Przypadek 17 - Jakie powinno być postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w opisanym przypadku?

Pacjentka 41-letnia, od ponad roku leczona psychiatrycznie ambulatoryjnie w związku z rozpoznaniem ciężkiego epizodu depresji z objawami psychotycznymi. Zamężna, matka trojga dzieci, mieszka z rodziną. Ma wykształcenie średnie techniczne, od roku jest na rencie z tytułu niezdolności do pracy. Wywiad rodzinny nieobciążony.

Z relacji rodziny wynika, że u pacjentki od półtora roku występują: nasilające się wycofanie społeczne, utrata zainteresowania życiem rodzinnym, zniechęcenie, bezczynność, całodniowe zaleganie w łóżku. Przed rokiem odnotowano pierwszy epizod psychozy (omamy słuchowe i wzrokowe o treści religijnej, poczucie owładnięcia przez złego ducha, co spowodowało wizytę u egzorcysty). 

Pacjentka została skierowana do szpitala psychiatrycznego z powodu braku remisji objawowej i funkcjonalnej mimo regularnego leczenia w poradni zdrowia psychicznego (wenlafaksyna 300 mg/24 h + olanzapina 10 mg/24 h; przyrost masy ciała >20 kg i zespół metaboliczny). Przy przyjęciu świadomość jasna, orientacja pełna, kontakt formalny, nastrój obojętny, afekt blady, atymia, zahamowanie psychomotoryczne, myślenie paralogiczne, urojenia oddziaływania. Pacjentka negowała zaburzenia spostrzegania i myśli suicydalne. Podczas pobytu na oddziale psychiatrycznym obserwowano awolicję, apatię, wycofanie emocjonalne, stępienie afektywne, zubożenie kontaktu, otamowanie, aspontaniczność, aspołeczność, urojenia winy, wpływu i owładnięcia, okresowo stany lękowe indukowane urojeniami. Pacjentka przebywała głównie w łóżku, jej aktywność była ukierunkowana na zaspokajanie podstawowych potrzeb życiowych. Z uwagi na przeważające i przetrwałe objawy negatywne zastosowano kariprazynę (do 4,5 mg/24 h). Stopniowo zamieniono olanzapinę na rysperydon (do 6 mg/24 h) i odstawiono wenlafaksynę. W trakcie dalszej hospitalizacji stwierdzono sukcesywną poprawę stanu psychicznego. Psychotyczne objawy wytwórcze miały znacznie mniejsze nasilenie i nie wpływały istotnie na zachowanie pacjentki. Osiągnięto także częściową redukcję masy ciała i obwodu talii oraz ograniczenie nieprawidłowych nawyków żywieniowych. Po 8 tygodniach leczenia nastąpiła znacząca redukcja objawów negatywnych, poprawa w zakresie krytycyzmu, kontaktu, formy myślenia, napędu, odpowiedzi emocjonalnych, modulacji afektu i funkcjonowania społecznego. Pacjentka regularnie uczestniczyła w warsztatach terapii zajęciowej i muzykoterapii, nawiązała czynny kontakt z rodziną, w tym z dziećmi, planowała powrót do pracy. W stanie remisji objawowej została wypisana ze szpitala z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej i zaleceniem kontynuacji terapii w warunkach ambulatoryjnych.

Pytanie kliniczne:

Jakie powinno być postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w opisanym przypadku?

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

W omawianym przypadku mamy do czynienia z pacjentką, u której w wywiadzie na początku terapii rozpoznano epizod depresyjny. Charakterystyczne w obrazie klinicznym były omamy słuchowe i wzrokowe o treści religijnej oraz poczucie owładnięcia, co wskazuje na wyjątkowo nietypowy przebieg epizodu depresyjnego. Taki obraz kliniczny depresji, szczególnie u kobiety w 4. dekadzie życia, powinien skutkować pogłębieniem diagnostyki różnicowej. Występujące omamy, bez względu na ich modalność, powinny być zawsze wskazaniem do przeprowadzenia diagnostyki obrazowej ośrodkowego układu nerwowego oraz wykluczenia objawów wtórnych do nadużywania substancji psychoaktywnych. W toku leczenia obserwowano brak skuteczności wenlafaksyny w maksymalnych dawkach, z jednoczesną obecnością takich objawów, jak atymia, blady afekt, zahamowanie psychoruchowe czy obniżenie nastroju, co sugeruje występowanie objawów negatywnych z kręgu zaburzeń psychotycznych. Zastosowanie u pacjentki kariprazyny i rysperydonu było dobrą strategią terapeutyczną, zwłaszcza z uwagi na to, że po wcześniejszym podawaniu olanzapiny nastąpił duży przyrost masy ciała. Optymalnym postępowaniem u pacjentów z takim przebiegiem schizofrenii wydaje się zastosowanie długo działającego preparatu paliperydonu i doustnej kariprazyny.