Spis treści
Wprowadzenie
Borelioza, zwana również chorobą z Lyme, jest zoonozą, wywołaną przez zakażenie bakteriami Borrelia burgdorferi po ukąszeniu przez kleszcza Ixodes ricinus. W odróżnieniu od Ameryki Północnej, gdzie występuje jeden gatunek patogennej dla ludzi bakterii, w Eurazji za boreliozę odpowiedzialnych jest co najmniej pięć patogennych (z kilkunastu) genogatunków bakterii Borrelia burgdorferi, należących do Borrelia burgdorferi sensu lato complex, przez co obraz kliniczny choroby jest
bardziej zróżnicowany, a epidemiologia postaci klinicznych w Europie i na półkuli północnej się różni. Ma to istotne znaczenie w przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego boreliozy, w znacznej części pochodzącego ze Stanów Zjednoczonych.
W Europie neuroborelioza jest najczęstszą po zmianach skórnych w postaci rumienia wędrującego postacią boreliozy. Spośród krętków należących do kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato Borrelia garinii wykazuje predyspozycje do zajęcia układu nerwowego.
Do układu nerwowego krętki docierają głównie naczyniami krwionośnymi, ale możliwa jest droga neurogenna i limfatyczna. W patogenezie neuroboreliozy istotna może być zdolność aktywowania enzymów proteolitycznych (np. metaloproteaz) gospodarza i wnikania w tkanki zawierające dużo kolagenu, w tym powięzie, stawy i opony mózgowo-rdzeniowe. Korzenie nerwowe z powodu braku perineurium nie mają na przebiegu wewnątrzkręgowym bariery krew-nerw i prawdopodobnie dlatego krętki po rozsiewie drogą krwionośną często osadzają się w ich obrębie. Zapalenie w układzie nerwowym na modelu rezusa jest pierwotnie ograniczone do korzeni nerwowych, grzbietowych korzeni nerwowych i opony miękkiej. Wyniki tych badań pokrywają się z obserwacjami klinicznymi przebiegu choroby u ludzi, u których neuroborelioza przebiega głównie pod postacią zapalenia opon mózgowych i korzeni nerwowych, a bardzo rzadko dochodzi do zajęcia struktur głębokich mózgu.
Prawdopodobnie za zmiany powstające w układzie nerwowym odpowiada więcej niż jeden mechanizm. Wymienia się: działanie cytotoksyczne bakterii, działanie mediatorów o właściwościach neurotoksycznych oraz uwolnienie reakcji autoimmunologicznych. Obraz kliniczny może być zróżnicowany. Objawy neurologiczne mogą być poprzedzone lub wystąpić razem z innymi objawami boreliozy, których znajomość często jest użyteczna w rozpoznaniu postaci nerwowej boreliozy.
W wywiadzie istotne są również informacje o pobycie na obszarze, gdzie możliwe jest ukąszenie przez kleszcze, ale należy pamiętać, że pacjent takiego ukąszenia może nie zauważyć. Ważny jest też czas ujawnienia się objawów w okresie sezonowej aktywności kleszczy oraz obecność wczesnej zmiany skórnej w postaci rumienia wędrującego lub innych objawów boreliozy niezwiązanych z układem nerwowym.
Rycina 1. Rumień wędrujący (erythema migrans, EM).
Początkowo zakażenie krętkami Borrelia burgdorferi nie powoduje typowych, wyraźnych klinicznie objawów ostrego stanu zapalnego. Miejscowa zmiana skórna w postaci niebolesnego rumienia wędrującego często z przejaśnieniem w środku pojawia się po kilku dniach u mniej niż 40% ukąszonych i ma tendencję do rozszerzania się. Taki rumień może zostać niezauważony, jeśli znajduje się na skórze owłosionej głowy, w miejscu mało widocznym lub jeśli jest bladoróżowy (ryc. 1).
Tabela 1. Postacie kliniczne boreliozy
Zmiana nieleczona znika po 1-2 miesiącach. Chory w tym okresie może odczuwać wzmożoną męczliwość lub drażliwość. Mogą pojawić się objawy grypopodobne z łagodnymi bólami głowy, bóle mięśniowe i (lub) stawowe. Nie towarzyszy im gorączka. Objawy neurologiczne mogą być pierwszymi objawami zachorowania.
Podział na poszczególne stadia choroby z Lyme, przyjmujący za kryterium czas, lokalizację i rozległość procesu, wyróżnia postać wczesną zlokalizowaną, wczesną rozsianą i późną (tab. 1).
Neuroborelioza
Do zajęcia układu nerwowego dochodzi we wczesnej rozsianej postaci boreliozy oraz w boreliozie późnej. Objawy neurologiczne pojawiają się najczęściej 1-3 miesiące po ukąszeniu przez kleszcza. Niekiedy bywają one pierwszymi klinicznymi objawami choroby z Lyme i mogą być bardzo dyskretne, np. niewielka asymetria twarzy w wyniku uszkodzenia nerwu twarzowego. Objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego mogą pojawić się jednocześnie i mieć charakter rozproszony (patchy). Częstym obrazem klinicznym jest wieloogniskowy stan zapalny zajętych struktur obwodowego, rzadziej ośrodkowego układu nerwowego.
