Przypadek 50 - Czy diagnoza objawów negatywnych jest słuszna?
30.12.2022
Pacjentka, lat 19, nieleczona psychiatrycznie, psychologicznie ani odwykowo. Panna, bezdzietna, mieszka z rodzicami. Wykształcenie średnie ogólne, z maturą. Bez zawodu wyuczonego. Zatrudniona jako pomoc kuchenna, ale pracuje nieregularnie (kiedy jest wzywana).
W listopadzie 2021 r. pacjentka zgłosiła się po raz pierwszy do poradni zdrowia psychicznego. Powodem zgłoszenia była sugestia rodziców, którzy twierdzili, że córka ma problemy z odżywianiem.
W czasie pierwszej wizyty pacjentka nie nawiązywała spontanicznego kontaktu. Pozostawała w dość dobrym kontakcie werbalnym i logicznym, słabym emocjonalnym. Mimika zubożała. Nie nawiązywała kontaktu wzrokowego. Zorientowana auto- i allopsychicznie prawidłowo. Nastrój i napęd miernie obniżone. Bez myśli suicydalnych (w przeszłości występowały). Afekt słabo modulowany. Depersonalizacja. Derealizacja. Dziwaczna w kontakcie. W trakcie badania zaprzeczała występowaniu omamów, nie wypowiadała spontanicznie urojeń.
Z wywiadu uzyskanego od badanej wynikało, że od dzieciństwa zabawki były jej bliższe niż ludzie. Utrzymywała, że to przedmioty były dla niej żywe. Jednocześnie podkreślała, że żyje tylko wewnątrz swojej głowy, a ze światem zewnętrznym łączy ją jedynie „powłoka”. W ciągu półtora roku schudła 18 kg, ponieważ „zapomniała ją karmić”.
Pacjentka twierdziła, że w okresie dziecięcym i nastoletnim miewała „urojenia” (wydawało jej się, że widzi robaki, słyszała pukanie w meble, odczuwała czyjąś obecność, mimo że była sama). Od dziecka miała także wiele „rytuałów” (np. porządkowanie ubrań w szafie i niepozwalanie, by ktokolwiek ich dotknął; przestrzeganie ściśle przyjętych zasad dotyczących przygotowywania posiłków).
Pacjentka negowała występowanie chorób somatycznych, w tym schorzeń neurologicznych i urazów głowy. Nie używała alkoholu ani narkotyków. Zaprzeczyła również występowaniu chorób psychicznych w rodzinie. Neurologicznie: bez objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, objawy oponowe ujemne.
Przebieg leczenia: podczas pierwszej wizyty pacjentka zdecydowanie odmówiła skierowania na obserwację szpitalną oraz przyjmowania jakichkolwiek leków. Została skierowana do psychologa. W trakcie drugiej wizyty wyraziła zgodę na farmakoterapię. Włączono olanzapinę 2 × 5 mg, pregabalinę 2 × 75 mg, sertralinę 1 × 50 mg. Podczas trzeciej wizyty pacjentka stwierdziła, że zażywa leki regularnie, z dobrą tolerancją i częściową poprawą stanu psychicznego. Zmniejszył się poziom lęku, poprawiła aktywność złożona. Utrzymywały się jednak objawy psychotyczne w postaci treści urojeniowych. Pacjentce zalecono dalsze leczenie farmakologiczne. Wystawiono orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy ZUS ZLA.
Wyniki badań psychologicznych: w skali depresji Becka pacjentka uzyskała wynik 36 pkt. Badanie MMPI-2; profil ważny. Współczynnik Gougha – 6 Kod 7-8, 8-7. U osób z takim kodem rozpoznaje się schizofrenię, zaburzenia depresyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia osobowości, najczęściej schizoidalne. W zakresie wspomnianego badania osobowości stwierdzono typ obsesyjno-kompulsyjny oraz unikająco-schizotypowo-schizoidalny. W skali podstawowej – norma amerykańska: schizofrenia, psychastenia, paranoja, depresja; norma polska: psychastenia, schizofrenia. Przekonania urojeniowe oraz myśli i doświadczenia urojeniowe.
W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne z komponentą depresyjno-lękową, zaburzenia schizotypowe z zaburzeniami odżywiania oraz osobowość unikająco-schizoidalną. Aktualnie ustalono rozpoznanie schizofrenii niezróżnicowanej – do dalszej diagnostyki i obserwacji.
Pytanie kliniczne:
Jak właściwie ocenić i różnicować występujące u pacjentki objawy?