Przypadek 5 - Jaka jest zalecana dalsza strategia postępowania?

Pacjent 40-letni, po raz pierwszy hospitalizowany psychiatrycznie w wieku 32 lat z powodu psychotycznej dezorganizacji zachowania. Przewieziony do szpitala przez zespół pogotowia ratunkowego z powodu ujawnianych zachowań dziwacznych, nieukierunkowanych zachowań agresywnych, halucynacji wzrokowych i słuchowych. W trakcie hospitalizacji zastosowano leczenie haloperydolem w dawce 4 mg/24 h, uzyskując szybką remisję objawów psychozy, postawiono rozpoznanie ostrych zaburzeń psychotycznych. Po 3 tygodniach pacjent został wypisany ze szpitala z zaleceniem stosowania haloperydolu w dawce 2-0-2 mg. W domu systematycznie przyjmował lek przez pierwsze 2-3 miesiące, a następnie go odstawił. W efekcie zaprzestania leczenia stopniowo dochodziło do ponownego pogorszenia stanu psychicznego. Pacjent zaczął się izolować, zasłaniał okna, obawiał się, że jego bliskim grozi niebezpieczeństwo, zabraniał dzieciom chodzić do szkoły. Ujawniał formalne zaburzenia myślenia oraz typowe objawy zespołu paranoidalnego. Wymagał kolejnej hospitalizacji psychiatrycznej, w trakcie której kilkukrotnie modyfikowano leczenie farmakologiczne. Początkowo stosowano rysperydon w dawce 6 mg/24 h, nie uzyskując zadowalającej remisji objawów. Pacjent przytył 5 kg, skarżył się na drżenie rąk, którego się wstydził. Po 1,5 miesiąca ponownie zmodyfikowano leczenie farmakologiczne, włączając arypiprazol i kwas walproinowy. Ze względu na utrzymujące się objawy psychozy, formalne zaburzenia myślenia, dezorganizację zachowania podjęto decyzję o włączeniu olanzapiny. Stopniowo w toku zastosowanego leczenia uzyskano remisję objawów psychotycznych. Pacjent został wypisany do domu. Początkowo funkcjonował dość dobrze, starał się pomagać żonie w obowiązkach domowych. Stopniowo, w ciągu kolejnych miesięcy doszło do pogorszenia jego funkcjonowania. Stał się wycofany, nie rozmawiał z żoną, nie interesował się dziećmi, przestał dbać o higienę osobistą, większość czasu spędzał, leżąc w łóżku. Nie ujawniał objawów psychotycznych. W warunkach ambulatoryjnych kilkukrotnie modyfikowano leczenie farmakologiczne, dołączając początkowo amisulpryd (do 400 mg/24 h), a następnie duloksetynę 30 mg/24 h. Leczenie nie przynosiło pożądanego efektu. Żona pacjenta wyprowadziła się z domu, zabierając ze sobą dzieci.

Pytanie kliniczne:

Jaka jest zalecana dalsza strategia postępowania?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Występujące w przebiegu schizofrenii objawy negatywne są czynnikiem silnie inwalidyzującym pacjentów. Wyróżniamy pierwotne i wtórne objawy negatywne. Pierwsze wynikają ze zmniejszonego w przebiegu choroby przekaźnictwa dopaminergicznego w szlaku mezokortykalnym. Drugie wiążą się z blokowaniem przewodnictwa dopaminergicznego w szlaku mezolimbicznym, wpływając przez to niekorzystnie na tzw. układ nagrody. To działanie częściej wywołują klasyczne leki przeciwpsychotyczne. Do objawów negatywnych zaliczamy m.in. objawy społecznego wycofania, braku motywacji, apatii i braku spontaniczności, zubożenia emocjonalnego czy awolicji, Wymienione objawy wpływają negatywnie na funkcjonowanie społeczne pacjentów. Ich leczenie jest trudne i nie zawsze przynosi oczekiwane rezultaty. Pacjenci wycofują się z relacji interpersonalnych, nie nawiązują kontaktów z otoczeniem, są bierni, wykazują deficyt aktywności złożonej. Nowoczesnym lekiem przeciwpsychotycznym, wpływającym korzystnie na utrzymujące się przewlekle pierwotne objawy negatywne jest kariprazyna. W omawianym przypadku wobec utrzymywania się nasilonych objawów negatywnych schizofrenii oraz nieskuteczności stosowanych dotychczas licznych preparatów będzie to zalecane postępowanie. W pierwszej kolejności należy rozważyć zamianę olanzapiny na kariprazynę, włączając lek w dawce początkowej 1,5 mg, a następnie zwiększając ją stopniowo do dawki maksymalnej 4,5-6 mg/24 h. Ze względu na silne blokowanie receptorów muskarynowych przez olanzapinę preparat należy odstawiać stopniowo, nawet w czasie 3-4 tygodni. W przypadku uzyskania korzystnego efektu leczenia, w drugim etapie można rozważyć odstawienie duloksetyny. Rekomenduje się przeprowadzanie stopniowej korekty leczenia, obejmującej zmiany kolejnych preparatów etapami. Takie działanie pozwala lepiej kontrolować proces modyfikacji leczenia oraz wskazać ewentualną przyczynę niepowodzenia w terapii.