Tabela 2. Objawy neuroboreliozy dotyczące ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego
Za podstawę podziału boreliozy dotyczącej układu nerwowego – neuroboreliozy – przyjmuje się dwa kryteria: czasowe i anatomiczne. Ze względu na czas trwania choroby wyróżniamy neuroboreliozę wczesną (95% przypadków) i późną (pozostałe 5%), które wyznacza granica 6 miesięcy od zakażenia. Natomiast zgodnie z kryterium anatomicznym, neuroborelioza, zarówno wczesna, jak i późna może dotyczyć ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego i objawiać się różnymi zespołami klinicznymi (tab. 2).
Neuroborelioza obwodowego układu nerwowego
W przebiegu zakażenia Borrelia burgdorferi obserwuje się szerokie spektrum zaburzeń w obrębie obwodowego układu nerwowego. We wczesnej neuroboreliozie najczęściej spotyka się czaszkowe neuropatie i bolesne zapalenia korzeni nerwowych, tworzące z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych klasyczną triadę objawów, zwaną zespołem Bannwartha. Bolesne zapalenie korzeni lub neuropatia czaszkowa może być objawem dominującym w tym zespole.
Neuropatie nerwów czaszkowych
Neuropatie nerwów czaszkowych występują wcześnie w czasie zakażenia i mają zwykle nagły początek. Każdy z nerwów może być wciągnięty w proces chorobowy, jednak porażenie nerwu VII jest najczęstsze (80% neuropatii czaszkowych). Należy podkreślić, że często pojawienie się objawów ze strony nerwów czaszkowych poprzedzone jest innymi dolegliwościami, zazwyczaj zespołami korzeniowymi, czasami niewłaściwie rozpoznawanymi jako następstwa innych przyczyn. W odróżnieniu od tych najczęstszych, powodowanych dyskopatią, mogą mieć zmienny charakter.
Rycina 2. Porażenia nerwów twarzowych współistniejące ze zmianą skórną odpowiadającą EM w przebiegu zespołu Bannwartha.
Najczęstsze zajęcie nerwu twarzowego w przebiegu neuroboreliozy może wynikać z początkowej lokalizacji zmian zapalnych u podstawy płatów skroniowych. Jedno- lub obustronne niedowłady typu obwodowego mogą pojawić się jednocześnie z rumieniem lub bez niego (ryc. 2).
Niekiedy neuropatia czaszkowa może wyprzedzać o kilka tygodni pojawienie się przeciwciał w surowicy, co znacznie utrudnia postępowanie diagnostyczne. Objawy składające się na triadę Bannwartha mogą pojawiać się w różnej kolejności. Neuropatia nerwu czaszkowego lub innego nerwu może wystąpić jednocześnie obustronnie lub po obu stronach w odstępie kilkudniowym, może pojawić się także z opóźnieniem już w trakcie leczenia antybiotykiem zespołu korzeniowego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych spowodowanego zakażeniem Borrelia.
Bolesne zespoły korzeniowe
Radikulopatie są kolejnym powszechnym objawem choroby z Lyme i najczęściej nierozpoznawanym. Do zajęcia korzeni nerwowych może dojść równocześnie, a nawet wcześniej niż do uszkodzenia nerwów czaszkowych. Ból korzeniowy związany z zapaleniem korzeni może być jedynym początkowym objawem neuroboreliozy u dorosłych. Obraz kliniczny odpowiada najczęściej asymetrycznemu podrażnieniu wielu korzeni (może mieć charakter zmienny), ale może także dawać objawy rwy jednokorzeniowej. Odczuwane są jako ostre, kłujące lub rwące, głęboko zlokalizowane, często z towarzyszącą przeczulicą, pieczeniem lub parestezjami, niepokojem i nasileniem w godzinach nocnych. Powszechne współwystępowanie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym utrudnia różnicowanie, zwłaszcza na początku.
Zdarzają się też przypadki lokalizacji piersiowo-brzusznej neuroboreliozy i wówczas w większości są to objawy obustronne i dotyczą dolnej połowy brzucha. Zwykle zajęte są korzenie Th7-Th12 i zmiany obejmują więcej niż trzy segmenty. Natomiast piersiowa radikuloneuropatia objawia się głównie bólem w okolicy pleców, któremu może towarzyszyć porażenie mięśni brzucha.
Do typowych zespołów neurologicznych w przebiegu neuroboreliozy późnej zaliczamy różnego typu neuropatie czuciowo-ruchowe. Mogą one dotyczyć pojedynczych nerwów (mononeuropatie) lub zajmować wiele nerwów (mononeuropatia mnoga) z upośledzeniem funkcji ruchowych i osłabieniem różnych grup mięśni w kończynach górnych lub dolnych. Biopsje nerwów wykazują w tych przypadkach ubytek aksonów. W okresie wczesnym mogą one objawiać się pleksopatiami ramiennymi albo lędźwiowo-krzyżowymi, natomiast w okresie późniejszym, zwłaszcza przy braku leczenia, mogą przebiegać z objawami zlewającej się mononeuropatii mnogiej (confluent mononeuropathy multiplex). Ten typ zmian w obrazie klinicznym przypomina przewlekłą dystalną polineuropatię. Dlatego w diagnostyce różnicowej chorób obwodowego układu nerwowego zawsze konieczne jest uwzględnienie takiej etiologii.
