Przypadek 15 - Jak diagnozować pacjenta z odrębnego kręgu kulturowego, stosującego środki psychoaktywne?

Pacjent 22-letni, obywatel Etiopii, przyleciał do Polski w celu podjęcia studiów. Już w trakcie lotu miał przejawiać dziwaczne zachowania. Po przyjeździe do docelowego miasta był dwukrotnie konsultowany na szpitalnym oddziale ratunkowym, po dowiezieniu przez zespół ratownictwa medycznego. W wykonanej wówczas tomografii komputerowej głowy i w badaniach laboratoryjnych (w tym gazometrii) nie stwierdzono odchyleń. Panel na obecność konwencjonalnych substancji psychoaktywnych w moczu był ujemny. Koledzy, z którymi mężczyzna przyleciał do Polski, nie potrafili odpowiedzieć, czy leczył się psychiatrycznie. Stanowczo zaprzeczali zażywaniu przez niego substancji psychoaktywnych, zarówno w Etiopii, jak i w Polsce.

W trakcie pobytu na SOR-ze pacjent kilkukrotnie próbował uciekać, nie współpracował przy procedurach medycznych, rozmawiał sam ze sobą. W związku z wykluczeniem toksykologicznej i ogólnomedycznej przyczyny zmiany zachowania został skierowany na konsultację psychiatryczną. Początkowo nie wyraził zgody na hospitalizację psychiatryczną, nie zachodziły również ustawowe przesłanki do zatrzymania bez zgody. Podczas drugiej konsultacji na psychiatrycznej izbie przyjęć chory był negatywistyczny, mutystyczny, zastygał, odpowiadał z odroczeniem, prowadził dialog sam ze sobą w ojczystym języku. Próbował także uciekać i uderzył jednego z ratowników. Został przyjęty na oddział w trybie art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (u.o.z.p.).

Na oddziale włączono leczenie olanzapiną i lorazepamem, uzyskując tylko niewielką poprawę objawową. Zebranie wywiadu było niemożliwe – pacjent odpowiadał pojedynczymi słowami, ze znacznym odroczeniem, halucynował słuchowo. Zachowywał się dziwacznie, nie był akceptowany przez innych pacjentów, zabierał należące do nich rzeczy, co było powodem konfliktów.

W pierwszych dniach hospitalizacji nawiązano kontakt z ojcem chorego, który zgłosił, że w ciągu ostatnich 3 lat syn był dwukrotnie hospitalizowany psychiatrycznie w Etiopii z powodu podobnych objawów. Za każdym razem miało to związek z zażywaniem marihuany. Pacjent był wówczas leczony olanzapiną, haloperydolem, kwasem walproinowym i sertraliną. W trakcie leczenia jego stan psychiczny był stabilny. Ojciec twierdził, że u syna zdiagnozowano depresję i zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. W związku z uzyskanymi informacjami wrócono do hipotezy o psychozie wywołanej substancją psychoaktywną, mimo wykluczenia przyczyny toksykologicznej na wcześniejszym etapie diagnostyki. Dodatkową przesłanką był fakt, że pacjent dopytywany o używki ewidentnie zmieniał zachowanie i unikał poruszania tego tematu.

Wobec nieskuteczności zastosowanej olanzapiny dokonano zamiany leku na haloperydol, uzyskując istotną remisję objawów w ciągu jednego tygodnia – pacjent nie ujawniał halucynacji, nie wypowiadał urojeń, był spokojny, zaczął biegle porozumiewać się w języku angielskim. Został wypisany na żądanie wobec ustania ustawowych przesłanek do pobytu bez zgody.

