych. Istotne jest natomiast to, że nastolatki i osoby dorosłe stanowią rezerwuar tej choroby i źródło transmisji zakażenia na podatne na nie niemowlęta.

Objawami klinicznymi krztuśca są napadowy kaszel trwający co najmniej 2 tygodnie połączony z głębokim, piejącym wdechem, bezdechami oraz wymiotami po napadach kaszlu.

Krztusiec jest jedną z tych chorób zakaźnych, którym zapobiegamy poprzez szczepienia. Ani przechorowanie krztuśca, ani szczepienia nie zapewniają pełnej, długotrwałej ochrony przed zakażeniem. Okres ochronny po infekcji jest szacowany na 7-20 lat, natomiast po szczepieniu wynosi on 4-12 lat, co stanowi istotny problem z punktu widzenia zdrowia publicznego².

Epidemiologia krztuśca

Na początku XX wieku, przed erą szczepień, około 0,5% dzieci urodzonych w Stanach Zjednoczonych Ameryki umierało z powodu krztuśca w ciągu pierwszego roku życia. Szacuje się, że zapadalność na tę chorobę wynosiła w tych czasach 872/100 000 mieszkańców. Wprowadzenie w 1940 roku masowych szczepień przeciw krztuścowi znacząco zmniejszyło liczbę zachorowań w USA. Dane te dotyczą w podobnym stopniu całego świata, gdyż w latach 1950-1960 w wielu krajach wdrożono także czynną profilaktykę krztuśca w najmłodszych grupach wiekowych¹.

Według aktualnych danych liczba przypadków krztuśca waha się rocznie na całym świecie od 7 mln do 40 mln, a liczba zgonów wśród dzieci poniżej 5 roku życia oscyluje w granicach 38 000-670 000 rocznie. Te wahania wiążą się ze spektakularnymi powrotami choroby obserwowanymi w wielu państwach. W Europie w 2014 roku zgłoszono 40 727 przypadków krztuśca, z zapadalnością wynoszącą 9,1/100 000 mieszkańców, co stanowiło istotny wzrost w stosunku do lat 2010 i 2011. Największą zapadalność w 2014 roku zarejestrowano w grupie dzieci poniżej 12 miesiąca życia (51,6/100 000). Tego roku odnotowano w Europie 15 zgonów z powodu krztuśca, w tym 14 wśród niemowląt. Zapadalność na tę chorobę różniła się w poszczególnych krajach: w Grecji wynosiła 0,1/100 000, a w Norwegii 59,4/100 000. Na uwagę zasługuje fakt, że realizacja szczepień w krajach europejskich w latach 2001-2015 obejmowała ponad 90% populacji, a zarówno w Grecji, jak i w Norwegii była podobna także pod względem stosowanych schematów szczepień. Jedyną wątpliwość co do powyższych rozbieżności mogą wzbudzać stosowane kryteria kliniczne będące podstawą raportowania.

W 2018 roku w 5 krajach (w Niemczech, Holandii, Norwegii, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii) zgłoszono 72% wszystkich przypadków krztuśca w Europie. Porównując te dane z rokiem 2017, odnotowano 200-procentowy wzrost liczby zachorowań w Austrii, Chorwacji, na Łotwie i Słowacji, natomiast 50-procentowy spadek w Irlandii i na Cyprze. Powyższe dane świadczą o zmienności sytuacji epidemiologicznej krztuśca we wszystkich krajach Unii Europejskiej.

Wzrost liczby zachorowań o około 50% odnotowano także w grupach wiekowych powyżej 18 roku życia w Austrii, Danii, Niderlandach i Norwegii³.

Przed wprowadzeniem populacyjnych szczepień przeciw krztuścowi w 1960 roku corocznie w Polsce odnotowywano kilkadziesiąt tysięcy zachorowań; w samym roku 1960 zgłoszono 95 968 przypadków. Dzięki prowadzonej profilaktyce w ciągu ponad 20 lat liczba zachorowań zmniejszyła się w naszym kraju prawie 100-krotnie. Po tym sukcesie od lat 90. XX wieku rejestrowano cykliczne wzrosty liczby przypadków krztuśca.

Dane z lat 1998-2020 gromadzone są i publikowane w okresowych meldunkach epidemiologicznych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH; ryc. 1)⁴.

