Przypadek 50 - Czy diagnoza objawów negatywnych jest słuszna?

Pacjent, lat 48, z wieloletnim wywiadem schizofrenii, wielokrotnie hospitalizowany psychiatrycznie w różnych placówkach na terenie całego kraju, zgłosił się sam, bez skierowania, na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego. Leczony ambulatoryjnie – niesystematycznie, w różnych placówkach. Weryfikacja dotychczasowego leczenia okazała się trudna.
Przy przyjęciu pacjent zgłaszał przyjmowanie licznych neuroleptyków, w różnych dawkach. Za każdym razem samowolnie modyfikował dawkowanie leków, a następnie je odstawiał. Przedstawił historię choroby z ostatniego pobytu na oddziale całodobowym, z zaleceniem przyjmowania iniekcji długo działającego zuklopentyksolu co 14 dni, walproinianu sodu w dawce 600 mg/24 h, haloperydolu 5 mg wieczorem. Pacjent zgłosił, że tydzień po wypisie ze szpitala był konsultowany w poradni zdrowia psychicznego z powodu myśli rezygnacyjnych. Do leczenia została dołączona sertralina w dawce dobowej 50 mg. Od tego czasu zrezygnował z przyjmowania pozostałych leków, stosuje jedynie sertralinę.
Przy przyjęciu pacjent świadomy, orientacja wszechstronnie zachowana. Kontakt utrudniony, wypowiedzi zdawkowe, z cechami rozkojarzenia myślenia. Afekt sztywny, nastrój obniżony, chory w widocznym niepokoju psychoruchowym. Ujawniał obecność omamów słuchowych o charakterze głosów komentujących.
Do leczenia włączono zuklopentyksol oraz kwas walproinowy, uzyskując częściową poprawę w zakresie zgłaszanych przy przyjęciu omamów słuchowych. W trakcie pobytu mężczyzna skarżył się na występowanie nadmiernej senności, zaburzeń pamięci, osłabienia, braku motywacji. Pogłębiony wywiad ujawnił stały mechanizm postępowania pacjenta – po wstępnej poprawie i ustąpieniu objawów wytwórczych pojawiają się objawy negatywne, w związku z którymi chory rezygnuje z przyjmowania leków. Przeprowadzono psychoedukację dotyczącą choroby i jej objawów oraz poinformowano o konieczności stosowania farmakoterapii. Do leczenia dołączono arypiprazol w celu redukcji objawów negatywnych schizofrenii.

Pytania kliniczne:
Czy diagnoza objawów negatywnych jest słuszna? Czy istnieje możliwość takiej cykliczności w występowaniu po sobie objawów pozytywnych, a następnie negatywnych?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opis przypadku ukazuje pacjenta z wieloletnim wywiadem schizofrenii, który nie ma stałego lekarza prowadzącego i sam modyfikuje dawkowanie stosowanych leków. Przedstawione funkcjonowanie chorego jest negatywnym predyktorem rokowniczym, ponieważ uniemożliwia uzyskanie stałej remisji funkcjonalnej z uwagi na szybkie nawroty objawów psychotycznych. W takim przypadku najlepszym rozwiązaniem jest włączenie do leczenia atypowego leku długo działającego w formie iniekcji, np. arypiprazolu, olanzapiny czy paliperydonu. Wybór substancji będzie zależny od ewentualnej współchorobowości somatycznej pacjenta oraz ryzyka wywoływania niepożądanych działań metabolicznych. Dodatkowo w opisie przypadku zaznaczono, że u chorego występowały objawy negatywne po włączeniu leków przeciwpsychotycznych. Warto zaznaczyć, że wyróżniamy dwa rodzaje objawów negatywnych, które mogą być związane z chorobą podstawową albo wynikać ze stosowania klasycznych neuroleptyków. W drugim przypadku najlepszym rozwiązaniem jest unikanie podawania klasycznych leków przeciwpsychotycznych tej grupie pacjentów. Obserwowana u chorego „cykliczność” objawów negatywnych wydaje się obrazować ten drugi mechanizm. W sytuacji, gdy objawy negatywne wynikają wyłącznie z choroby podstawowej, postępowaniem z wyboru jest dołączenie do terapii kariprazyny. Optymalna farmakoterapia obejmowałaby długo działający arypiprazol w iniekcji oraz kariprazynę.