Spis treści

Ciąża to stan zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy (HT). Ich prawidłowa ilość jest kluczowa dla organogenezy, zwłaszcza dla rozwoju mózgu dziecka. Do 12 tygodnia ciąży jedynym źródłem HT dla płodu jest tarczyca matki.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

  • przedstawić strategię badań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży
  • zlecić odpowiednie badania w celu rozpoznania niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży
  • wdrożyć leczenie
  • niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży
  • kontrolować leczenie niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży
  • rozpoznać sytuacje wymagające pilnego skierowania kobiety w ciąży do innych specjalistów lub szpitala.

Wprowadzenie

Niedobór hormonów tarczycy podczas ciąży może powodować zarówno zaburzenia jej przebiegu, jak i nieprawidłowy rozwój płodu. Niedoczynność tarczycy u ciężarnej bywa przyczyną stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia tętniczego ciążowego, przedwczesnego porodu, poronień spontanicznych i nawykowych, obumarcia płodu. Ma istotny wpływ na zaburzenia rozwoju układu nerwowego u dziecka: od dyskretnego obniżenia IQ aż po głęboki deficyt inteligencji. Dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie niedoczynności tarczycy i właściwe leczenie. Kobiety, które przed ciążą leczono tyroksyną, już w pierwszych tygodniach ciąży wymagają zwiększenia dawki leku o 30-50%. Przy podejrzeniu świeżego zachorowania natomiast należy oznaczyć jak najszybciej TSH i na podstawie uzyskanego wyniku niezwłocznie rozpocząć leczenie, szybko podając adekwatnie wysokie dawki tyroksyny. Lekarz rodzinny i ginekolog koniecznie muszą znać zakresy referencyjne dla TSH w poszczególnych trymestrach ciąży. To na nich bowiem spoczywa obowiązek pierwszej oceny wyniku i wdrożenia leczenia. Zwlekanie z terapią do czasu uzyskania konsultacji z endokrynologiem może spowodować nieodwracalne straty dla matki i płodu.

Praca tarczycy w czasie ciąży

W ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na hormony tarczycy. Już w pierwszych tygodniach ich wytwarzanie rośnie o ok. 50%. Pociąga to za sobą zwiększone zapotrzebowanie na jod – dobowe zapotrzebowanie wzrasta o 150-200 μg. W surowicy krwi pojawia się nowy hormon – hCG, którego stężenie narasta szybko w pierwszym trymestrze ciąży. Wykazuje on, podobnie jak TSH, zdolność do stymulacji pracy tarczycy. 1 Istotne zmiany dotyczą także stężenia białek transportujących hormony tarczycy – wzrasta stężenie TBG (globuliny wiążącej hormony tarczycy), a obniża się stężenie albumin. Ciąża jest dla tarczycy tzw. testem stresowym i jeśli nie będzie ona w stanie zaadaptować się do fizjologicznych zmian, może dojść do rozwoju niedoczynności. Taka sytuacja ma miejsce u kobiet bez zaburzeń funkcji tarczycy, wytwarzających przeciwciała anty-TPO będące wykładnikiem przewlekłego procesu autoimmunizacyjnego. Obecność tych przeciwciał jest czynnikiem ryzyka rozwoju niedoczynności tarczycy w ciąży, a także wystąpienia poporodowego zapalenia tarczycy. 2 Drugim poważnym zagrożeniem jest niedobór jodu, który prowadzi do niedoczynności tarczycy w ciąży i rozwoju wola u matki. Tak więc właściwa podaż jodu i zdolność tarczycy do zwiększonej produkcji hormonalnej jest warunkiem prawidłowej pracy tarczycy w ciąży.

