Przypadek 4 - Czy utrzymać zastosowane leczenie?

Pacjentka, lat 18. Pochodzi z pełnej rodziny, bez uzależnień, chorób psychicznych i neurologicznych. Od 3 lat u pacjentki występują objawy negatywne schizofrenii. Przez 2,5 roku przyjmowała arypiprazol w dawce 7,5 mg, zlecony przez innego psychiatrę. Przy próbie podniesienia dawki do 15 mg pojawiła się akatyzja.

Pacjentka wycofana, apatyczna, izolująca się od rodziny i rówieśników. Występowały u niej zachowania dziwaczne i agresywne (np. śmiech i taniec nieadekwatne do sytuacji, agresja przy próbie powstrzymania jej przed wyjściem z domu na mróz w nieodpowiednim ubraniu), a także pseudohalucynacje słuchowe pod postacią głosów komentujących „w głowie” oraz urojenia dotyczące istnienia kosmitów i ich wpływu na świat. Zaburzenia skupienia uwagi i pamięci operacyjnej. Brak energii i chęci do działania. Ambiwalencja i ambitendencja. Afekt blady.

U pacjentki zastosowano leczenie kariprazyną (najpierw 4,5 mg, następnie przez pewien czas 6 mg). Chora co tydzień zgłaszała się na wizyty, zwykle przebiegały one jednak w milczeniu, pacjentka nie odpowiadała na zadawane pytania. Po 3 miesiącach zaczęła utrzymywać kontakt wzrokowy i logiczny, nawiązywać relacje i opowiadać o swoich przeżyciach. Części zachowań psychotycznych, związanych głównie z pobudzeniem, nie pamiętała.

Obecnie pacjentka odbywa ze mną zajęcia uspołeczniające (wychodzenie na zakupy, działania pomocowe w związku z wojną na Ukrainie), razem z mamą uczestniczy w zajęciach sportowych, poprawiły się również jej wyniki w nauce.

U chorej rozpoznano schizofrenię z przewagą objawów negatywnych przetrwałych. Spośród chorób towarzyszących stwierdzono zaburzenia hormonalne objawiające się brakiem miesiączki.

Pytania kliniczne:

Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

Czy utrzymać zastosowane leczenie?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Kariprazyna jest lekiem szczególnie zalecanym do stosowania w leczeniu pacjentów ze schizofrenią z przewagą pierwotnych, przetrwałych objawów negatywnych. Opisany przypadek wskazuje na uzyskaną w efekcie zastosowanego leczenia istotną redukcję nasilenia objawów negatywnych. Mając na uwadze współistniejące zaburzenia miesiączkowania, konieczne jest wykluczenie występowania polekowej hiperprolaktynemii. Patomechanizm powstawania takich zaburzeń w przypadku stosowania leków przeciwpsychotycznych wynika z blokowania przekaźnictwa dopaminergicznego w szlaku guzkowo-lejkowym, co w efekcie znosi hamujący wpływ dopaminy na uwalnianie prolaktyny z przysadki. Kariprazyna jako częściowy agonista receptorów dopaminowych bardzo rzadko wywołuje takie działanie niepożądane. Jeśli zaburzenia miesiączkowania są niezależne od stosowanego leku, należy poszerzyć diagnostykę (wraz z konsultacją ginekologiczną). W takim przypadku nie ma przeciwwskazań do kontynuowania leczenia kariprazyną. Jeśli rozpoznamy hiperprolaktynemię polekową, w pierwszej kolejności zasadne będzie rozważenie redukcji dawki leku przeciwpsychotycznego. Należy jednak pamiętać, że może się to wiązać z osłabieniem jego działania i nawrotem objawów choroby. W przypadku gdy ryzyko zaostrzenia objawów jest wysokie, a remisja utrzymuje się na zadowalającym poziomie, wskazane będzie dołączenie leku korygującego (kabergoliny lub bromokryptyny).