Przypadek 8 - Czy w opisanym przypadku prawidłowo ustalono rozpoznanie?

Pacjent 20-letni, dotychczas niehospitalizowany psychiatrycznie, został przywieziony na izbę przyjęć szpitala przez zespół ratownictwa medycznego. ZRM wezwała psychoterapeutka z powodu ugłaśnianych przez mężczyznę myśli samobójczych. Przy przyjęciu pacjent stwierdził, że do pogorszenia samopoczucia doszło po rozstaniu z partnerką (kilka miesięcy wcześniej). Od tego czasu bał się domu rodzinnego, miasta, w którym mieszkał, i ogólnie otaczających go ludzi. Miesiąc przed przyjęciem rozpoczął psychoterapię w nurcie psychodynamicznym, a od 2 tygodni pozostawał pod opieką psychiatryczną. Rozpoznano u niego zaburzenia depresyjno-lękowe i zalecono przyjmowanie sertraliny w dawce 50 mg/24 h. 

Na izbie przyjęć pacjent był opisywany jako płaczliwy, prezentował zachowania teatralne, przerysowane. Potwierdzał myśli samobójcze bez tendencji do realizacji. Został przyjęty do szpitala po wyrażeniu świadomej zgody, ze wstępnym rozpoznaniem zaburzeń adaptacyjnych.

Na oddziale psychiatrycznym pogłębiono wywiad. Pacjent zgłosił, że już podczas nauki w szkole podstawowej miał trudności w relacjach z rówieśnikami, był wyzywany, popychany. Po ukończeniu technikum razem z partnerką wyjechał z rodzinnej miejscowości do większego miasta i podjął pracę biurową. Relację z partnerką opisywał jako burzliwą. W trakcie kłótni podejmował zachowania autoagresywne – uderzał głową w ścianę, raz ciął się płytko w nadgarstek. Od czasu rozstania przez kilka tygodni czuł pogorszenie nastroju, stracił poczucie czasu, ponadto w miejscach, które kojarzyły mu się z partnerką, odczuwał silny lęk (oprócz mieszkania dotyczyło to również innych punktów w mieście, w których często bywali, zwłaszcza na otwartej przestrzeni).

W trakcie rozmowy pacjent miał trudności z precyzyjnym określeniem kolejności zdarzeń i wskazaniem dokładnego czasu. Z wywiadu uzyskanego od rodziny wynikało, że problemy w jego funkcjonowaniu rozpoczęły się około 2 miesięcy wcześniej. Rodzice byli nauczycielami. Ojciec cierpiał z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej, a kuzyn ze strony ojca chorował na schizofrenię.

Pacjent negował przyjmowanie substancji psychoaktywnych, nie palił papierosów, alkohol spożywał okazjonalnie. W okresie bezpośrednio po rozstaniu wypijał jednak około 100 ml wysokoprocentowego alkoholu dziennie. 

Na oddziale modyfikowano stosowaną psychofarmakoterapię, podnosząc dawkę sertraliny do 100 mg/24 h oraz włączając do leczenia 25 mg kwetiapiny w godzinach wieczornych. Po mniej więcej tygodniu pacjent zgłosił znaczne pogorszenie nastroju, był płaczliwy, odczuwał silny lęk, relacjonował omamy słuchowe rzekome (słyszał głos partnerki, która mu ubliżała). Odstawiono sertralinę, do leczenia włączono haloperydol w dawce 10 mg/24 h. Objawy wytwórcze oraz lęk uległy zmniejszeniu, a nastrój poprawie. W tym czasie stopniowo zwiększano dawkowanie kwetiapiny (dawka maks. 700 mg/24 h) oraz redukowano dawkowanie benzodiazepin. Próba redukcji haloperydolu do 6 mg/24 h zakończyła się niepowodzeniem – pojawił się nasilony niepokój z towarzyszącymi somatyzacjami w formie bólu w nadbrzuszu. Pacjent relacjonował także powrót omamów rzekomych pod postacią głosu partnerki. Przywrócono poprzednią dawkę haloperydolu, uzyskując poprawę w zakresie objawów wytwórczych. Z uwagi na występujące uspokojenie polekowe w ciągu dnia redukowano dawkowanie kwetiapiny do 600 mg/24 h. 

Początkowo podczas pobytu pacjent izolował się na sali, zalegał w łóżku, afekt pozostawał stępiały. Stosowane leczenie przyniosło poprawę w tym zakresie, w miarę hospitalizacji mężczyzna zaczął uczestniczyć w zajęciach terapeutycznych, wchodził w poprawne relacje z innymi pacjentami, afekt stał się żywy, prawidłowo modulowany. Pogłębiono diagnostykę: w tomografii komputerowej głowy ze środkiem cieniującym nie wykazano istotnych zmian tłumaczących obserwowane objawy. Przeprowadzono badania psychologiczne – wyniki wskazywały na psychotyczną organizację osobowości. Z uwagi na nie w pełni rozwinięty obraz choroby oraz początkową niepewność diagnostyczną postawiono rozpoznanie schizofrenii niezróżnicowanej. Pacjent opuścił oddział po uzyskaniu satysfakcjonującej poprawy stanu psychicznego, silnie zmotywowany do kontynuowania leczenia w poradni.

Pytanie kliniczne:

Czy w opisanym przypadku prawidłowo ustalono rozpoznanie?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Opisany przypadek pokazuje, że proces diagnostyczny i rozpoznanie schizofrenii nie zawsze są łatwe. Często w okresie prodromalnym, poprzedzającym wystąpienie psychozy, można zaobserwować liczne niecharakterystyczne objawy psychopatologiczne, które mogą przyjmować obraz zespołów objawowych (np. lękowych, depresyjno-lękowych, nerwicy natręctw, depersonalizacji–derealizacji). Pojedynczy objaw zwykle nie ma znaczenia diagnostycznego, a rozpoznawanie wspomnianych zespołów jako prodromu psychozy jest często procesem retrospektywnym. Zastosowane wówczas leczenie lekami przeciwlękowymi czy przeciwdepresyjnymi nie przynosi oczekiwanych rezultatów, niekiedy paradoksalnie powoduje pogorszenie stanu psychicznego. Ponadto u mężczyzn częściej niż u kobiet obserwuje się nadużywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, co dodatkowo utrudnia lub opóźnia postawienie prawidłowej diagnozy. Warto zaznaczyć, że klasyfikacje DSM-5 oraz ICD-11 odchodzą od wyróżniania podtypów schizofrenii (paranoidalna, hebefreniczna itd.), uznając, że schizofrenia to jednostka chorobowa, która może mieć szerokie spektrum objawów. U tego pacjenta zgodnie z klasyfikacją ICD-11 można rozpoznać schizofrenię.