Tarczyca płodu

Tarczyca płodu wykształca się pod koniec pierwszego trymestru ciąży. Do tego czasu jedynym źródłem HT dla płodu jest tarczyca matki. Pierwszy trymestr to okres intensywnej organogenezy, a także rozwoju układu nerwowego. Prawidłowa ilość HT jest kluczowym warunkiem dla jego kształtowania się. 3 W 16-20 tygodniu ciąży tarczyca płodu wytwarza wystarczającą ilość HT, ale pełną sprawność sprzężenia zwrotnego układu podwzgórze-przysadka-tarczyca dziecko osiąga dopiero po urodzeniu. 4

Rola łożyska

Łożysko nie jest jedynie barierą dzielącą płód od matki, ale także narządem aktywnie uczestniczącym w procesach prawidłowej gospodarki hormonalnej. Dzięki obecności dejodynazy typu 2 i 3 oraz wytwarzaniu białek transportujących HT – transtyretyny i albumin reguluje prawidłowy dopływ FT4 i FT3 do płodu. Natomiast obecność symportera sodowo-jodowego (NIS – sodium-iodide symporter) w kosmkach łożyska pozwala na wychwyt jodu wbrew gradientowi stężeń i przekazywanie tego pierwiastka do płodu. Aktywność NIS w łożysku stwierdza się od 6 tygodnia ciąży ze stopniowym narastaniem jego aktywności do 12 tygodnia. 3

Niedobory HT w czasie ciąży

Z okresem ciąży wiążą się trzy stany niedoborów HT: pełna niedoczynność tarczycy (OH – overt hypothyroidism), kiedy podwyższonemu stężeniu TSH towarzyszy obniżone stężenie FT4 lub jeśli FT4 jest w normie, a TSH >10 mj.m./l; subkliniczna niedoczynność (SCH – subclinical hypothyroidism) – podwyższone stężenie TSH przy prawidłowym FT4 oraz izolowana hypotyroksynemia (IH – isolated hypothyroxinemia) – obniżone stężenie FT4 przy prawidłowym stężeniu TSH. 5

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy podczas ciąży

Dla okresu ciąży przyjmuje się nieco inne zakresy wartości referencyjnych dla TSH w porównaniu z normami populacyjnymi. Wartości te są różne w poszczególnych trymestrach. Najniższe prawidłowe stężenie TSH obserwuje się w pierwszym trymestrze, co wynika z wysokiego stężenia hCG przejmującego stymulacyjną funkcję TSH. Dolna wartość przedziału referencyjnego dla ciężarnych w pierwszym trymestrze jest o ok. 0,4 mj.m./l niższa niż dla ogółu populacji, natomiast górna wartość o ok. 0,5 mj.m./l. 2 W kolejnych trymestrach wartości są zbliżone do populacyjnych. Każde laboratorium powinno przygotować własne zakresy referencyjne dla ciężarnych, a jeśli takich nie ma, zastosować wartości jak dla populacji z uwzględnieniem niższych wartości w pierwszym trymestrze. 2 Według Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ETA – European Thyroid Association) górne wartości TSH dla poszczególnych trymestrów przedstawiają się następująco: I trymestr – 2,5 mj.m./l, II trymestr – 3,0 mj.m./l, III trymestr – 3,5 mj.m./l. 6 Kolejnym problemem są wartości referencyjne dla FT4. Należy pamiętać, że zaburzenia białkowe towarzyszące ciąży (wzrost stężenia TBG i obniżenie albumin) są przyczyną niedokładnych oznaczeń FT4 przy stosowaniu powszechnie używanych zestawów analitycznych. Najlepsza do oznaczania FT4 podczas ciąży jest metoda niewrażliwa na zmiany białkowe, oparta na chromatografii cieczowej i tandemowej spektrometrii masowej (metoda LC/MS/MS). Z powodu wysokiej ceny nie stosuje się jej jednak w rutynowej diagnostyce. 6 W ciąży można wykonywać oznaczenia całkowitej tyroksyny (TT4). Należy jednak pamiętać, że wartości referencyjne są o 50% wyższe niż populacyjne, lub wyliczać indeks wolnej tyroksyny (TT4/TBG). Większość laboratoriów nie podaje w swoich wynikach badań wartości referencyjnych dla poszczególnych trymestrów ciąży, wskazując tylko zakresy referencyjne dla populacji. Tym bardziej zatem lekarze muszą pamiętać o tych różnicach.