Rycina 1. Liczba zachorowań na krztusiec w Polsce w latach 1998-2020

W latach 2012 i 2016 odnotowano w Polsce odpowiednio 4684 i 6856 zachorowań (incydentalny wzrost liczby przypadków krztuśca), a największy odsetek zachorowań wystąpił u dzieci do 4 roku życia. W starszych grupach wiekowych wzrosty takie obserwowano wśród nastolatków (15-19 lat) oraz w grupie wiekowej 60-64 lata. W badaniu NIZP-PZH przeprowadzonym w latach 2009-2010 stwierdzono, że na jeden przypadek zgłoszony do nadzoru epidemiologicznego przypada 61 zachorowań na krztusiec w danej populacji, a w grupie wiekowej 65-69 lat – nawet 167 zachorowań⁵. W 2017 roku liczba zarejestrowanych przypadków spadła, a w latach 2018-2019 zmniejszyła się o kolejne 50%. Dalszy spadek liczby zachorowań na krztusiec w 2020 roku do 746 przypadków należy wiązać z efektem wprowadzonych obostrzeń i izolacji związanych z pandemią COVID-19. Podobne tendencje spadkowe w 2020 roku obserwuje się w odniesieniu do innych chorób zakaźnych przenoszonych z człowieka na człowieka.

Analizując polskie dane epidemiologiczne, można zauważyć znaczące różnice w liczbie rejestrowanych przypadków krztuśca w poszczególnych województwach. Wydaje się, że rozbieżności te w 2020 roku wynikają z braku prawidłowego rozpoznania przypadków lub ich nierzetelnego zgłaszania. Trudno zaakceptować bowiem fakt, ze w województwie warmińsko-mazurskim odnotowano w ciągu roku tylko 4 zachorowania, natomiast w sąsiadującym województwie podlaskim – 68 przypadków krztuśca, a z kolei w województwie świętokrzyskim zgłoszono 11, podczas gdy w graniczącym od zachodu województwie łódzkim już 136 przypadków. Konieczne wydaje się zatem wdrożenie sprawniejszego systemu rejestracji danych na temat chorób zakaźnych. W tym celu należy zapewnić możliwość zgłaszania do odpowiednich organów nadzoru epidemiologicznego każdej osoby spełniającej kryteria kliniczne rozpoznania krztuśca (kaszel trwający ponad 2 tygodnie + co najmniej jeden z następujących objawów: napady kaszlu, napady bezdechu lub wymioty) z uwzględnieniem kryteriów laboratoryjnych i epidemiologicznych (kontakt) jako przypadku możliwego, prawdopodobnego lub potwierdzonego⁶.

Profilaktyka krztuśca

W świetle poruszonego wyżej problemu okresowych, cyklicznych wzrostów liczby zachorowań na krztusiec szczególnego znaczenia nabiera prawidłowa i dobrze realizowana profilaktyka.

Jak wspomniano we wstępie, masowe szczepienia przeciw krztuścowi rozpoczęto w większości krajów europejskich w połowie XX wieku. Stosowana w tym czasie szczepionka przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi z pełnokomórkowym komponentem krztuśca (wP) w latach 90. XX wieku została w wielu krajach zastąpiona przez szczepionkę mniej reaktogenną, z acelularnym komponentem krztuśca (aP)⁷. Zmiana ta spowodowana była poprawą sytuacji epidemiologicznej, a jednocześnie wzrostem liczby zastrzeżeń co do bezpieczeństwa szczepionki DTwP wynikającym ze zwiększonej częstotliwości występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych miejscowych i ogólnych (takich jak: gorączka, drgawki, nieutulony płacz, zespół hipotoniczno-hiporeaktywny). W kolejnych latach w celu usprawnienia realizacji narodowych programów szczepień wprowadzono do użycia szczepionki 5-składnikowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis i Haemophilus influenzae typu b (DTaP-IPV-Hib) oraz 6-składnikowe przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, Haemophilus influenzae typu b i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (DTaP-IPV-Hib-HBV). Obecnie trwa dyskusja na temat skuteczności szczepionek z acelularnym komponentem krztuśca wobec zauważalnych w ciągu ostatniej dekady cyklicznych wahań liczby zachorowań na krztusiec. Generalny wniosek jest taki, że kraje prowadzące aktualnie profilaktykę krztuśca z zastosowaniem komponentu acelularnego (aP) nie będą skłonne do powrotu do szczepionki z pełnokomórkowym komponentem krztuśca (wP) ze względu na jej zwiększoną reaktogenność⁸. Wyjściem z sytuacji wydaje się poszukiwanie skuteczniejszej szczepionki nowej generacji, zapewniającej poprawę sytuacji epidemiologicznej krztuśca. Do czasu opracowania nowej szczepionki – równie bezpiecznej co dotychczasowa, ale skuteczniej stymulującej układ odporności – w celu zapewnienia stabilnej sytuacji epidemiologicznej konieczne jest utrzymanie wyszczepialności na poziomie minimum 90% populacji^1,8. Kluczowe znaczenie ma przyjęcie odpowiedniej strategii szczepień nie tylko w ciągu pierwszych kilkunastu lat życia, lecz także w starszych grupach wiekowych.