Przypadek 48 - Jaka strategia terapeutyczna byłaby optymalna w przedstawionym przypadku?

Pacjent 65-letni, całkowicie ubezwłasnowolniony, został przyjęty na oddział psychiatryczny z powodu pogorszenia stanu psychicznego w przebiegu wieloletniej schizofrenii paranoidalnej. Chory doświadczał nasilenia objawów psychotycznych pod postacią urojeń wielkościowych przebiegających z zachowaniami agresywnymi wobec osób postronnych. Do placówki został przywieziony w asyście funkcjonariuszy policji.
Pacjent zachorował podczas studiów doktorskich w Stanach Zjednoczonych, przed kilkudziesięciu laty (zajmował się wówczas naukami ścisłymi, głównie matematycznymi). Po przerwaniu edukacji i powrocie do Polski nastąpiła powolna degradacja w zakresie funkcjonowania psychospołecznego. Mężczyzna stał się wrogi wobec otoczenia, alienował się w swoim mieszkaniu. Miejsce jego pobytu było skrajnie zaniedbane, brudne, zagrzybione. Pacjent dokarmiał szczury i myszy. Jego opiekun prawny dostarczał mu podstawowe artykuły spożywcze, jednak mieli ze sobą bardzo ograniczone relacje.
Ze względu na skargi sąsiadów opiekun prawny pacjenta zdecydował się na kontakt z psychiatryczną izbą przyjęć w celu uzyskania pomocy. Z uwagi na zdezorganizowane zachowanie, czyny agresywne, ogólną wrogość wobec personelu terapeutycznego, brak kumulatywnej zgody chorego i opiekuna prawnego na hospitalizację podjęto decyzję o przyjęciu do szpitala bez zgody, w trybie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, na podstawie art. 22. Pacjenta zapoznano z obowiązującym regulaminem i przysługującymi mu prawami. Podczas przyjęcia przeprowadzono badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz zaplanowano dalsze postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. W czasie badania pacjent był przytomny, w utrudnionym logicznym kontakcie werbalnym, w większości prawidłowo zorientowany auto- i allopsychicznie. Jego nastrój oceniono jako zobojętniały, napęd psychoruchowy wzmożony, afekt znacznie spiętrzony. Sprawiał wrażenie halucynującego słuchowo. Był wulgarny w wypowiedziach. Prezentował wątki o charakterze urojeniowym, głównie misyjnym i wielkościowym. Obserwowano liczne formalne zaburzenia myślenia w postaci przyspieszenia toku, a także rozkojarzenia funkcji, paralogii, dereizmu. Pacjent cechował się całkowitym brakiem wglądu chorobowego. Wyniki badań laboratoryjnych (m.in. morfologia krwi, ocena stężenia elektrolitów, kreatyniny, enzymów wątrobowych, tyreotropiny) nie wykazały żadnych nieprawidłowości.
Z uwagi na stan chorego i wywiad wskazujący na agresywne zachowania zdecydowano o wszczęciu procedury przymusu bezpośredniego w postaci izolacji i unieruchomienia, co odnotowano w historii choroby. Powiadomiono sąd rejonowy o przyjęciu pacjenta bez zgody. W czasie rozmowy z sędzią chory podtrzymał swoją odmowę.
W pierwszych dniach hospitalizacji pacjent nie nawiązywał kontaktu z personelem terapeutycznym. Ustawicznie chodził po oddziałowym korytarzu. Używał stoperów lub mocno zakrywał uszy w przypadku jakiegokolwiek hałasu. Leki zażywał z dużym oporem. Do lekarzy często odnosił się z pogardą, wyższościowo. Nakazywał zwracać się do siebie innym imieniem. Gdy odmawiał rozmów, zaczynał porozumiewać się tylko z wybranymi osobami w języku angielskim. Żądał zmiany farmakoterapii na wybraną przez siebie. Często domagał się sprawdzania wzorów chemicznych różnych substancji, takich jak imipramina czy sertralina. Okresowo był mutystyczny, przejawiał negatywizm czynny i bierny. Epizodycznie afekt ze sztywnego ulegał spiętrzeniom sytuacyjnym. W jednym przypadku konieczne było ponowienie przymusu bezpośredniego w asyście grupy interwencyjnej szpitala, ponieważ pacjent próbował kopać i bić przedstawicieli personelu medycznego. Ponadto chory podejmował próby manipulacji, aby osiągnąć zamierzone korzyści. Momentami był ambiwalentny i ambitendentny.
Z czasem stan psychiczny pacjenta uległ stopniowej poprawie, zachowania stały się bardziej adekwatne. Utrzymywały się jednak zaburzenia spostrzegania pod postacią iluzji słuchowych. Nadal występowały wyraźne rezydualne cechy zespołu rozszczepiennego w postaci wyobcowania, spłycenia afektu, awolicji, utraty zainteresowań. Pacjent nie uczestniczył w grupowych zajęciach terapeutycznych, nie wykazywał zainteresowania towarzystwem innych osób. Zapytany, dlaczego nie uczęszcza na zebrania społeczności, odpowiadał, że jest zajęty ważniejszymi, naukowymi kwestiami.
Z uwagi na dobrą tolerancję doustną rysperydonu wprowadzono lek w formie depot z umiarkowanym efektem klinicznym. Powzięto plan wdrożenia w przyszłości, w trybie ambulatoryjnym, paliperydonu. W toku leczenia nie uzyskano wystarczającego wglądu chorobowego i krytycyzmu, dlatego opiekunowi prawnemu wydano zaświadczenia do przedłożenia właściwym instytucjom, w celu umieszczenia chorego w jednej z form stacjonarnej opieki długoterminowej.
Pacjent został wypisany z oddziału z redukcją objawów psychotycznych, bez myśli i tendencji suicydalnych oraz zachowań stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla otoczenia. Odebrał go opiekun prawny, który zobowiązał się do opieki nad chorym. Jego także poinformowano o dalszych planach terapeutycznych.

Pytanie kliniczne:
Jaka strategia terapeutyczna byłaby optymalna w przedstawionym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek przedstawia pacjenta w podeszłym wieku z wieloletnim wywiadem schizofrenii. Opis jego funkcjonowania wskazuje, że nie jest to chory, który otrzymuje wystarczające wsparcie rodziny i stosuje się do zaleceń lekarskich. W obrazie klinicznym występują liczne objawy choroby podstawowej (zarówno pozytywne, jak i negatywne) oraz niepełny wgląd chorobowy. Optymalnym postępowaniem w tej sytuacji jest włączenie atypowego neuroleptyku w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu. W przedstawionym przypadku lekarz wybrał paliperydon, co wydaje się właściwym rozwiązaniem. Dodatkowo pacjent powinien zostać objęty aktywną opieką zespołu leczenia środowiskowego lub centrum zdrowia psychicznego w celu optymalnej kontroli stosowanej farmakoterapii.