Przypadek 6 - Czy w opisanym przypadku właściwie przeprowadzono proces diagnostyczny?

Pacjent, lat 36, został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego w asyście policji. Dotychczas nie był leczony psychiatrycznie.

W wywiadzie uzyskanym od rodziców: dezorganizacja zachowania od kilku lat. Pacjent izoluje się, zachowuje dziwacznie, zbiera różne przedmioty (papiery, włosy), od pół roku nie utrzymuje higieny osobistej. W dniu przyjęcia do szpitala był agresywny wobec rodziny, niszczył przedmioty.

Na izbie przyjęć: kontakt powierzchowny, wymijający. Orientacja pełna. Nastrój obojętny, afekt słabo modulowany. Zaprzeczał występowaniu omamów. Dereistyczny, głęboko autystyczny. Bezkrytyczny. Przyjęty na mocy artykułu 24 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. 

Dodatkowe informacje z wywiadu zebranego od pacjenta: mężczyzna mieszka z rodzicami, jest kawalerem, nie ma dzieci. Ukończył studia prawnicze. Przez miesiąc pracował jako teleankieter, ale zrezygnował, ponieważ nie odpowiadał mu charakter pracy. Twierdził, że przez kilka lat intensywnie poszukiwał zatrudnienia, jednak bez skutku. W ostatnim czasie porzucił poszukiwania. W wolnych chwilach zajmował się odzyskiwaniem utraconych/zagubionych kont na różnych stronach internetowych. Przyznał, że to zajęcie pochłaniało go od dłuższego czasu. Skrupulatnie, według wcześniej sporządzonego planu, wypełniał to zadanie, głównie w godzinach nocnych. Pytany o przyczynę zaniedbania higieny osobistej, nie potrafił udzielić konkretnej odpowiedzi. Jako powód konfliktu z rodzicami wskazywał, że w czasie, gdy nie było go w pokoju, wyrzucali należące do niego rzeczy.

Po 3 dniach od przyjęcia do szpitala, w trakcie rozmowy z sędzią pacjent wyraził zgodę na hospitalizację i leczenie. Na oddziale spełniał polecenia personelu. Był wycofany, izolował się od innych pacjentów. Samodzielnie nie inicjował kontaktu.

Ze względu na powyższe objawy postawiono wstępną diagnozę: schizofrenia paranoidalna. Początkowo pacjent otrzymał amisulpryd w dawce 200 mg rano i 200 mg wieczorem. Po 3 dniach, ze względu na pierwotne, przeważające i przetrwałe objawy negatywne, bez objawów depresyjnych, zadecydowano o włączeniu kariprazyny w dawce 1,5 mg rano oraz wycofaniu amisulprydu.

W trakcie hospitalizacji pacjent był badany przez psychologa. Według opisu: rezonerski, paralogiczny, używa sformalizowanego języka, unika mowy potocznej oraz kolokwializmów. Wypowiada urojenia natury prześladowczej. Podejrzliwy, autystyczny. Widoczne zaniedbania higieny osobistej. 

Z uwagi na dobrą tolerancję kariprazyny po 7 dniach podjęto decyzję o zwiększeniu dawkowania do 3 mg/24 h (w dawce porannej). Pacjent pozostawał w kontakcie logicznym, jego odpowiedzi były nadal zdawkowe, lakoniczne. Afekt nieco żywszy. Spontanicznie bez treści urojeniowych. Dopytywany o relacje z rodzicami, chory zgłosił ich poprawę. Polepszyła się także jakość snu. Na tym etapie pobytu w szpitalu nie stwierdzano zaniedbań higieny osobistej. Z uwagi na niezadowalającą poprawę w zakresie zachowań dziwacznych, niewielką aktywność chorego na oddziale oraz brak efektów ubocznych leczenia podjęto decyzję o zwiększeniu dawkowania kariprazyny do 4,5 mg dziennie (w pojedynczej dawce porannej), po 17 dniach od wdrożenia 3 mg.

Dalsza obserwacja pacjenta na oddziale wykazała redukcję objawów negatywnych. W rozmowie pojawiła się pewna spontaniczność wypowiedzi, czego dotychczas nie odnotowywano. Pacjent chętnie korzystał z możliwości udziału w zajęciach terapeutycznych, których wcześniej unikał. Nastąpiła redukcja zachowań dziwacznych. Afekt uległ niewielkiemu ożywieniu. Nastrój wyrównany. Bez omamów, pacjent nie wypowiadał urojeń. Sen i apetyt w normie. U pacjenta w toku leczenia nie dochodziło do objawów zespołu pozapiramidowego, akatyzji, dyskinez, dystonii. 

Na oddziale mężczyznę regularnie odwiedzała rodzina. Bliscy dostrzegli wyraźną poprawę w kontakcie z chorym i w jego funkcjonowaniu. Sam pacjent również zgłaszał polepszenie samopoczucia oraz korzystny efekt terapii. Potwierdził potrzebę dalszego leczenia i zadeklarował współpracę w tym zakresie. Po 3 tygodniach od ostatniej zmiany dawki kariprazyny został wypisany do domu z zadowalającą poprawą. Na oddziale przebywał w sumie 7 tygodni i 5 dni.

Ostateczne rozpoznanie: schizofrenia paranoidalna z pierwotnymi, przeważającymi i przetrwałymi objawami negatywnymi, bez objawów depresji.

Pacjent opuścił szpital z następującymi zaleceniami: monoterapia kariprazyną 4,5 mg/24 h w jednej dawce porannej oraz kontrola w poradni zdrowia psychicznego.

Pytania kliniczne:

Czy w opisanym przypadku właściwie przeprowadzono proces diagnostyczny?

Jakie powinno być dalsze postępowanie terapeutyczne?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

U opisanego pacjenta przeprowadzono prawidłowy proces diagnostyczny. Właściwie zidentyfikowano objawowe manifestacje pierwotnych zaburzeń psychotycznych, takie jak: depresyjne, maniakalne, pozytywne, negatywne, psychosomatyczne. Jedynym lekiem zarejestrowanym w Polsce do leczenia przetrwałych, przeważających, pierwotnych objawów negatywnych jest kariprazyna. Zalecany zakres dawek terapeutycznych wynosi 1,5-6 mg/24 h. Jest to lek nowej generacji zaliczany do atypowych leków przeciwpsychotycznych. Charakteryzuje się kompetycyjnym działaniem na receptory D2 i D3, co skutkuje redukcją objawów negatywnych. Warto zaznaczyć, że jest to lek o bezpiecznym profilu metabolicznych działań niepożądanych. W opisanym przypadku w razie braku zadowalającej skuteczności leczenia można zwiększyć dobową dawkę leku do 6 mg/24 h.