Konsekwencje niedoczynności tarczycy podczas ciąży

Jedno z pierwszych doniesień opisujących przebieg ciąży u kobiet z niedoczynnością tarczycy opublikowane w 1981 r. wskazało, że nawet kobiety z ciężką niedoczynnością tarczycy (śr. TSH >100 mj.m./l) są zdolne do zajścia w ciążę i jej utrzymania. 7 Pierwszym prospektywnym badaniem oceniającym częstość niedoczynności tarczycy u ciężarnych było badanie belgijskie. 8 Autorzy wykazali w grupie 1900 pozornie zdrowych kobiet 41 przypadków (2,2%) niedoczynności tarczycy rozumianej jako TSH >4,0 mj.m./l. Przyczyną niedoczynności tarczycy w badanej grupie była autoimmunizacyjna choroba tarczycy i hipotrofia gruczołu. Podobną częstość niedoczynności tarczycy w badaniach populacyjnych obejmujących 9403 kobiety wykazali Amerykanie. 9 Kolejne badania przeprowadzone w latach 2005-2014 wskazują, że częstość OH wynosi 0,2-0,7%, natomiast SCH 2-3%. Pierwszym badaniem oceniającym występowanie IH było badanie amerykańskie, którego wyniki opublikowano w 2007 r. Autorzy wykazali, że częstość takiej konstelacji hormonalnej wynosi 1,3% w pierwszej połowie ciąży i wydaje się nie mieć wpływu na jej przebieg. 10 Kolejne badania oceniające występowanie IH potwierdziły częstość ok. 2% na obszarach prawidłowej podaży jodu i nawet 25% na obszarach niedoboru (zgodnie z badaniami włoskimi). 11

Niedobory HT w ciąży mogą powodować zarówno zaburzenia przebiegu ciąży, jak i nieprawidłowy rozwój płodu. Dane dotyczące niekorzystnego wpływu OH na przebieg ciąży są jednoznacznie udokumentowane, natomiast wpływ SCH czy IH jest nadal dyskutowany. OH może być przyczyną stanu przedrzucawkowego, nadciśnienia tętniczego ciążowego, przedwczesnego porodu, poronień spontanicznych i nawykowych, obumarcia płodu. Ma ona istotny wpływ na zaburzenia rozwoju układu nerwowego od dyskretnego obniżenie IQ aż po głęboki deficyt inteligencji. 12 Po raz pierwszy autorzy amerykańscy zwrócili uwagę na potencjalny wpływ niedoczynności tarczycy u ciężarnej na rozwój neuropsychologiczny dziecka w 1999 r. Dzieci urodzone przez matki z niedoczynnością tarczycy podczas ciąży uzyskały niższe wyniki we wszystkich 15 przeprowadzonych testach, oceniających: inteligencję, uwagę, wysławianie się, umiejętności czytania, sprawność wzrokowo-motoryczną, w porównaniu z równolatkami urodzonymi przez matki z prawidłowym stężeniem TSH w ciąży. Iloraz inteligencji dzieci matek z niedoczynnością tarczycy w czasie ciąży był o 4 punkty niższy i aż 15% dzieci uzyskało <85 punktów w porównaniu z 5% w grupie kontrolnej. 12 Są doniesienia wskazujące na zwiększone ryzyko wystąpienia ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) u dzieci matek z niedoczynnością tarczycy podczas ciąży. 13 W przeciwieństwie do OH dane na temat wpływu SCH na ryzyko powikłań ciążowych nie są jednoznaczne. Część badaczy wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia stanów przedrzucawkowych czy śmierci płodu 14 , ale inni autorzy tych obserwacji nie potwierdzają. 15 Naukowcy irańscy udowodnili, że SCH wiąże się z większym ryzykiem wewnątrzmacicznego opóźnienia wzrostu IUGR, jak i niższym wskaźnikiem w skali Apgar u noworodka. 16 Kohortowe badania prospektywne 3315 kobiet z Chin nie potwierdziły zwiększonego ryzyka wad u płodu, jeśli stężenie TSH u matek w pierwszym trymestrze wynosiło do 5,22 mj.m./l i nie stwierdzano u nich przeciwciał anty-TPO. Obserwowano natomiast zwiększenie ryzyka, jeśli stężenia TSH u matek było wyższe (5,22-10 mj.m./l). 17 Przytoczone obserwacje są zgodne z retrospektywną analizą przeprowadzoną przez Taylora i wsp. Nie wykazali oni zwiększenia ryzyka wad u płodu, jeśli TSH w pierwszym trymestrze ciąży było <4,5 mj.m./l. 18 Wyniki obu prac sugerują, że przyjęte górne wartości referencyjne TSH dla ciężarnych 2,5 do 3 mj.m./l wydają się zbyt restrykcyjne, zwłaszcza u kobiet bez przeciwciał anty-TPO. W aktualizowanych obecnie rekomendacjach Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego (ATA – American Thyroid Association) autorzy również wycofują się z tak niskich wartości referencyjnych TSH dla kobiet nieleczonych z powodu niedoczynności tarczycy, a będących w pierwszym trymestrze ciąży. 2 Podobne kontrowersje budzi ocena wpływu IH na przebieg ciąży. Pojawiają się prace wskazujące na zwiększone ryzyko porodów przedwczesnych u matek z IH 19 , ale inni badacze nie potwierdzają takiego związku. 20, 21, 22 Autorzy holenderscy wykazali upośledzenie funkcji poznawczych u dzieci matek, które w pierwszym trymestrze ciąży miały IH. 23 Na upośledzenie rozwoju mowy i niższy IQ u takich dzieci wskazuje Akhgar Ghassabian. 24 W badaniach obserwacyjnych wykazano także związek pomiędzy występowaniem przeciwciał anty-TPO a powikłaniami ciążowymi, począwszy od obniżonej płodności po zwiększone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych. 25

