Przypadek 12 - Jak najlepiej zmodyfikować leczenie, aby uzyskać redukcję objawów negatywnych, jednocześnie nie zwiększając ryzyka metabolicznego?

Mężczyzna 55-letni, od 30 lat leczony z powodu schizofrenii. Wykształcenie zawodowe, kawaler, bezdzietny. Mieszka z matką. Od 20 lat nie pracuje, utrzymuje się z renty. Somatycznie obciążony nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią i łuszczycą, cierpi na otyłość, jest uzależniony od nikotyny. Wujek pacjenta (od strony ojca) również chorował na schizofrenię, zginął śmiercią samobójczą.

W początkowym okresie choroby pacjent prezentował bogatą psychopatologię, wypowiadał urojenia wielkościowe, religijne, neologizmy. Wielokrotnie był hospitalizowany psychiatrycznie po zachowaniach zagrażających otoczeniu, z pobudek psychotycznych (m.in. próba demontażu słupa wysokiego napięcia, agresja czynna wobec dziennikarza telewizyjnego w trakcie wejścia antenowego). Po kilku nieskutecznych próbach terapii neuroleptykami I i II generacji pacjent od ponad 10 lat był leczony klozapiną w dawce 600 mg/24 h. W tym okresie nie wymagał hospitalizacji. Kontynuuje leczenie w poradni zdrowia psychicznego i regularnie kontroluje morfologię krwi obwodowej. Z powodu przetrwałych zaburzeń treści myślenia w drodze do przychodni omija cmentarz i ogród katedralny.

W obrazie klinicznym pacjenta dominują objawy wycofania społecznego, deficytu aktywności celowej, deterioracji osobowości, unikania interakcji społecznych, zawężenia repertuaru zachowań, zaniedbanie higieniczne. Większość czasu spędza przed telewizorem, ale nie potrafi szerzej opisać, co oglądał.

W celu redukcji objawów negatywnych do klozapiny dołączano kolejno: amisulpryd do 200 mg, arypiprazol do 15 mg, sertralinę 50 mg. Nie doprowadziło to jednak do znaczącej redukcji nasilenia objawów negatywnych.

Pytanie kliniczne:

Jak najlepiej zmodyfikować leczenie, aby uzyskać redukcję objawów negatywnych, jednocześnie nie zwiększając ryzyka metabolicznego? 

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Wieloletni wywiad schizofrenii może wskazywać na dwa aspekty związane z obecnym stanem psychicznym pacjenta. Stosowanie klasycznych neuroleptyków powoduje redukcję objawów pozytywnych schizofrenii, nie wpływając jednocześnie na redukcję współistniejących objawów negatywnych choroby podstawowej lub nawet je pogłębiając. Włączenie klozapiny jako leku zarezerwowanego dla pacjentów z lekoopornym przebiegiem schizofrenii pozwoliło na zadowalającą kontrolę objawów psychotycznych. Z powodu stałej obecności objawów negatywnych w opisanym przypadku nie osiągnięto satysfakcjonującej remisji objawowej, co potęgowało wykluczenie społeczne pacjenta. Wobec wskazywanej nieskuteczności podejmowanych licznych prób leczenia skojarzonego optymalną strategią terapeutyczną będzie dołączenie kariprazyny. Ze względu na potencjalny niekorzystny wpływ terapii klozapiną, która może zwiększać ryzyko występowania chorób serca (zwłaszcza zapalenia mięśnia sercowego i kardiomiopatii), a także z uwagi na opisywane pojedyncze przypadki wydłużenia odstępu QTc podczas stosowania kariprazyny, włączając takie leczenie, w celu zachowania ostrożności należy kontrolować zapis EKG.