Po 2 tygodniach chory został doprowadzony na psychiatryczną izbę przyjęć przez kolegów ze względu na nawrót dziwacznych zachowań. Ustalono, że samowolnie zredukował dawkę haloperydolu. Ponownie został przyjęty w trybie art. 23 ust. 1 u.o.z.p., w okolicznościach zbliżonych do wcześniejszych. Na oddziale szybko zwiększono dawkę haloperydolu, uzyskując sedację, ale też wycofanie negatywizmu i mutyzmu. Pacjent zaczął relacjonować swoje doznania, wśród których znajdowały się pseudohalucynacje słuchowe (słyszał głosy pochodzące z serca innych ludzi), urojenia zamiany osób (pod wpływem wypowiadania pewnych słów dostrzegał w rozmówcach swoje siostry lub ojca), urojenia religijne, ksobne (uważał, że jest synem boga, który ma klucz do rozwiązania problemów świata – nie wie wprawdzie, co to za klucz, ale inni ludzie to wiedzą, dlatego zwracają na niego baczną uwagę). Obserwowano także cechy myślenia dereistycznego, symbolicznego (intepretował mowę ciała innych ludzi w kategoriach wpływu na jego osobę) oraz przenikanie się pojęć (zwłaszcza między słowami, np. najpierw mówił, że jest synem boga [ang. son], później zaś, że jest słońcem boga [ang. sun]). 

Pacjent kategorycznie zaprzeczał zażywaniu substancji psychoaktywnych w ciągu ostatniego roku, co wydawało się wiarygodne, biorąc pod uwagę szczegółowość pozostałej części wywiadu. Zgłaszał także, że opisane objawy towarzyszyły mu z różnym nasileniem od 3 lat, a ich początek był związany z zażywaniem marihuany. Biorąc pod uwagę obraz kliniczny, dokonano rediagnozy, stawiając rozpoznanie schizofrenii paranoidalnej. Przy dawce haloperydolu 7,5 mg/24 h obserwowano nadmierną sedację oraz objawy pozapiramidowe pod postacią wzmożonej sztywności mięśni, hipomimii. Włączono biperyden, zredukowano dawkę haloperydolu do 5 mg/24 h, a ze względu na przejściowe pogorszenie stanu psychicznego włączono do leczenia kwetiapinę, stopniowo do dawki 300 mg/24 h. Po 4 tygodniach leczenia uzyskano istotną remisję objawów wytwórczych oraz zupełne wycofanie się objawów pozapiramidowych. Chory dobrze funkcjonował na oddziale, był lubiany przez pacjentów. Wydawało się, że uzyskał częściowy wgląd w doznania psychotyczne i zaakceptował wyjaśnienie, iż doświadczane przez niego głosy są jego myślami. Utrzymywały się jednak cechy myślenia symbolicznego i dereistycznego (w stopniu nieutrudniającym funkcjonowania w szpitalu).

Pacjent został wypisany po 8 tygodniach hospitalizacji, z zaleceniem kontynuowania stałej farmakoterapii. Kilka dni po wypisie wrócił do ojczyzny.

Pytanie kliniczne:

Jak diagnozować pacjenta z odrębnego kręgu kulturowego, stosującego środki psychoaktywne?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Analiza opisanego przypadku dowodzi, że istnieje konieczność wnikliwej diagnostyki różnicowej u pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi, którzy jednocześnie stosują substancje psychoaktywne (SPA). Występowanie takich objawów może wskazywać na ostre przemijające objawy psychotyczne związane z intoksykacją lub zespół odstawienny. Nadużywanie SPA może również imitować pierwsze objawy psychoz z kręgu schizofrenii. W omawianym przypadku mamy do czynienia z osobą z odrębnego kręgu kulturowego, co dodatkowo utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy ze względu na odmienne uwarunkowania kulturowe i językowe. Zaleca się zatem, aby w takiej sytuacji, o ile to możliwe, obserwacja na oddziale psychiatrycznym była dłuższa niż w przypadku pacjentów z rodzimego kręgu kulturowego, co pozwoli zminimalizować ryzyko błędów diagnostycznych. Opisane objawy choroby spełniają kryteria diagnostyczne schizofrenii i wydaje się, że proces diagnostyczny został przeprowadzony w sposób prawidłowy. Wywiad chorobowy u opisanego pacjenta jest relatywnie krótki, jednak utrzymujące się cechy myślenia symbolicznego i dereistycznego mogą być elementem choroby motywującym do zaprzestania systematycznego przyjmowania leków lub samowolnej modyfikacji dawkowania. Należy zatem rozważyć podawanie leków w formie długo działających iniekcji.