Leczenie niedoczynności tarczycy u ciężarnej

U kobiety w ciąży lekiem z wyboru jest lewoskrętna tyroksyna LT4. 2 Nie zaleca się preparatów zawierających trijodotyroninę. Wiele doniesień wskazuje na korzyści z leczenia LT4 ciężarnych z OH. 26 Wykazano, że prawidłowe leczenie niedoczynności obniża ryzyko powikłań ciążowych do poziomu ryzyka kobiet z prawidłową czynnością tarczycy, a także chroni przed zaburzeniami rozwoju intelektualnego dziecka. Takie wyniki uzyskali w swoich badaniach Abalovich i wsp. 27 Autorzy wykazali, że u kobiet, które miały niedoczynność tarczycy, zachodząc w ciążę, ryzyko poronień sięga 31%, podczas gdy wyrównanie niedoczynności poprzez adekwatne leczenie LT4 obniża je do 4%. Wyniki badań Behrooz i wsp. wskazują na brak różnic w poziomie IQ u dzieci matek leczonych LT4 przed ciążą i podczas ciąży, w porównaniu z dziećmi matek bez niedoczynności tarczycy. 28 Kobiety z niedoczynnością tarczycy planujące ciążę powinny skrupulatnie kontrolować leczenie substytucyjne. TSH w tej grupie kobiet nie powinno przekraczać 2,5 mj.m./l. 2 Bardzo niepokojące są wyniki badań Taylor i wsp., którzy retrospektywnie ocenili prawidłowość leczenia substytucyjnego LT4 w populacji 1013 kobiet z niedoczynnością tarczycy w czasie ciąży. W pierwszym trymestrze stężenie TSH <2,5 mj.m./l miało jedynie 37,2% badanych i aż 7,4% TSH >10 j.m./l, czyli pełną niedoczynność tarczycy. Autorzy apelują o pilną poprawę wyrównania niedoczynności we wczesnej ciąży. 18 W pierwszych tygodniach ciąży konieczne jest zwiększenie dawki stosowanej tyroksyny o 30-50%. Dla ułatwienia przyjmuje się, że obecną tygodniową dawkę należy zwiększyć o dodatkowe 2 tabletki. 6 Stopień zwiększenia zapotrzebowania na LT4 u ciężarnych zależy od przyczyny niedoczynności, zwłaszcza od obecności lub braku resztkowej tkanki tarczycowej. Kobiety po całkowitym wycięciu tarczycy wymagają większych dawek LT4 niż te, które mają fragmenty tarczycy. Istotna jest także przyczyna leczenia preparatami LT4 przed ciążą. Kobiety leczone z powodu raka tarczycy z reguły otrzymują wyższe dawki LT4 przed ciążą; w trakcie ciąży wymagają niewielkiego zwiększenia ilości przyjmowanych leków. U wszystkich ciężarnych po zwiększeniu dawki LT4 konieczna jest ocena stężenia TSH po 6-8 tygodniach, bo tyle czasu potrzeba do ustabilizowania się TSH po modyfikacji dawki. Zbyt szybka ocena TSH i kolejne zwiększanie dawki LT4 może doprowadzić do przedawkowania tyroksyny. Po ustabilizowaniu się TSH należy kontrolować skuteczność terapii co 4 tygodnie do końca ciąży. Stężenie TSH u leczonych ciężarnych powinno mieścić się w dolnej połowie wartości referencyjnych dla danego trymestru ciąży, a jeśli takich wartości laboratorium nie podaje, należy przyjąć, że nie powinno ono przekraczać wartości 2,5 mj.m./l. 2 Odmiennego podejścia wymagają kobiety, u których niedoczynność tarczycy rozpoznano w ciąży. Ciężarne te powinno się natychmiast leczyć wysokimi dawkami LT4, aby niedoczynność ustąpiła jak najszybciej. Po porodzie możliwy jest powrót do niższych dawek LT4 (takich jak przed ciążą). U kobiet, które rozpoczęły leczenie dopiero w ciąży i otrzymywały do 50 μg/24 h, lek można odstawić. 