Przypadek 2 - Jak zmodyfikować leczenie, żeby zredukować objawy negatywne?

Pacjent 20-letni. Jako dziecko był wychowywany przez babcię (matka zamieszkała osobno razem z siostrą pacjenta, która również cierpi na zaburzenia psychiczne). Mężczyzna leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii, stwierdzono u niego nadwagę i dyskopatię.

Pacjent pracował fizycznie w zakładzie przetwórstwa mięsnego, był zadowolony z pracy i zaangażowany w obowiązki. Przez dłuższy czas chodził również na siłownię. W tym okresie zaczął stosować sterydy, m.in. testosteron w podwójnej dawce, 2 razy w tygodniu, by zbudować szybciej masę mięśniową. Zażywał ponadto witaminę B₁₂ i leki miorelaksacyjne (tolperyzon, tyzanidynę) w większych ilościach.

Mniej więcej po roku mężczyzna zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu nasilających się bólów głowy, okresów bezsenności i wzmożonego niepokoju. Był leczony hydroksyzyną (25 mg) i trazodonem (150 mg). Regularnie zgłaszał się na wizyty. Podczas konsultacji prosił m.in. o przepisanie większych ilości tolperyzonu i ketoprofenu. Zdarzało się, że do lekarza wysyłał również babcię. Podczas jednej z takich wizyt kobieta zasygnalizowała, że wnuk przestał chodzić do pracy. Stał się agresywny, nerwowy, cierpiał na bezsenność. Lekarz rodzinny zalecił odstawienie testosteronu. Mimo stosowanych przez pacjenta leków uspokajających i przeciwdepresyjnych objawy nie ustępowały. Lekarz rodzinny skierował pacjenta do poradni zdrowia psychicznego. Tam podczas wizyty badany sygnalizował utrzymujący się lęk i niepokój oraz wypowiadał liczne treści urojeniowe (oddziaływania, nasyłania myśli). Lekarz PZP skierował pacjenta do szpitala psychiatrycznego.

Podczas hospitalizacji postawiono rozpoznanie schizofrenii oraz zastosowano leczenie rysperydonem w dawce do 5 mg/24 h. Szybko uzyskano poprawę stanu psychicznego i ustąpienie objawów psychozy. Pacjent został wypisany z umiarkowanie nasilonymi objawami negatywnymi, blady afektywnie, wycofany z relacji międzyludzkich. Kontynuował leczenie w warunkach ambulatoryjnych, systematycznie stosował zalecone leki. Po 6 miesiącach leczenia z powodu nasilających się objawów negatywnych przestał wychodzić z domu, stał się apatyczny, wycofany z kontaktów społecznych, bierny, nie wykazywał inicjatywy.

Pytania kliniczne:

Czy testosteron mógł spowodować wystąpienie psychozy?

Czy rozpoznanie schizofrenii to prawidłowa diagnoza?

Jak zmodyfikować leczenie, żeby zredukować objawy negatywne?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Testosteron jest najważniejszym hormonem płciowym u mężczyzn, wytwarzanym w komórkach Leydiga w jądrach. Moduluje i pozytywnie wpływa na wszystkie fazy reakcji seksualnej oraz wykazuje działanie zmniejszające lęk i poprawiające nastrój. Korzystny wpływ testosteronu na skład i budowę ciała powoduje, że bywa stosowany jako środek dopingujący przez osoby uprawiające sport. Przyjmowanie testosteronu bez wskazań medycznych, w dawkach znacznie przekraczających zalecane dawki terapeutyczne sprzyja występowaniu wahań nastroju, dysforii oraz zachowań agresywnych. Z kolei nagłe zaprzestanie suplementacji może wiązać się z ujawnieniem objawów depresyjnych. Stosowanie testosteronu nie jest czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia objawów psychozy. Prezentowane przez pacjenta objawy są typowe dla przebiegu schizofrenii. Z opisu wynika, że utrzymują się od wielu miesięcy, zatem rozpoznanie schizofrenii jest zasadne. Mając na uwadze utrzymujące się długotrwale objawy negatywne, można rozważyć stopniową zmianę rysperydonu na kariprazynę. Lek należy włączyć „na zakładkę” w początkowej dawce 1,5 mg/24 h, stopniowo zwiększając dawkę do 3 mg/24 h po tygodniu od rozpoczęcia leczenia. Oceniając stan psychiczny i występowanie działań niepożądanych, dostosować dawkę do 4,5-6 mg/24 h (w jednej dawce dobowej).