Przypadek 3 - Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

Pacjent 32-letni, leczony w poradni leczenia uzależnień z powodu nadużywania THC. Pogłębiony wywiad wskazuje na próby likwidacji lęku związanego z doznaniami psychotycznymi poprzez palenie marihuany. Stan psychiczny: myślenie symboliczne, urojenia religijne, halucynacje słuchowe komentujące, zaburzenia snu. Od 3 lat pacjent podejmuje różnego rodzaju prace zarobkowe, ale po kilku dniach z nich rezygnuje – ma wrażenie, że współpracownicy śmieją się z niego i komentują jego zachowanie. Z wywiadu od rodziny wynika, że mężczyzna zamyka się w pokoju, zasłania okna, nie wychodzi, kiedy w odwiedziny przychodzą bliscy. Pod poduszką trzyma Pismo Święte, jednak nie chodzi do kościoła. Diagnoza: schizofrenia paranoidalna. Leczenie: rysperydon do 2 mg/24 h i olanzapina do 10 mg/24 h. Ze względu na nasiloną sztywność polekową, drżenie rąk, spowolnienie po 4 tygodniach odstawienie rysperydonu i włączenie arypiprazolu 15 mg/24 h, olanzapina bez zmian. Po 6 tygodniach wyraźna poprawa. W zakresie objawów pozytywnych zmniejszenie nasilenia halucynacji, pseudohalucynacje obecne, bez nastawień urojeniowych. Afekt żywy, pacjent chętnie nawiązuje kontakty z innymi. Jest zadowolony z efektów leczenia.

Pytanie kliniczne:

Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

W opisanym przypadku u pacjenta dominują objawy pozytywne (wytwórcze) schizofrenii. Rysperydon jest lekiem przeciwpsychotycznym drugiej generacji silnie blokującym receptory dopaminowe nawet w małych dawkach (do 2 mg), co może wiązać się z ryzykiem występowania objawów pozapiramidowych. Arypiprazol jako częściowy agonista receptora dopaminowego rzadziej wywołuje takie objawy. Mając na uwadze niepełną poprawę objawową i utrzymywanie się pseudohalucynacji słuchowych, zasadne będzie dostosowanie dawki jednego z podawanych neuroleptyków. Zwiększenie dawki arypiprazolu do 30 mg/24 h pozwoli podnieść skuteczność stosowanego leczenia oraz nie będzie wiązało się z ryzykiem powstania zaburzeń metabolicznych. W przypadku zaostrzeń stanu psychicznego wynikających z nieregularnego stosowania leków przeciwpsychotycznych ważne będzie rozważenie podawania leków w formie iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (depot). Planując leczenie, należy zwrócić uwagę na współwystępujące nadużywanie kanabinoidów i wdrożyć odpowiednie oddziaływania terapeutyczne.