2 Ponownej oceny TSH powinno się dokonać po 6-8 tygodniach. U kobiet z przeciwciałami przeciwtarczycowymi należy ściśle monitorować funkcję tarczycy po porodzie ze względu na ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy. 6 Niewiele jest dowodów na korzyści z leczenia SCH u ciężarnych. Jedyne badanie dokumentujące redukcję niekorzystnych zdarzeń podczas ciąży u matki i płodu opublikował w 2010 r. R. Negro. 29 Rekomendacje ETA z 2014 r. zalecają leczenie u pacjentek z SCH oraz IH, jeśli ta jest rozpoznana w I trymestrze ciąży. 6 Najnowsze zalecenia ATA rekomendują leczenie SCH przy stężeniu TSH >4,0 mj.m./l, jeśli towarzyszy jej podwyższone stężenie anty-TPO, natomiast przy ujemnych przeciwciałach dopiero przy TSH>10 mj.m./l. Zgodnie z rekomendacjami terapię LT4 powinno się rozważyć, jeżeli TSH mieści się między 2,5 a 4,0 mj.m./l przy dodatnich anty-TPO i między 4,0 a 10 mj.m./l przy ujemnych anty-TPO. Autorzy wytycznych nie zalecają natomiast rutynowego leczenia IH. 2 Zalecenia na temat stosowania LT4 u kobiet z eutyreozą z autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy nie są jednoznaczne i opierają się jedynie na opiniach ekspertów. Nie ma prospektywnych randomizowanych badań oceniających korzyści takiego leczenia. Jedynym badaniem wskazującym na zmniejszenie ryzyka poronień z 14% do 4% dzięki zastosowaniu LT4 w pierwszych tygodniach ciąży u kobiet z obecnymi przeciwciałami anty-TPO i pozostających w eutyreozie jest badanie Negro i wsp. 30 Zgodnie z nowelizowanymi rekomendacjami ATA nie zaleca się leczenia, jeśli TSH jest <2,5 mj.m./l. Można je rozważyć w szczególnych sytuacjach, np. u kobiet, które poroniły. 2 Obecnie prowadzone są dwa randomizowane badania: w Wielkiej Brytanii – badanie TABLET, i w Holandii – badanie T4 Life, których zakończenie planowane jest na 2017 r. W badaniu TABLET kobiety po poronieniach lub z niepłodnością, z dodatnimi przeciwciałami anty-TPO i prawidłowymi stężeniami TSH, randomizowane są do dwóch grup: 1 – otrzymującej 50 μg LT4, i 2 – pozostającej bez leczenia tyroksyną. Założeniem badania jest wykazanie, że stosowanie LT4 obniży ryzyko porodów przedwczesnych o >10% w porównaniu z placebo. Badanie T4 Life rekrutuje pacjentki z dwoma lub więcej poronieniami oraz obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych przy prawidłowych stężeniach TSH i FT4. Założona hipoteza to zwiększenie szansy na zakończenie ciąży po 24 tygodniu co najmniej o 20% w grupie leczonej LT4 w porównaniu z placebo. 31, 32 Wyniki tych badań pozwolą najprawdopodobniej na jednoznaczne formułowanie zaleceń terapeutycznych u kobiet z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi i prawidłowymi stężeniami HT.

