dr n. med. Agata Dutkowska

prof. dr hab. n. med. Adam Antczak

Krztusiec (dawniej koklusz) to ostra, bakteryjna, wysoce zakaźna choroba dróg oddechowych wywoływana przez zakażenie Gram(–) pałeczką krztuśca (Bordetella pertussis). Przyczyną zjadliwości tej bakterii jest toksyna krztuścowa, która działając na wewnątrzkomórkowe szlaki przekazywania sygnału, istotnie zakłóca funkcję wielu komórek. Klinicznie uszkadza drogi oddechowe, powodując wydzielanie gęstego i lepkiego śluzu. Toksyna krztuścowa poprzez wpływ na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) pobudza ośrodek kaszlowy, co objawia się napadowym, często doprowadzającym do wymiotów, przewlekającym się kaszlem, który może trwać nawet do 2 lat. Cechą charakterystyczną w krztuścu są zaburzenia wentylacji oraz powstawanie gwałtownych różnic ciśnień w klatce piersiowej. Nasilenie objawów zależy od wieku pacjenta oraz stanu jego układu odpornościowego. Przebieg choroby u osób szczepionych jest zwykle łagodniejszy.

Krztusiec jest najgroźniejszy w grupie noworodków i niemowląt, jednak ciężko chorują również osoby starsze. Ciężkie postacie krztuśca mają na ogół formę zapalenia płuc. U noworodków może on się objawiać bradykardią lub bezdechem sennym. Krztusiec może się rozwinąć u osoby w każdym wieku, a przechorowanie nie pozostawia trwałej odporności. Choroba może wystąpić u danej osoby kilka razy w życiu.

Jak dochodzi do zakażenia

Zarówno dzieci z pełnoobjawową chorobą, jak i młodzież czy osoby dorosłe, u których schorzenie przebiega skąpoobjawowo, mogą być źródłem zakażenia pałeczką krztuśca. Noworodki, niemowlęta i małe dzieci są zakażane przez dorosłych. Okres inkubacji trwa zwykle 7-14 dni. Znaczna zakaźność wynika z wydalania bakterii na wczesnym etapie niecharakterystycznych nieżytowych objawów kataralnych. Ryzyko zachorowania osoby podatnej na zakażenie po kontakcie z chorym przekracza 80%. Największa zaraźliwość występuje w pierwszych dwóch tygodniach choroby i utrzymuje się przez 3-4 tygodnie, przy czym właściwa antybiotykoterapia skraca zaraźliwość do 5 dni. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, podczas kaszlu i kichania, oraz w znacznie mniejszym stopniu przez kontakt bezpośredni. Źródłem zakażenia są wyłącznie osoby chore, nie występuje nosicielstwo pałeczek krztuśca.

Objawy kliniczne krztuśca

Tabela 1. Etapy przebiegu krztuśca

Krztusiec cechuje zapalenie oskrzeli, z charakterystycznym napadowym, przewlekłym kaszlem. U niektórych pacjentów obraz kliniczny jest nietypowy, a nasilenie objawów zróżnicowane. W klasycznym przebiegu krztuśca wyróżnia się trzy etapy choroby przedstawione w tabeli 1.

W grupie osób zaszczepionych – młodzieży i dorosłych – krztusiec rzadko jest rozpoznawany z uwagi na zwykle łagodny przebieg i niecharakterystyczny, przewlekający się kaszel¹. Zakażenie pałeczką krztuśca może być przyczyną kaszlu trwającego powyżej tygodnia aż w 25% przypadków². U osób starszych choroba może mieć poważne powikłania, do których należą: niewydolność oddechowa, zaburzenia snu, nietrzymanie moczu, utrata masy ciała, przepuklina pachwinowa, złamania żeber, odma opłucnowa, pęknięcie tętniaka aorty lub krwawienia do OUN³.

Kryteria rozpoznania i diagnostyka krztuśca

Podejrzenie krztuśca jest oparte na obrazie klinicznym (najczęściej kaszel trwający >3 tygodnie). Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań serologicznych lub mikrobiologicznych według zaleceń European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), które przedstawiono w tabeli 2. W przypadku typowego obrazu klinicznego choroby oraz potwierdzonego laboratoryjnie kontaktu z chorym na krztusiec rozpoznanie jest pewne i nie wymaga dalszej diagnostyki laboratoryjnej.

Tabela 2. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca według zaleceń European Centre for Disease Prevention and Control⁵

Europejska grupa ekspertów EUpert zajmuje się prowadzeniem badań nad etiologią zachorowań na krztusiec⁴. Wyniki jej prac oraz wielu środowisk naukowych i medycznych wskazują na stale zwiększającą się zapadalność na krztusiec i dowodzą, że jest on jedną z najsłabiej nadzorowanych chorób zakaźnych pomimo powszechnie dostępnej immunoprofilaktyki. Zalecenia ECDC opracowane przez grupę EUpert pozwoliły na stworzenie optymalnych wytycznych dotyczących wykrywania pałeczek B. pertussis oraz wydanie rekomendacji diagnostycznych. Zgodnie z nimi diagnostyka krztuśca powinna się opierać na 2 spośród 3 badań laboratoryjnych: reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą (RT-PCR – reverse transcriptase polymerase chain reaction), hodowli i badaniu serologicznym w zależności od grupy wiekowej i czasu trwania kaszlu (tab. 2). Materiał do badań genetycznych oraz hodowli powinien być pobierany za pomocą wymazówki dakronowej przez nozdrza z tylnej ściany jamy nosowo-gardłowej, najlepiej w początkowym, nieżytowym okresie choroby (od 1 do 2 tygodni)⁵.

Rozpoznanie różnicowe

Tabela 3. Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu¹

W porównaniu z krztuścem rzadziej obserwuje się tzw. krztusiec rzekomy, wywołany przez Bordetella parapertussis, zwykle o lżejszym przebiegu, lub Bordetella bronchiseptica, która jest częstym patogenem zwierząt, natomiast doniesienia o zachorowaniach u ludzi są sporadyczne. Zakażenie tym patogenem występuje zwykle u osób z niedoborem odporności lub małych dzieci kontaktujących się z chorymi zwierzętami. Szacuje się, że 5-25% przypadków krztuśca jest spowodowanych przez pałeczki krztuśca rzekomego. Inne przyczyny przewlekłego kaszlu przedstawiono w tabeli 3.