Opis przypadku 1
Kobieta, lat 48, została przyjęta do kliniki z powodu obustronnego niedowładu nerwów twarzowych (ryc. 3), powstałych bez uchwytnej przyczyny. Od ok. czterech tygodni poprzedzających wystąpienie objawów chora była nieskutecznie leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (L-S), traktowanych jako następstwo zmian zwyrodnieniowych. W przeddzień przyjęcia do kliniki u pacjentki pojawił się niedowład nerwu VII po stronie lewej, a w dniu przyjęcia – po prawej. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu stwierdzono obustronny niedowład nerwów twarzowych o różnym nasileniu oraz zespół bólowy odcinka L-S kręgosłupa. Chora nie gorączkowała. W wywiadzie pacjentka nie wykluczała ukąszenia przez kleszcza. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) cytoza wynosiła 460 komórek/mm 3 (limfocyty stanowiły 97%), a białko – 201,2 mg/dl. Metodą ELISA wykryto przeciwciała przeciwko B. burgdorferi w surowicy, dodatnie w obu klasach: IgG (65 BBU/ml) i IgM (24 BBU/ml). Test immunoblot wykazał obecność przeciwciał przeciwko B. burgdorferiw obu klasach w surowicy i PMR oraz wewnątrzoponową syntezę przeciwciał przeciwko B. burgdorferi. W leczeniu zastosowano ceftriakson i uzyskano wycofanie się niedowładów nerwów twarzowych oraz ustąpienie dolegliwości bólowych odcinka L-S kręgosłupa. Trzy tygodnie po zakończeniu leczenia ponownie pobrano PMR. Cytoza wynosiła 59 komórek/mm 3 (limfocyty stanowiły 96%), a białko – 54 mg/dl.
Rycina 3.Obustronne niejednoczesne porażenie nerwów twarzowych w przebiegu zespołu Bannwartha. Asymetria twarzy (A), chora nie marszczy czoła (B), nie zamyka powiek (C) i nie szczerzy zębów (D).
Opis przypadku 2
Chory, lat 26, został przyjęty z objawami nasilonego obwodowego porażenia nerwu twarzowego po stronie lewej, który pojawił się tydzień wcześniej. Początkowo był hospitalizowany na oddziale neurologii, ale po badaniu PMR, które wykazało cechy zapalenia o typie limfocytarnym, został skierowany do Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji. Przy przyjęciu stan ogólny chorego był dobry. W badaniu neurologicznym stwierdzono porażenie obwodowe lewego nerwu VII i sztywność karku. W surowicy stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko B. burgdorferi w obu klasach: IgG (48 BBU/ml), IgM (16 BBU /ml). W PMR metodą immunoblot potwierdzono syntezę wewnątrzoponową przeciwciał przeciwko B. burgdorferi. Włączono antybiotykotykoterapię ceftriaksonem w dawce 2 g/24 h dożylnie i w tym samym dniu pojawił się niedowład prawego nerwu VII (ryc. 4). W trakcie leczenia stopniowo obserwowano wycofywanie się objawów oraz poprawę parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego (cytoza 28 komórek/mm 3 , białko 79,6 mg/dl). Po zakończeniu leczenia antybiotykiem i fizjoterapii po pięciu tygodniach doszło do całkowitego ustąpienia objawów.
Rycina 4. Obustronne niejednoczesne porażenie nerwu VII. Chory nie marszczy czoła, nie zamyka powiek (asymetria szpar powiekowych), nie szczerzy zębów (asymetria kącika ust P<L).
Opis przypadku 3
Pacjent, lat 69, od ok. trzech tygodni leczony były w trybie ambulatoryjnym z powodu bólów okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do prawej kończyny dolnej. W wywiadzie chory podawał okresowo nawracające dolegliwości z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn i kręgosłupa. Ze względu na nasilenie objawów i rozszerzenie się bolesności oraz pojawienie się drętwienia i mrowienia w okolicy podłopatkowej prawej oraz bólów stawów obwodowych, po ustaleniu prawdopodobieństwa ukąszenia przez kleszcza, wykonano badania serologiczne metodą ELISA, które wykazały obecność przeciwciał w klasie IgG (>64 BBU/ml) przeciwko Borrelia burgdorferi.
Przy przyjęciu do kliniki, poza zgłaszanymi dolegliwościami bólowymi, stwierdzono osłabienie czucia powierzchownego na poziomie Th4-Th8 po stronie prawej. Objawy rozciągowe – Mackiewicza, Lasegue’a i Fajersztejna-Krzemickiego – były ujemne. W badaniach laboratoryjnych, poza podwyższonym stężeniem CRP (34,3 mg/l) i OB (20 mm/h), nie stwierdzono odchyleń. Wykonano diagnostyczną punkcję lędźwiową, uzyskując płyn mózgowo-rdzeniowy o cechach zapalnych: pleocytoza 151 komórek/mm 3 (94% stanowiły komórki jednojądrzaste), białko 227,8 g/dl. W badaniu metodą immunoblot uzyskano dodatnie wyniki w kierunku przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferiw surowicy (IgM[+], IgG [+]) oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym (IgM[+], IgG[+]). Nie stwierdzono wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał. Postawiono rozpoznanie neuroboreliozy obwodowej. Zastosowano antybiotykoterapię ceftriaksonem w dawce 2 g/24 h. Uzyskano stopniową poprawę dolegliwości bólowych i zaburzeń czucia. W trakcie hospitalizacji pacjent nie gorączkował. Kontrolna punkcja lędźwiowa wykonana w 22 dniu hospitalizacji wykazała tendencję do normalizacji parametrów zapalnych PMR. Po trzydziestodniowej antybiotykoterapii pacjenta wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. W badaniach podmiotowym i przedmiotowym przeprowadzonych siedem tygodni po poprzedniej hospitalizacji nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Zaobserwowano utrzymywanie się w surowicy dodatnich wartości przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferiw klasie IgM (16 BBU/ml) i IgG (>64 BBU/ml).