Badania przesiewowe w kierunku niedoczynności tarczycy u ciężarnych

Zdania ekspertów dotyczące potrzeby skriningu wszystkich ciężarnych nie są zgodne. Sceptycy wskazują na brak niezbitych dowodów na wpływ SCH czy IH na przebieg ciąży i potrzebę leczenia w tych stanach. Zwolennicy sugerują skupienie się na tym, co pewne, czyli rozpoznawaniu i leczeniu OH. Wskazują, że skrining nawet dla tych wskazań jest potrzebny. Wielkim zwolennikiem skriningu jest V. Pop, który pomijając kontrowersyjne zagadnienia SCH czy IH, zwraca uwagę na wysoki odsetek OH w populacji ciężarnych w Holandii – 0,62%. Patrząc na liczby urodzeń w Holandii, Wielkiej Brytanii i USA, wdrożenie skriningu pozwoliłoby rozpoznać OH w tych krajach odpowiednio u 1000, 4500, 25000 kobiet rocznie i dałoby im szanse na tanie, bezpieczne i efektywne leczenie. Autor wskazuje, że skrining w kierunku niedoczynności tarczycy jest tani, ponieważ i tak wszystkie ciężarne mają rutynowo pobieraną krew, a samo oznaczenie TSH nie jest drogie. 33

Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologów Klinicznych (AACE – American Association of Clinical Endocrinologists) oraz polskie interdyscyplinarne wytyczne rekomendują rutynową ocenę TSH w pierwszym trymestrze ciąży lub przed ciążą. 34, 35 Innego zdania jest Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists). W swoich rekomendacjach nie zaleca ono rutynowej kontroli TSH, wyjaśniając swoje stanowisko brakiem wystarczających dowodów na przydatność rozpoznawania i leczenia kobiet z bezobjawową, subkliniczną niedoczynnością tarczycy. 36 ATA rekomenduje w swoich zaleceniach celowany skrining w grupach wysokiego ryzyka niedoczynności i autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy. Do grupy wysokiego ryzyka wg ATA zalicza się kobiety:

  • z dodatnim wywiadem chorób tarczycy lub objawami niedoczynności tarczycy
  • z wolem i dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi
  • po radioterapii okolicy tarczycy lub przebytej operacji tarczycy
  • z cukrzycą typu 1 i innymi chorobami autoimmunizacyjnymi
  • z niepowodzeniami ciążowymi
  • z ciążami mnogimi (≥ 2)
  • w wieku >30 lat
  • z rodzinnym wywiadem w kierunku chorób autoimmunizacyjnych tarczycy lub zaburzeniami funkcji tarczycy
  • z ciężką otyłością BMI >40
  • żyjące na terenie umiarkowanego i ciężkiego niedoboru jodu
  • stosujące amiodaron, sole litu lub niedawno badane z zastosowaniem kontrastów jodowych. 2


Podobnie wybiórczą ocenę TSH ograniczoną do grupy wysokiego ryzyka rekomenduje Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologiczne (Endocrine Society). Grupa wysokiego ryzyka w tych rekomendacjach obejmuje kobiety z dodatnim wywiadem dotyczącym chorób tarczycy u ciężarnej, a także w rodzinie, objawami niedoczynności tarczycy, cukrzycą typu 1 lub innymi chorobami autoimmunizacyjnymi, niepłodnością, po napromienianiu szyi w przeszłości oraz z obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych, w wieku >30 lat, żyjące na terenach umiarkowanego i ciężkiego niedoboru jodu. 5

Rekomendacje ETA z 2014 r. również nie zalecają pełnego skriningu ciężarnych, a jedynie badanie w grupie wysokiego ryzyka. Badania Validaya i wsp. 37 wskazują, że skrining ograniczony do grup ryzyka nie jest dobrym rozwiązaniem, ponieważ 1/3 przypadków ciężarnych z niedoczynnością tarczycy zostaje w ten sposób przeoczona.

Podsumowanie

Wskazania praktyczne dla lekarzy:

1. Dane dotyczące wpływu OH na zwiększenie ryzyka niepłodności, niekorzystnego przebiegu ciąży i gorszego rozwoju neuropsychologicznego dziecka są dobrze udokumentowane i powinny być wskazówką w codziennej praktyce lekarskiej.

2. Konieczne jest odpowiednie leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym. Stężenie TSH musi być utrzymywane <2,5 mj.m./l.

3. Istotna jest edukacja młodych kobiet. Należy uświadomić im ogromne znaczenie właściwego leczenia niedoczynności tarczycy dla prawidłowego przebiegu ciąży i rozwoju ich dziecka.

