Przypadek 9 - Jak właściwie ocenić i różnicować występujące u pacjentki objawy?

Pacjentka, lat 19, nieleczona psychiatrycznie, psychologicznie ani odwykowo. Panna, bezdzietna, mieszka z rodzicami. Wykształcenie średnie ogólne, z maturą. Bez zawodu wyuczonego. Zatrudniona jako pomoc kuchenna, ale pracuje nieregularnie (kiedy jest wzywana).

W listopadzie 2021 r. pacjentka zgłosiła się po raz pierwszy do poradni zdrowia psychicznego. Powodem zgłoszenia była sugestia rodziców, którzy twierdzili, że córka ma problemy z odżywianiem.

W czasie pierwszej wizyty pacjentka nie nawiązywała spontanicznego kontaktu. Pozostawała w dość dobrym kontakcie werbalnym i logicznym, słabym emocjonalnym. Mimika zubożała. Nie nawiązywała kontaktu wzrokowego. Zorientowana auto- i allopsychicznie prawidłowo. Nastrój i napęd miernie obniżone. Bez myśli suicydalnych (w przeszłości występowały). Afekt słabo modulowany. Depersonalizacja. Derealizacja. Dziwaczna w kontakcie. W trakcie badania zaprzeczała występowaniu omamów, nie wypowiadała spontanicznie urojeń.

Z wywiadu uzyskanego od badanej wynikało, że od dzieciństwa zabawki były jej bliższe niż ludzie. Utrzymywała, że to przedmioty były dla niej żywe. Jednocześnie podkreślała, że żyje tylko wewnątrz swojej głowy, a ze światem zewnętrznym łączy ją jedynie „powłoka”. W ciągu półtora roku schudła 18 kg, ponieważ „zapomniała ją karmić”.

Pacjentka twierdziła, że w okresie dziecięcym i nastoletnim miewała „urojenia” (wydawało jej się, że widzi robaki, słyszała pukanie w meble, odczuwała czyjąś obecność, mimo że była sama). Od dziecka miała także wiele „rytuałów” (np. porządkowanie ubrań w szafie i niepozwalanie, by ktokolwiek ich dotknął; przestrzeganie ściśle przyjętych zasad dotyczących przygotowywania posiłków).

Pacjentka negowała występowanie chorób somatycznych, w tym schorzeń neurologicznych i urazów głowy. Nie używała alkoholu ani narkotyków. Zaprzeczyła również występowaniu chorób psychicznych w rodzinie. Neurologicznie: bez objawów ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, objawy oponowe ujemne.

Przebieg leczenia: podczas pierwszej wizyty pacjentka zdecydowanie odmówiła skierowania na obserwację szpitalną oraz przyjmowania jakichkolwiek leków. Została skierowana do psychologa. W trakcie drugiej wizyty wyraziła zgodę na farmakoterapię. Włączono olanzapinę 2 × 5 mg, pregabalinę 2 × 75 mg, sertralinę 1 × 50 mg. Podczas trzeciej wizyty pacjentka stwierdziła, że zażywa leki regularnie, z dobrą tolerancją i częściową poprawą stanu psychicznego. Zmniejszył się poziom lęku, poprawiła aktywność złożona. Utrzymywały się jednak objawy psychotyczne w postaci treści urojeniowych. Pacjentce zalecono dalsze leczenie farmakologiczne. Wystawiono orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy ZUS ZLA.

Wyniki badań psychologicznych: w skali depresji Becka pacjentka uzyskała wynik 36 pkt. Badanie MMPI-2; profil ważny. Współczynnik Gougha – 6 Kod 7-8, 8-7. U osób z takim kodem rozpoznaje się schizofrenię, zaburzenia depresyjne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i zaburzenia osobowości, najczęściej schizoidalne. W zakresie wspomnianego badania osobowości stwierdzono typ obsesyjno-kompulsyjny oraz unikająco-schizotypowo-schizoidalny. W skali podstawowej – norma amerykańska: schizofrenia, psychastenia, paranoja, depresja; norma polska: psychastenia, schizofrenia. Przekonania urojeniowe oraz myśli i doświadczenia urojeniowe.

W diagnostyce różnicowej brano pod uwagę zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne z komponentą depresyjno-lękową, zaburzenia schizotypowe z zaburzeniami odżywiania oraz osobowość unikająco-schizoidalną. Aktualnie ustalono rozpoznanie schizofrenii niezróżnicowanej – do dalszej diagnostyki i obserwacji.

Pytanie kliniczne:

Jak właściwie ocenić i różnicować występujące u pacjentki objawy?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Diagnostyka schizofrenii nie zawsze jest procesem łatwym, a objawy mogą być niejednoznaczne. Precyzyjne rozpoznawanie i nazywanie objawów psychopatologicznych jest istotną kwestią. Warto zaznaczyć, że urojenia to zaburzenia treści myślenia, fałszywe sądy pochodzenia chorobowego, niekorygowalne pomimo dostarczania dowodów ich fałszywości. Omamy z kolei to zaburzenia spostrzegania powstające bez adekwatnego bodźca (słuchowego, wzrokowego itd.). Częstym objawem występującym u pacjentów chorujących na schizofrenię jest brak wglądu chorobowego, który dotyczy nawet 70% chorych. Klinicznie przejawia się brakiem zdolności do krytycznej oceny występujących objawów jako chorobowych, brakiem poczucia choroby oraz brakiem współpracy w leczeniu, przerywaniem terapii. Bardzo istotne jest zakończenie procesu diagnostycznego przed wdrożeniem właściwej farmakoterapii. Rozpoczęcie leczenia kilkoma preparatami z różnych grup farmakologicznych w dawkach subterapeutycznych może okazać się nieskuteczne i spowodować zniekształcenie obrazu choroby. Ponadto leki mogą wchodzić w interakcje oraz wywoływać liczne działania niepożądane, które dodatkowo zniechęcą pacjenta do kontynuowania skutecznej terapii. Diagnostyka różnicowa schizofrenii według DSM-5 obejmuje: zaburzenia afektywne dwubiegunowe, zaburzenia depresyjne z objawami psychotycznymi, zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia schizotypowe, zaburzenia urojeniowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne oraz uzależnienie od środków psychoaktywnych. W diagnostyce niezbędne jest wykonanie badania psychologicznego, które powinno wskazać, czy prezentowany obraz kliniczny upoważnia do rozpoznania zaburzeń osobowości. Ponadto nie można wykluczyć rozwoju schizofrenii u osoby z uprzednio rozpoznanymi cechami nieprawidłowej osobowości o typie schizoidalnym czy schizotypowym. W opisanym przypadku pacjentce powinno się wykonać badanie obrazowe głowy, badanie EEG oraz rozważyć wykonanie innych badań laboratoryjnych w celu wykluczenia występowania schorzeń ogólnoustrojowych powodujących wspomniane objawy.