Komentarz
Zapalenie korzeni nerwowych to najczęściej nierozpoznawany zespół mający związek z boreliozą. Aż 86% przypadków neuroboreliozy w Europie przebiega pod postacią bolesnego radiculitis, z objawami czuciowymi i (lub) ruchowymi z jednego lub wielu korzeni, często po stronie ukąszenia, które przypominają radikulopatie z innych przyczyn (najczęściej chorób kręgosłupa). Szczególną uwagę należy zwrócić na takie objawy na terenach endemicznych w określonych porach roku (wiosna, jesień). Należy również pamiętać, że jeśli radiculitis wchodzi w skład zespołu Bannwartha, to zwykle jest objawem dominującym.
Neuroborelioza ośrodkowego układu nerwowego
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje u 5-15% chorych w pierwszych miesiącach po zakażeniu i jest bezpośrednim wynikiem inwazji krętka do układu nerwowego. Może być pojedynczym objawem neuroboreliozy lub częścią zespołu Bannwartha (wówczas towarzyszą mu objawy zajęcia nerwów czaszkowych lub korzeni nerwowych). Klinicznie nie różni się od innych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych – szczególnie wirusowych. Przebiega z bólem głowy, gorączką, nadwrażliwością na światło i objawami oponowymi. Niekiedy objawy zapalenia opon mogą być nieuchwytne (krótkotrwałe bóle głowy o niewielkim nasileniu, nieznaczna sztywność karku, brak gorączki), a w obrazie klinicznym dominować może zajęcie nerwów czaszkowych, które może być pierwszą przyczyną zgłoszenia się chorego do lekarza. Jednocześnie u wielu chorych z neuropatiami czaszkowymi w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) stwierdza się odczyn limfocytarny bez objawów oponowych lub ze słabo zaznaczonymi objawami podrażnienia opon i bardzo dobry stan ogólny.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane przez krętki w porównaniu z wywołanym przez enterowirusy może charakteryzować się mniej nagłym początkiem, przebiegać ze słabo wyrażonym zespołem oponowym lub bez niego, często nie stwierdza się także gorączki, ale mogą mu towarzyszyć inne cechy choroby z Lyme. Niekiedy, zwłaszcza u dzieci, może dawać objawy guza rzekomego (pseudotumor cerebri). Czasami dolegliwości mogą sugerować również inne nieneurologiczne choroby (opis przypadku 4).
Zapalenie mózgu i rdzenia
Do zapalenia mózgu i (lub) rdzenia jako objawu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu choroby z Lyme dochodzi bardzo rzadko. Częstość występowania oceniana jest na 0,1% zakażonych B. burgdorferi. Zapalenie rdzenia może pojawić się przy zespole Bannwartha, jeśli dojdzie do zajęcia rdzenia w segmencie, na jakim są zajęte korzenie. Ta postać przebiega z objawami przypominającymi stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM). Zapalenie mózgu jest bardzo rzadkie i może mieć różne objawy zależne od lokalizacji, takie jak dezorientacja, niedowład połowiczy, ataksja móżdżkowa, opsoklonie, mioklonie, oczopląs, apraksja, objawy zespołu pozapiramidowego lub inne. Towarzyszą im zmiany zapalne mózgu lub rdzenia widoczne w badaniu MR, z odczynem zapalnym w PMR, ze wzrostem stężenia immunoglobulin i obecnością prążków oligoklonalnych w PMR. Ta rzadka postać dobrze odpowiada na antybiotykoterapię.
Zapalenie naczyń
Vasculitis również należy do rzadkich powikłań neurologicznych w przebiegu boreliozy i może prowadzić do udaru niedokrwiennego mózgu. Pacjenci ci są z reguły młodsi niż osoby z udarem spowodowanym innymi przyczynami. Do udaru może dojść kilka tygodni lub miesięcy po okresie prodromalnym nieswoistych objawów (np. bólów głowy). U niektórych chorych wcześniejsze objawy neuropatii czaszkowych i (lub) bolesnych zespołów korzeniowych mogą nasunąć podejrzenie neuroboreliozy. W rozpoznaniu istotne są badania neuroobrazowe wykazujące ogniska niedokrwienne. Natomiast wykazanie wzmocnienia opon mózgowo-rdzeniowych w badaniu MR może sugerować etiologię zapalną. Można to potwierdzić w badaniach naczyniowych i laboratoryjnych.