4. Wskazane jest aktywne poszukiwanie niedoczynności tarczycy w grupie młodych kobiet, zanim jeszcze będą w ciąży, jeśli istnieją czynniki ryzyka niedoczynności tarczycy.

5. Należy ocenić ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy na pierwszej wizycie położniczej i zlecić oznaczenie TSH.

6. Wskazane jest szybkie zwiększenie dawki LT4 po stwierdzeniu ciąży i skrupulatna kontrola dawkowanych leków przez całą ciążę.

7. Konieczne jest zwiększenie podaży jodu już od początku ciąży o 150-200 μg/dobę. Wybieramy w tym celu leki, a nie suplementy diety (większa pewność właściwej ilości jodu w preparacie).

8. Należy uważać na poporodowe zapalenie tarczycy u kobiet z obecnymi przeciwciałami anty-TPO.

10. Podjęcie leczenia SCH z dodatnimi przeciwciałami anty-TPO przy TSH >2,5 mj.m./l, a przy braku przeciwciał >4,0 mj.m./l wydaje się właściwe do czasu uzyskania wyników badań klinicznych jednoznacznie oceniających korzyści płynące z takiego leczenia. Nikt nie wykazał niekorzystnego wpływu dobrze kontrolowanego leczenia tyroksyną na płód ani na kobietę ciężarną.

Abstract

Hypothyroidism in pregnancy

Pregnancy is a period of increased demand for thyroid hormones (THs). Their proper levels are necessary for fetal organogenesis and especially for the development of the fetal brain. Up to the 12th week of pregnancy, the only source of THs for the fetus is the mother’s thyroid. TH deficiency in pregnancy may both disturb the course of pregnancy and cause abnormal fetal development. Hypothyroidism in pregnant women may lead to preeclampsia, gestational hypertension, premature delivery, spontaneous abortions, recurrent abortions and miscarriage. It may have a critical effect on fetal neurodevelopment, with consequences ranging from a slight decrease in IQ to severe intellectual deficiency. Therefore, early diagnosis of hypothyroidism is crucial for appropriate treatment. Women who received levothyroxine treatment before pregnancy require 30%-50% higher doses of levothyroxine from the first weeks of gestation. In women with hypothyroidism diagnosed during pregnancy, TSH levels should be measured promptly and, based on these results, high-dose levothyroxine treatment should be initiated immediately. The family doctor and gynecologist should be well acquainted with the TSH reference ranges for each trimester of gestation, because it is their responsibility to properly diagnose and initiate treatment. Delaying treatment until a consultation with an endocrinologist may lead to irreversible adverse consequences for both the mother and the fetus.

