Przypadek 11 - Na co należy zwrócić szczególną uwagę w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym?

Pacjent 28-letni, mężczyzna ze średnim wykształceniem, dotychczas jednokrotnie hospitalizowany w szpitalu psychiatrycznym z rozpoznaniem F19.1 – Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem wielu narkotyków i innych substancji psychoaktywnych (następstwa szkodliwego używania substancji). Został przyjęty po miesiącu od poprzedniego pobytu, z powodu pogorszenia stanu psychicznego. Od wypisu utrzymywały się apatia i spłycenie afektu, w ostatnim tygodniu przed przyjęciem pacjent znacznie ograniczył spożywanie pokarmów, zrezygnował również z pracy.

Na oddziale mężczyzna przebywał głównie w łóżku, nie nawiązywał kontaktu z innymi, niechętnie wstawał na posiłki. Wypowiedzi ujawniały liczne urojenia: prześladowcze, religijne, winy i grzeszności. Pacjent mówił, że jest wszystkiemu winny, twierdził, że jest złym dzieckiem i złym pracownikiem, a przez narkotyki zniszczył życie sobie i innym. Ponadto podawał w wątpliwość, czy lekarz prowadzący rzeczywiście jest lekarzem, dopytywał, czy rozmowy są nagrywane i zamieszczane w internecie. W badaniach toksykologicznych, morfologicznych, biochemicznych i obrazowych – bez odchyleń.

Początkowo pacjent był leczony olanzapiną we wzrastającej dawce do 30 mg/24 h, następnie zredukowano dawkę olanzapiny, dołączono arypiprazol – również bez skutku. Odstawiono arypiprazol, włączono do leczenia amisulpryd w dawce 400 mg/24 h, z dobrym skutkiem. Poprawił się napęd, wycofały się objawy wytwórcze. Mężczyzna zaczął nawiązywać kontakty z rodziną i innymi pacjentami. 

W trakcie rozmowy z lekarzem pacjent podkreślił, że w przeszłości palił marihuanę tylko „kilka razy” (w ciągu miesiąca przed dwoma laty). Twierdził, że wcześniej wspominał o licznych narkotykach, ponieważ tak nakazywał mu wewnętrzny głos. Według niego powodem sięgnięcia po marihuanę były coraz gorsze kontakty z rówieśnikami – nie chciał się z nimi spotykać, wolał pozostawać sam w domu. Miał wrażenie, że wszyscy go obmawiają i dlatego wycofał się z życia towarzyskiego. Sądził, że dzięki marihuanie powróci do normalnego funkcjonowania.

Pacjenta wypisano z oddziału z rozpoznaniem schizofrenii, z zaleceniem przyjmowania amisulprydu 400 mg/24 h oraz olanzapiny 10 mg/24 h.

Pytanie kliniczne:

Na co należy zwrócić szczególną uwagę w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Pacjent to młody mężczyzna, który od 2 lat nadużywa substancji psychoaktywnych (SPA), głównie kanabinoidów. Jak podaje, podstawową motywacją do ich stosowania była chęć poprawy własnego funkcjonowania i redukcji niepokoju. Długie lub intensywne używanie SPA może mieć wieloraki wpływ na towarzyszące zaburzenia psychiczne, w tym przypadku schizofrenię. Po pierwsze, SPA są stosowane przez pacjentów w celu redukcji pierwszych objawów psychopatologicznych, takich jak lęk, niepokój, zaburzenia treści czy formy myślenia. Po drugie, u osób z predyspozycją osobowościową lub genetyczną do zachorowania na schizofrenię SPA mogą indukować pojawienie się lub przyspieszyć wystąpienie pierwszych objawów choroby. Ponadto stosowanie SPA wpływa na charakterystykę objawów psychopatologicznych, które często przy pierwszym epizodzie psychotycznym nie przyjmują obrazu pełnego, typowego zespołu paranoidalnego. Powoduje to duże trudności diagnostyczne i często opóźnia wdrożenie właściwego leczenia. Jeśli stosowanie kanabinoidów było na tyle długie, że spowodowało zespół uzależnienia, to taki stan jest zawsze negatywnym czynnikiem rokowniczym, zwłaszcza jeśli chodzi o współpracę pacjenta w leczeniu. Wówczas optymalnym postępowaniem będzie włączenie do zespołu terapeutycznego terapeuty uzależnień. W opisanym przypadku pacjent rozpoczął stosowanie SPA, aby złagodzić pierwsze objawy procesu chorobowego.