Opis przypadku 4
Kobieta, lat 39, została przyjęta do kliniki z powodu niedowładu prawego nerwu VII. Od ok. dwóch tygodni chora miała okresowe bóle w okolicy lędźwiowej oraz trudności w oddawaniu moczu (rozpoznano zakażenie układu moczowego i włączono odpowiednie leczenie). Poza tym zgłaszała również bóle szyi i karku (o mniejszym nasileniu niż okolicy lędźwiowej) oraz wzmożoną potliwość i ogólne osłabienie. Od wielu lat była leczona z powodu depresji i zaburzeń lękowych.
Przy przyjęciu nie gorączkowała, w badaniu neurologicznym stwierdzono niewielką sztywność karku, a w badaniu przedmiotowym – zmianę skórną odpowiadającą EM o średnicy ok. 20 cm w okolicy lędźwiowej (dostrzeżona w czasie hospitalizacji). W badaniu PMR cytoza wynosiła 426 komórek/mm 3 (limfocyty stanowiły 94%, a monocyty 6%), białko – 221,4 mg/dl. Wykonano badania immunoserologiczne (IgM 17 BBU/ml, IgG 18 BBU/ml) oraz test immunoblot, które potwierdziły syntezę wewnątrzoponową przeciwciał przeciwko B. burgdorferi. W kontrolnym badaniu PMR cytoza wynosiła 30 komórek/mm 3 , a białko 704,4 mg/dl. W leczeniu zastosowano ceftriakson, uzyskując wyraźną poprawę.
Opis przypadku 5
Chora, lat 27, zgłosiła się do poradni chorób odzwierzęcych z powodu ukąszenia przez trzy kleszcze przed dwoma tygodniami, bez rumienia czy innych dolegliwości. Chorą poinformowano o możliwych objawach i zalecono kontrolę serologiczną za kilka tygodni. Po niepełna dwóch miesiącach od ukąszenia pacjentka została przyjęta na oddział neurologii z powodu silnych bólów i zawrotów głowy z towarzyszącymi wymiotami oraz zaburzeniami widzenia (zamazanie obrazu przy patrzeniu w prawo). Przy przyjęciu chora była przytomna, cierpiąca. Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/80 mm Hg. W badaniu neurologicznym stwierdzono oczopląs poziomy przy patrzeniu w prawo, nieprawidłowe obustronnie próby móżdżkowe, niedowład połowiczy lewostronny i zaburzenia czucia powierzchniowego lewej połowy ciała z obustronnym objawem Babińskiego, chód ataktyczny.
W wykonanym MR mózgu wykazano ognisko „mogące odpowiadać demielinizacji” w obrębie rdzenia przedłużonego po stronie prawej. W badaniu angio-TK uwidoczniono zwężenie w początkowym odcinku lewej tętnicy przedniej mózgu i prawej tętnicy tylnej mózgu. W badaniu PMR cytoza wynosiła 63 komórek/mm 3 (limfocyty stanowiły 91%), a białko 92 mg%. Poza tym w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń. Podjęto próbę leczenia wlewami metyloprednizolonu, którą po dwóch dniach przerwano ze względu na złą tolerancję. Przy wypisie stwierdzono częściowe ustąpienie objawów. W czasie hospitalizacji wykonano badanie w kierunku boreliozy, które było ujemne. Ze względu na nieprawidłowy wynik badania PMR i utrzymywanie się objawów skierowano chorą do poradni chorób odzwierzęcych, gdzie stwierdzono w surowicy obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgM (41 BBU/ml) i IgG (>59 BBU/ml). Nie wykryto przeciwciał przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu w klasie IgM i IgG. Wobec powyższych wyników badań dodatkowych i braku wcześniejszego leczenia przyczynowego pacjentka została skierowana do leczenia w klinice neuroinfekcji z podejrzeniem neuroboreliozy. Przy przyjęciu stwierdzono oczopląs poziomy przy patrzeniu w prawo, osłabienie siły lewych kończyn i zaburzenia czucia temperatury na skórze lewej połowy ciała. Próby móżdżkowe były prawidłowe, poza niepewną próbą Romberga.
W kontrolnym badaniu PMR cytoza wynosiła 62 komórki/mm 3 (limfocyty 94%), a białko 52,1 mg/dl. Ponadto wykazano (test immunoblot) obecność swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG w surowicy i PMR oraz ich syntezę wewnątrzoponową. W leczeniu zastosowano ceftriakson, a następnie doksycyklinę. W kolejnym badaniu kontrolnym PMR wykonanym po sześciu tygodniach cytoza wynosiła 16 komórek/mm 3 (limfocyty 100%), a białko 40 mg/dl.
Podczas kolejnej wizyty w poradni chorób odzwierzęcych po 3 miesiącach w badaniach podmiotowym i przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń. W badaniach serologicznych utrzymywały się przeciwciała przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgM (21 BBU/ml) i IgG (>85 BBU/ml).
W kontrolnym badaniu MR w części grzbietowej rdzenia przedłużonego po stronie prawej widoczne było hiperintensywne w obrazach T2 zależnych i FLAIR ognisko o wymiarach 7 × 6 × 10 mm. W kolejnym badaniu MR wykonanym po 6 miesiącach obserwowano regresję wymiarów ogniska (5 × 5 × 8 mm) ze śladowym wzmocnieniem zmiany po podaniu środka kontrastowego. W badaniu MR wykonanym po roku opisywano dalszą regresję wymiarów ogniska (5 × 4 × 7).