Piśmiennictwo
  1. 1. Glinoer D. The regulation of thyroid function during normal pregnancy:importance of the iodine nutrition status. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2004;18(2):133-52.
  2. 2. Alexander E, Pearce E, Brent G et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association or the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017 DOI: 10.1089/thy.2016.0457.
  3. 3. Richard K, Landers KA, Patel J, et al. Placental Transport of Thyroid Hormone and Iodide. In: Recent Advances in Research on the Human Placenta (Zheng DJ, editor). 2012.
  4. 4. Fuse Y. Development of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis in humans. Reprod Fertil Dev 1996;8(1):1-21.
  5. 5. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:S1–S47.
  6. 6. Lazarus J, Brown R, S, Daumerie C, et al. European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J 2014;3:76-94.
  7. 7. Montoro M, Collea JV, Frasier SD, et al. Successful outcome of pregnancy in women with hypothyroidism. Ann Int Med 1981;94:31-4.
  8. 8. Glinoer D. The thyroid in pregnancy: a European perspective. Thyroid Today 1995;18:1-11.
  9. 9. Allan WC, Haddow JE, Palomaki GE, et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. J Med Screen 2000;7:127-30.
  10. 10. Casey BM, Dashe JS, Spong CY, et al. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:1129-35.
  11. 11. Berbel P, Mestre JL, Santamaría A, et al. Delayed neurobehavioral development in children born topregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation. Thyroid 2009;19:511-9.
  12. 12. Haddow JE, Palomaki GE, AllanWC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999;341:549-55.
  13. 13. Modesto T, Tiemeier H, Peeters RP, et al. Maternal Mild Thyroid Hormone Insufficiency in Early Pregnancy and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms in Children. JAMA Pediatr.2015;7:212-214
  14. 14. van den Boogaard E, Vissenberg R, Land JA, et al. Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction andthyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update 2011;17(5):605-19.
  15. 15. Joshi D, Dewan R, Bharti R, et al. Feto-maternal Outcome Using New Screening Criteria of Serum TSH for Diagnosing Hypothyroidism in Pregnancy. J Clin Diagn Res. 2015; 9(4): QC01–QC03.
  16. 16. Farogh F, Dabbaghmanesh MH, Ghaemi SZ, et al. Thyroid Function in Pregnancy and Its Influences on Maternal and Fetal Outcomes. Int J Endocrinol Metab 2014;12(4):e19378.
  17. 17. Liu H, Shan Z, Li C, et al. Maternal subclinical hypothyroidism, thyroid autoimmunity, and the risk of miscarriage: a prospective cohort study. Thyroid 2014;24(11):1642–1649
  18. 18. Taylor PN, Minassian C, Renhman A, et al.TSH levels and risk of miscarriage in women on long-term levothyroxine: a community-based study. J Clin Endocrinol Metab 2014;99;3895-902.
  19. 19. Korevaar TI, Schalekamp-Timmermans S, de Rijke YB, et al. Hypothyroxinemia and TPOantibody positivity are risk factors for premature delivery: the generation R study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(11):4382-90.
  20. 20. Casey BM, Dashe JS, Spong CY, et al. Perinatal significance of isolated maternal hypothyroxinemia identified in the first half of pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109(5):1129-35.
  21. 21. Hamm MP, Cherry NM, Martin JW, et al. The impact of isolated maternal hypothyroxinemia on perinatal morbidity. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(11):1015-21.
  22. 22. Medici M, Korevaar TI, Schalekamp-Timmermans S, et al. Maternal early-pregnancy thyroid function is associated with subsequent hypertensive disorders of pregnancy: the generation R study. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(12):E2591-8.
  23. 23. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, et al. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the generation R study. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(9):4227-34.
  24. 24. Ghassabian A, El Marroun H, Peeters RP, et al. Downstream effects of maternal hypothyroxinemia in early pregnancy: nonverbal IQ and brain morphology in school-age children. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(7):2383-90.
  25. 25. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with negative pregnancy outcomes J Clin Endocrinol Metab 2011;96(6):E920-4.
  26. 26. Vissenberg R, van den Boogaard E, van Wely M, et al. Treatment of thyroid disorders before conception and in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod Update 2012.
  27. 27. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, et al. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid 2002;12:63-8.
  28. 28. Behrooz HG, Tohidi M, Mehrabi Y, et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: intellectual development of offspring. Thyroid 2011;21:1143-7.
  29. 29. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E44–E48.
  30. 30. Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2587-91.
  31. 31. Thyroid AntiBodies and LEvoThyroxine study (TABLET). (http://www.isrctn.com/ISRCTN15948785).
  32. 32. T4Lifetrial (http://www.trialregister.nl/trialreg/admin/rctview.asp? TC=3364)
  33. 33. Pop V, Broeren M, Wiersinga W The attitude toward hypothyroidism during early gestation: time for a change of mind? Thyroid 2014;24(10):1541-6.
  34. 34. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, et al. American Association of Clinical Endocrinologists American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457-69.
  35. 35. Hubalewska-Dydejczyk A, Lewiński A, Milewicz A, i wsp. Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży. Zalecenia postępowania w chorobach tarczycy w ciąży przygotowane przez Zespół Ekspertów do spraw Opieki Tyreologicznej w Ciąży pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Tyreologicznego, Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Konsultantów Krajowych w dziedzinie Endokrynologii oraz Położnictwa i Ginekologii Endokrynologia Polska 2011;62:362-81.
  36. 37. Vaidya B, Anthony S, Bilous M, et al. Detection of thyroid dysfunction in early pregnancy: universal screening or targeted high-risk case finding? J Clin Endocrinol Metab 2007;92:203-7.

Następny artykuł:

Szczepienie przeciwko HBV przed zabiegami operacyjnymi

dr hab. n. med. Aldona Kowalska
dr hab. n. med. Aldona Kowalska
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych