Przypadek 10 - Jakie powinno być optymalne postępowanie terapeutyczne w przedstawionym przypadku?

Mężczyzna 59-letni, mieszkaniec domu pomocy społecznej, rencista z całkowitą niezdolnością do pracy. Od ponad 30 lat choruje na schizofrenię paranoidalną. Dotychczas był 6-krotnie hospitalizowany psychiatrycznie, ostatni raz 2 lata temu z powodu zaostrzenia psychozy. Od tego czasu regularnie przyjmował zalecony lek – klozapinę w dawce 150 mg – 150 mg – 200 mg. W trakcie leczenia regularnie wykonywano badania krwi, które wskazywały na prawidłową liczbę leukocytów (≥3,5 × 109/l) i granulocytów obojętnochłonnych (≥2,0 × 109/l). Stan psychiczny chorego był dobry, pacjent nie ujawniał oznak psychozy, w obrazie chorobowym dominowały objawy negatywne. 

W czasie leczenia klozapiną mężczyzna nie miał objawów infekcji. Jednak po 2 latach, podczas kontrolnej konsultacji psychiatrycznej, pacjent był leżący, z temperaturą ciała 39°C, skarżył się na dreszcze, ból gardła, ogólne osłabienie i kaszel. Niezwłocznie zalecono odstawienie klozapiny oraz wykonanie morfologii krwi z rozmazem. Uzyskany wynik wskazywał na prawidłowe wartości zarówno leukocytów, jak i neutrofili. Pacjent został skonsultowany przez lekarza rodzinnego, który rozpoznał zapalenie gardła i zalecił odpowiednie leczenie. Podjęto również decyzję o powrocie do dotychczasowej farmakoterapii psychiatrycznej i stosowania klozapiny. 

Opisany przypadek przypomina o możliwości wystąpienia agranulocytozy w trakcie terapii lekami psychiatrycznymi, w szczególności klozapiną. 

Pytanie kliniczne:

Jakie powinno być optymalne postępowanie terapeutyczne w przedstawionym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

U opisanego pacjenta leczonego klozapiną, z wieloletnim wywiadem w kierunku schizofrenii paranoidalnej uzyskano optymalną remisję objawową w odniesieniu do objawów pozytywnych choroby. Aktualnie w obrazie psychopatologicznym dominują objawy negatywne, ponadto ze względu na współistniejące objawy infekcji wysunięto podejrzenie neutropenii. Zalecono niezwłoczne odstawienie leku i wykonanie kontrolnej morfologii krwi. Warto zaznaczyć, że nagłe odstawienie klozapiny wymaga ścisłego monitorowania stanu psychicznego pacjenta. Może wiązać się z nawrotem objawów psychotycznych oraz z pojawieniem się objawów cholinergicznych z odbicia, takich jak obfite pocenie się, bóle głowy, nudności, wymioty i biegunka. Planując dalszą strategię terapeutyczną, należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta oraz utrzymywanie się objawów negatywnych choroby. W opisanym przypadku niewskazane będą leki wykazujące silne powinowactwo do receptorów D2 oraz wpływające negatywnie na profil metaboliczny. Lekami, które należy wziąć pod uwagę, planując terapię skojarzoną, będą arypiprazol, lurazydon i kariprazyna. Z uwagi na silne blokowanie receptorów D2 w przypadku arypiprazolu i lurazydonu optymalnym postępowaniem terapeutycznym wydaje się dołączenie kariprazyny.