Podsumowanie: Analiza sekwencyjna wszystkich wykonanych badań obrazowych wskazuje, że obserwowana zmiana to ognisko naczyniopochodne/udarowe w rdzeniu przedłużonym, powstałe najprawdopodobniej na tle vasculitis (ryc. 5).
Rycina 5. Ogniskowa zmiana niedokrwienna w pniu mózgu, w części grzbietowej rdzenia przedłużonego po stronie prawej, w przebiegu vasculitis.
Opis przypadku 6
Chory, lat 28, mieszkający w regionie endemicznym boreliozy został przyjęty na oddział neurologii z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa L/S z promieniowaniem do prawej kończyny dolnej, utrzymujących się od kilku tygodni mimo leczenia zachowawczego. Badanie MR kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wykazało spłycenie lordozy lędźwiowej, drobne zmiany wytwórcze, ostre ustawienie kości krzyżowej. W trakcie hospitalizacji wystąpił niedowład połowiczy prawostronny (w wywiadzie pacjent podawał epizody przemijającego osłabienia prawej kończyny dolnej i drętwienia prawej kończyny górnej). W MR mózgu stwierdzono „liczne różnej wielkości, niektóre powyżej 5 mm, ogniska o wysokim sygnale w obrazach T2 i FLAIR, położone podkorowo oraz parakomorowo w obu półkulach mózgu najpewniej o typie demielinizacyjnym. Tego typu zmiany widoczne również w ciele modzelowatym. Nie stwierdza się zmian w obrębie tylnego dołu czaszki. Ciało modzelowate w granicy normy.” W badaniu PMR cytoza wynosiła 1 komórkę/mm 3 , a stężenie białka 54 mg/dl. Bariera krew-PMR była uszkodzona. Z innych nieprawidłowości w PMR stwierdzono: obszar reiberogramu IgG – 2, IgA – 2, IgM – 2, ogniskowanie izoelektryczne IgG typ 1. Postawiono rozpoznanie SM i zastosowano kurację wlewami metyloprednizolonu. Po uzyskaniu niewielkiej poprawy pacjenta wypisano pod opiekę poradni neurologicznej i rehabilitacyjnej. Po ok. dwóch miesiącach nastąpiło kolejne pogorszenie – doszło do nasilenia niedowładu połowiczego prawostronnego, pojawiły się trudności w chodzeniu (chód za pomocą kuli łokciowej). Chory został ponownie przyjęty do szpitala. Na innym oddziale neurologii wstępnie podtrzymano rozpoznanie SM, ponownie wdrażając kurację kortykosteroidami, nie uzyskano natomiast zauważalnej poprawy. W badaniu MR mózgowia obraz był podobny jak poprzednio, bez ognisk wzmocnienia po kontraście. PMR nie badano.
Wykonano badania serologiczne i stwierdzono w surowicy obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w klasie IgM (4 BBU/ml) i IgG (>70 BBU/ml), a następnie skierowano chorego do kliniki neuroinfekcji w celu wykonania dalszych badań diagnostycznych w kierunku boreliozy. W badaniu przedmiotowym stwierdzono osłabienie siły mięśniowej kończyn prawych z wyraźnie upośledzonym chodem (za pomocą kuli). W surowicy stwierdzono duże miana przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi potwierdzone metodą immunoblot w klasie IgG (dodatnie z antygenami VlsE, p39, p83, BBA36, BBO323, Crasp3). W kontrolnym badaniu PMR nie stwierdzono cech zapalnych (cytoza 5 komórek/mm 3 , białko 32 mg/dl), natomiast obecne były przeciwciała przeciwko antygenom Borrelia burgdorferi (przeciwko VlsE p39, p83, BBA36, BBO323, Crasp3), bez syntezy wewnątrzoponowej. Zastosowano antybiotykoterapię (ceftriakson), uzyskując znaczną poprawę siły prawych kończyn i chodu.
Komentarz
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane zakażeniem Borrelia burgdorferi może przebiegać bardzo łagodnie, z nietypowymi objawami i do czasu pojawienia się innych objawów, najczęściej z nerwów czaszkowych, pozostawać nierozpoznane, jak w przypadku 4.
Opisano pojedyncze przypadki neuroboreliozy w postaci vasculitis. Przedstawiony przypadek 27-letniej kobiety z wywiadem pokąsania przez kleszcze dwa miesiące przed zachorowaniem, zmianami zapalnymi w PMR, z pleocytozą limfocytarną oraz wykazaną syntezą wewnątrzoponową przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi nie pozostawia wątpliwości co do etiologii zespołu neurologicznego. Początkowo nastręczał on wiele trudności diagnostycznych. Wykazane w badaniu MR pojedyncze ognisko było interpretowane jako zmiana demielinizacyjna, co mogło nasuwać podejrzenie kliniczne izolowanego zespołu (clinical isolated syndrome, CIS). Do udaru niedokrwiennego w przebiegu neuroboreliozy dochodzi rzadko, a przypadki niedokrwienia mózgu w boreliozie opisywano w badaniach europejskich (ale nie amerykańskich), co podkreśla różnice w występowaniu postaci klinicznych tej choroby. Pacjenci ci są z reguły młodsi niż osoby z udarem o innej etiologii. Do udaru może dojść kilka tygodni lub miesięcy po ukąszeniu przez kleszcza. Mogą też wystąpić nieswoiste objawy prodromalne, takie jak bóle i zawroty głowy lub nudności. U niektórych chorych wcześniej pojawiają się objawy zajęcia nerwów czaszkowych i (lub) poliradiculitis, co może nasuwać podejrzenie neuroboreliozy. Badanie angiograficznie i (lub) doplerowskie przezczaszkowe mogą uwidocznić zwężenie tętnic mózgowych, co sugeruje vasculitis i wskazuje dalsze kroki diagnostyczne i terapeutyczne. Rozpoznanie rzadkich przypadków boreliozy u chorych z zapaleniem mózgu lub udarem stanowi wyzwanie w diagnostyce różnicowej, zwłaszcza u osób starszych.
