Przypadek 13 - Jaka strategia terapeutyczna jest optymalna w opisanym przypadku?

Pacjent 42-letni został przywieziony przez zespół ratownictwa medycznego z powodu agresywnego zachowania (groził ojcu, że go zabije). Z relacji ZRM wynikało, że od kilku tygodni był pobudzony, nie spał w nocy, wszczynał awantury. Twierdził, że ktoś włamuje się do jego gołębnika, przestawia rzeczy, otwiera okna, wypuszcza gołębie. Był przekonany, że ktoś go obserwuje, nagrywa. Z tego powodu niszczył sprzęty elektroniczne.

Pacjent mieszka z rodzicami. Ma wykształcenie średnie, od dłuższego czasu nie pracuje, pomaga rodzicom w gospodarstwie. Kilka lat temu za namową rodziny zgłosił się do psychiatry, ale leczył się krótko. Nie uważał się za chorego.

Przy przyjęciu: pacjent zaniedbany higienicznie. Nawiązywał powierzchowny kontakt słowny. Obecne były wyraźne formalne zaburzenia myślenia, paralogia, ześlizgi myślowe. Wypowiadał urojenia prześladowcze, ksobne. 

Na oddziale: pacjent izolujący się, autystyczny, małomówny, z ubogim kontaktem pozawerbalnym. W napędzie i nastroju obniżonym, afekt blady. W postawie jednostajny. Podczas rozmów odpowiadał po linii zadawanych pytań, jego wypowiedzi były mało spontaniczne.

W badaniu rezonansu magnetycznego głowy z podaniem środka cieniującego – bez odchyleń.

Pacjent był leczony zachowawczo. Początkowo zastosowano rysperydon (do 6 mg/24 h). W związku ze sztywnością tułowia i kończyn zalecono najpierw biperyden, następnie zmieniono leczenie na olanzapinę i stopniowo odstawiono rysperydon. Ze względu na dominujące objawy negatywne włączono kariprazynę (do 3 mg/24 h). U pacjenta ponownie wystąpiły objawy pozapiramidowe oraz nasilona akatyzja, w związku z czym odstawiono lek, kontynuując monoterapię olanzapiną.

W trakcie dalszej hospitalizacji chory był w nastroju obojętnym, napędzie wyrównanym. Afekt nieco żywszy. Pacjent autystyczny, izolujący się, negował występowanie myśli samobójczych. Rytmy dobowe wyrównane. Sen i łaknienie w normie.

Pod koniec hospitalizacji pacjent stał się częściowo krytyczny względem wcześniej wypowiadanych treści urojeniowych. Zmniejszyło się nasilenie objawów psychotycznych oraz formalnych zaburzeń myślenia. Został wypisany z oddziału do domu w stanie poprawy, z dalszymi zaleceniami.

Pytanie kliniczne:

Jaka strategia terapeutyczna jest optymalna w opisanym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Objawy pozapiramidowe należą do najczęstszych działań niepożądanych leczenia neuroleptykami. Występują powszechniej u młodych mężczyzn, zwłaszcza na początku leczenia, oraz u osób z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, bez względu na jego etiologię. Do leków, które najrzadziej wywołują objawy pozapiramidowe, należą m.in. olanzapina, kwetiapina i kariprazyna. Z kolei najczęściej objawy te są obserwowane w związku ze stosowaniem klasycznych leków przeciwpsychotycznych oraz rysperydonu i arypiprazolu. W analizowanym przypadku włączenie kariprazyny było właściwym postępowaniem terapeutycznym, ponieważ lek charakteryzuje się dobrym profilem działania w terapii objawów negatywnych schizofrenii. Ponadto kariprazyna jest lekiem bezpiecznym pod względem neurologicznym i metabolicznym. Reakcja na zastosowaną farmakoterapię w postaci pojawienia się objawów pozapiramidowych jest zawsze indywidualna. Jeżeli wystąpią one w trakcie stosowania kilku neuroleptyków, zwłaszcza takich, które cechują się niskim potencjałem wywoływania tego typu działań niepożądanych, należy wykonać dodatkową diagnostykę neurologiczną, obejmującą badanie obrazowe oraz czynnościowe ośrodkowego układu nerwowego (TK, MR, EEG). W opisanym przypadku stosowanie olanzapiny jest optymalną strategią terapeutyczną. Należy pamiętać o wysokim ryzyku metabolicznym w trakcie jej przyjmowania, które wiąże się z koniecznością okresowej kontroli glikemii oraz lipidogramu. Z uwagi na brak wglądu chorobowego i wcześniejsze niestosowanie się do zaleceń lekarskich pacjentowi można zaproponować lek w formie iniekcji domięśniowych o przedłużonym uwalnianiu (depot).