Jeszcze większe problemy stwarza różnicowanie neuroboreliozy z rozsianymi zmianami w obrazach rezonansu magnetycznego OUN ze stwardnieniem rozsianym, co ilustruje przypadek 6. Trudności potęguje fakt, że opisy zwykle sugerują podłoże „demielinizacyjne, naczyniopochodne lub zapalne” tych zmian, a ok. 85% takich przypadków stanowi SM.
Jednak w przedstawionym przypadku za neuroboreliozą OUN przemawiają następujące cechy:
- korzeniowy zespół bólowy bez ustalonej etiologii poprzedzający wystąpienie objawów ośrodkowych,
- brak odpowiedzi po dwóch kuracjach metyloprednizolonem,
- nietypowe dla SM zmiany w PMR,
- brak w badaniach MR świeżych ognisk (wzmacniających się po podaniu kontrastu) w okresach pogorszenia stanu neurologicznego,
- obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi w surowicy i PMR,
- bardzo dobra odpowiedź na antybiotykoterapię.
Rozpoznanie neuroboreliozy
Podstawą rozpoznania neuroboreliozy jest połączenie obrazu klinicznego wykazującego zajęcie układu nerwowego z immunoserologicznym potwierdzeniem zakażenia Borrelia burgdorferi. Istotna jest znajomość rodzaju i częstości występowania licznych objawów klinicznych w (neuro)boreliozie oraz danych epidemiologicznych, a w interpretacji wyników laboratoryjnych istotną rolę odgrywa znajomość parametrów diagnostycznych stosowanych testów.
Według aktualnych wytycznych Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (European Federation of Neurological Societes, EFNS) rozpoznanie neuroboreliozy OUN może być postawione w przypadku spełnienia trzech warunków:
- obecność objawów neurologicznych sugerujących neuroboreliozę (po wykluczeniu innych przyczyn),
- stwierdzenie pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym,
- potwierdzenie wewnątrzpłynowej syntezy przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi.
W przypadku spełnienia dwóch warunków można postawić rozpoznanie neuroboreliozy prawdopodobnej.
Podobne wymagania dotyczą neuroboreliozy obwodowego układu nerwowego, którą rozpoznaje się na podstawie:
- objawów neurologicznych pod postacią obwodowej neuropatii,
- późnych zmian skórnych w postaci acrodermatitis chronica atrophicans,
- swoistych przeciwciał w surowicy.
Spełnienie trzech kryteriów pozwala postawić rozpoznanie pewnej neuroboreliozy, a przy dwóch spełnionych kryteriach – rozpoznanie neuroboreliozy jest prawdopodobne.
Badanie immunoenzymatyczne metodą ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) IgM i IgG jest obecnie jednym z najpowszechniej stosowanych testów. Zalecanym standardem są jednak dwa etapy diagnostyczne. W pierwszym zalecane jest zastosowanie testu o mniejszej swoistości i dużej czułości (ELISA, duży panel antygenów), a następnie u chorych z dodatnimi wynikami wykonanie testu o większej swoistości (metodą western blot lub immunoblot).
Zmiany zapalne w płynie mózgowo-rdzeniowym występują pod postacią łagodnej pleocytozy (10-1000 limfocytów i [lub] monocytów na mm 3 , średnio ok. 160 komórek mm 3 ), stężenie białka jest nieznacznie zwiększone (do ok. 200-300 mg/dl), a stężenie glukozy pozostaje prawidłowe. Pleocytoza może utrzymywać się kilka miesięcy, nawet po zastosowaniu rekomendowanego leczenia. Prążki oligoklonalne wykazywane w neuroboreliozie należą głównie do klasy IgM, rzadziej IgG. Syntezę swoistych przeciwciał (tzw. indeks syntezy – AI) we wczesnym okresie neuroboreliozy stwierdza się w ok 40% przypadków. Odsetek ten wzrasta z czasem trwania choroby. Użyteczną metodą wskazującą na syntezę wewnątrzoponową jest metoda western blot lub immunoblot. Obecność prążków silniej widocznych w PMR niż surowicy lub nieobecnych w surowicy, a widocznych w PMR potwierdza syntezę wewnątrzoponową.
Badania neurobrazowe (TK, MR) mają znaczenie pomocnicze i chociaż w ok. 50% przypadków wykazują zmiany nieswoiste, takie jak zanik korowo-podkorowy lub ogniska w istocie białej podkorowej lub w pniu mózgu, to są w diagnostyce różnicowej niektórych postaci neuroboreliozy bardzo ważne. Mogą być użyteczne w podejrzeniu zapalenia naczyń i ich następstw (udarów niedokrwiennych mózgu) oraz w zapaleniach korzeni nerwowych (wzmocnienie korzeni w badaniu MR, w obrazach T1 zależnych). Jednak szczególnie ważne są one w różnicowaniu ze stwardnieniem rozsianym, w przypadkach nieswoistych dla neuroboreliozy obrazów MR ośrodkowego układu nerwowego, z ogniskami obrączkowato wzmacniającymi się po podaniu środka kontrastowego, podobnymi do spotykanych w SM. Główną rolę odgrywają w takich sytuacjach radiologiczne kryteria diagnostyczne McDonalda.
Choroba z Lyme powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej wielu zespołów neurologicznych, zwłaszcza u mieszkańców obszarów endemicznych. Przy rozpoznaniu neuroboreliozy ważna jest znajomość wszystkich objawów boreliozy, ponieważ objawy neurologiczne mogą występować samodzielnie lub towarzyszyć innym postaciom tej choroby. W zależności od prezentowanych objawów w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny, m.in. limfocytarne zapalenie opon (np. enterowirusowe), czaszkowe neuropatie, zwłaszcza nerwu twarzowego (porażenie samoistne/idiopatyczne, guzy kąta mostowo-móżdżkowego, cukrzyca, czynniki zapalne, np. gruźlica, itd.), bolesne zespoły korzeniowe (w tym często współistniejące zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych lub kręgów oraz procesy nowotworowe), a także polineuropatie o innych etiologiach lub stwardnienie rozsiane. W niektórych przypadkach z wieloogniskowym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu i [lub] rdzenia kręgowego, zapalenie naczyń mózgowych) i wieloletnim przebiegiem z okresami zaostrzeń, zwłaszcza na terenach endemicznych, różnicowanie z SM bywa szczególnie trudne. W takich niejednoznacznych sytuacjach, przy obecności dodatnich wyników badań serologicznych w kierunku zakażenia krętkiem Borrelia, można rozważyć leczenie antybiotykiem i poprawę po leczeniu traktować jako potwierdzenie neuroboreliozy.
Podsumowanie
W praktyce klinicznej należy zwracać szczególną uwagę na bolesne zespoły korzeniowe i tzw. idiopatyczne porażenia nerwu twarzowego. Około 86% przypadków neuroboreliozy w Europie przebiega z objawami bolesnego radiculitis, a bóle są często silne, narastają w nocy i trwają tygodnie lub miesiące od początkowego zakażenia. Porażenie nerwu VII (szczególnie na obszarach endemicznych) może być często jedynym objawem neuroboreliozy. Jeśli w surowicy są obecne przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi lub wystąpił wcześniej rumień wędrujący, jest potrzebne leczenie antybiotykiem. W przypadku braku przeciwciał badanie należy powtórzyć po 2-4 tygodniach, ponieważ porażenie nerwu VII może być wczesnym, poprzedzającym serokonwersję, objawem boreliozy. Bezgorączkowy przebieg choroby, zmiana skórna w miejscu niewidocznym dla chorego, do chwili pojawienia się porażenia nerwu twarzowego, utrudniają właściwą diagnozę. Przypadki, którym nie towarzyszy porażenie nerwu VII, mogą pozostawać nierozpoznane. Zmienność nasilenia i lokalizacji objawów korzeniowych może wskazywać na niedyskopatyczne pochodzenie dolegliwości. Jednak dopiero pojawienie się niedowładu nerwu VII (nie zawsze obecne) w większości przypadków pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania i zastosowanie leczenia przyczynowego. Wskazówką diagnostyczną może być czas zachorowania – w okresie żerowania kleszczy, zwykle ok. 1-2 miesiące od prawdopodobnej ekspozycji. W diagnostyce różnicowej należy rozważać boreliozę również, gdy dochodzi do zajęcia innych nerwów czaszkowych. Do udaru mózgu w przebiegu neuroboreliozy dochodzi rzadko. Jednak wystąpienie objawów udaru spowodowane wcześniejszym ukąszeniem przez kleszcza u osoby młodej bez wcześniejszych epizodów naczyniowych, zwłaszcza przy współistnieniu objawów uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, może sugerować boreliozę. Najtrudniejszą grupę chorych stanowią pacjenci z podejrzeniem stwardnienia rozsianego i z przeciwciałami przeciwko Borrelia burgdorferi. Wymagają oni nie tylko terapii antybiotykowej, ale i obserwacji w czasie z dokładnym uwzględnieniem kryteriów diagnostycznych McDonalda. Podstawę diagnostyki stanowią (zwłaszcza po pierwszych 6 tygodniach po ukąszeniu przez kleszcza) wyniki badań serologicznych, które przy zastosowaniu dwustopniowego podejścia są czułe i swoiste. Brak przeciwciał przemawia przeciwko rozpoznaniu boreliozy. W diagnostyce neuroboreliozy główną rolę odgrywa badanie PMR wykazujące zmiany zapalne oraz wewnątrzpłynową syntezę przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi. Jednak w postaciach przebiegających z zajęciem obwodowego układu nerwowego zmiany w PMR nie zawsze występują i wyniki tego badania mają ograniczoną wartość.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
